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b) Instrumentos Prospectivos:
La entidad aseguradora o financiadora preestablece los
volúmenes a ser pagados con diferentes grados de rigidez.
Ej: el pago capitado.
Ventajas: Desventajas:
•Previsibilidad del gasto, mayor que en el •Incorpora nuevas exigencias en
pago por acto y menor que en el pago por el control de gestión
salario. •Puede estimular fraudes
•Productividad y motivación de los
recursos humanos en un marco laboral
más estable y cooperativo
•Alta capacidad de focalizar el gasto en
acciones efectivas.
Ventajas: Desventajas:
•Útil para corregir conductas inadecuadas de •Requiere de un buen sistema de
los médicos sin perder el estímulo a la auditoría.
productividad.
Ventajas: Desventajas:
•Aumenta el control sobre los costos y •Podría penalizar a los médicos cuidadosos
sobre la sobrefacturación y sobre- más que a los que aumentan las prestaciones
prestación. para incrementar sus ingresos personales.
•Incorpora un incentivo grupal para que •Al fijar límites a los ingresos, pueden
los médicos que facturan de manera alterarse los patrones de atención de los
conservadora se esfuercen por hacer médicos : los servicios y la clientela poco
que los demás reduzcan su sobre atractivos pueden abandonarse.
prestación y sobrefacturación. •La imposición de un techo requiere un
•Aumenta la previsibilidad de los gastos creciente monitoreo de los patrones de
(comparado con el pago por acto). dispensación de atención médica.
GDR - Desventajas:
Permiten aumentar la visión del médico sobre los problemas de salud, escogiendo la terapia
menos costosa, pues su remuneración no depende del tto brindado, sino del diagnóstico,
pero la preocupación del médico con la prevención no tiende a aumentar.
Si se busca reducir la utilización innecesaria, no necesariamente será concomitante con el
aumento de los ahorros si se usan GRD directos.
Si el pago es fijo basado en el diagnostico, cualquier reducción en los días usados irán al
hospital y no serán obtenidos por el contratante.
A menos que el contratante esté preparado a realizar cuidadosas auditorias de la
codificación de los DRG del hospital, se experimentará “code creep”.
Los DRG servirán para compartir el riesgo con el hospital, y así, convirtiendo al hospital en
un socio activo en el control de la utilización, y haciendo los gastos más manejables. Los
DRG están mejor diseñados para planes con control de pérdidas más que para planes que
administran estrictamente la utilización.
Subcontratistas, con
autonomía variable. En la red
capitada todos pasan a
depender del
comportamiento y los
resultados clínicos y
financieros de c/u de ellos.
Deben coordinar estrategias
entre niveles, planear la
utilización de servicios y las
tasas de referencia para
asistencias de alto volumen y
costo, y controlar la calidad
de los servicios EN TODO EL
SISTEMA.
Todos podrían verse
financieramente afectados
como resultado de una mala
gestión o ineficiencia por
parte de alguno de ellos
Gerencia de Negocios y Financiamiento – Julio Acosta Polo
¿CÓMO SE CALCULA?
Determinación del pago capitado
El pago capitado se puede determinar
usando un método ascendente o uno
descendente.
PC = Población x PMPMt
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