CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO

El/la paciente y/o sus representantes legales ……………………………………. DNI/CI/LC

Nro………………………,
manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia
clínica, y que ha recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará en la
institución, al que PRESTA VOLUNTARIAMENTE SU CONSENTIMIENTO, de acuerdo a las
condiciones que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DE DURACION Y MODALIDAD

DEL TRATAMIENTO
1.- Se aplicará el método terapéutico psicoanalítico, cuyo desarrollo se basa en el tratamiento
del malestar por la palabra eligiendo esta orientación para trabajar entre otras alternativas
posibles.
2.-Por tratarse de un tratamiento Institucional se llevará a cabo con un ritmo semanal de
entrevistas, salvo que por algún motivo se torne necesaria otra periodicidad. Dichas entrevistas
tienen una duración promedio de 30 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que
acontezca en su transcurso.
3.-El plazo del tratamiento se estima en un tiempo promedio de seis meses, teniendo en cuenta
para su finalización las particularidades de la evolución de cada caso, con respecto a lo que en
el comienzo del mismo fue considerado como el motivo de consulta.
4.- La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso por parte del paciente y/o sus
representantes legales, podrá ser interpretada como un abandono del tratamiento y podría
disponerse de ese horario, dándolo por finalizado. En caso de querer comenzar otro tratamiento
en la Institución, sólo lo podrá hacer solicitando una entrevista cuando hayan transcurrido 18
(dieciocho) meses de la finalización o interrupción del tratamiento anterior. En la entrevista el
analista admisor evaluará si es pertinente o no reiniciar un tratamiento en Causa Clínica.

CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS

1.-La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario institucional de $ 35.- por
entrevista. Si por alguna razón hubieran dificultades para realizar el pago del honorario, se
deberán informar al profesional para que puedan ser puestas a consideración.
2.- El paciente y/o su representantes legales responde económicamente por el horario pautado
aunque no concurra, salvo que haya una comunicación con el profesional y éste encuentre
pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista.
CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCION DEL TRATAMIENTO:
1.- El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente y/o sus
representantes legales, en el momento en que lo considere oportuno, informándole de esta
situación al profesional que lo conduce.
2.- Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto con respecto a la información recibida en
el ejercicio profesional; su límite sólo puede justificarse en una justa causa, de acuerdo a lo
establecido en los códigos de ética y leyes vigentes.
3.- El paciente y/o sus representantes legales se responsabiliza a seguir las indicaciones que el
profesional actuante le imparta, si considera necesario realizar una inter-consulta psiquiátrica
y/o médica, o bien una derivación a otra Institución cuando la complejidad de la problemática
no pueda ser abordada por el dispositivo asistencial que Causa Clínica puede ofrecerle.

Buenos Aires………………………………………….

Firma del padre: Firma de la madre:

Aclaración: Aclaración:
DNI: DNI:

Firma del paciente: Firma del representante legal:

Aclaración: Aclaración:
DNI: DNI:

Firma del profesional actuante:

Aclaración:
Matrícula:

Ante la ausencia de………………………………………………por circunstancias………….

…………………………………dejo constancia de la imposibilidad de firmar el consentimiento

por su parte.

Firma responsable presente:

Aclaración:

DNI: