CASO DE ESTUDIO

Una niña hispana previamente sana de 3 años es llevada al pediatra por su madre
con antecedentes de 6 días de fiebre. La fiebre ha estado presente diariamente e
incesante a pesar de la administración de medicamentos antipiréticos. Ella ha
estado irritable, con disminución del apetito. Su madre notó una erupción cutánea
eritematosa no pruriginosa que cubre su torso 1 día después del inicio de la
fiebre. Ella ha desarrollado ojos rojos en los pasados 2 días. Ella no tiene
hermanos y asiste a cuidado de niños.
En el examen ella esta febril a 102 ° F (38.9 ° C) y taquicárdica a 140 latidos / min.
Su presión arterial mientras llora es de 110/60 mm Hg. Su peso es de 32 lb (14.5
kg). Ella tiene inyección conjuntival con preservación limbal y sin exudado. Sus
labios se ven eritematosos y agrietados, y su orofaringe es difusamente
eritematosa sin exudados Ella no tiene linfadenopatía de cadena cervical
sustancial. Una erupción polimorfomaculopapular cubre su dorso y extremidades.
El dorso de sus manos y pies parecen hinchados.
En el examen de laboratorio, tiene un recuento total de glóbulos blancos de 15,6 /
ml. (109 / L), su nivel de hemoglobina es 9.8 g / dL (98 g / L), y su recuento de
plaquetas es 669,000 103 / mL (109 / L). El recuento diferencial de los glóbulos
blancos es del 81%. neutrófilos y 14% de linfocitos. Tiene una elevación leve de
sus valores de transaminasas, con un nivel de alanina aminotransferasa de 68 U /
L (1.14 mkat / L) y un nivel normal nivel de aspartato aminotransferasa. Su nivel de
proteína C reactiva (PCR) es de 98 mg / L(33 nmol/L) y el rango de sedimentación
eritrocitaria es de 65mm/ hr. Hay 25 leucocitos por campo en el análisis de orina.

Introducción
La enfermedad de Kawasaki (KD) es una enfermedad febril aguda de la infancia,
que se caracteriza patológicamente por vasculitis de arterias
extraparenquimatosas de tamaño mediano, con predilección para las arterias
coronarias. Es la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en países
desarrollados, mientras que la cardiopatía reumática continúa dominando el
desarrollo mundo. La historia natural, el tratamiento y las secuelas de KD sin tratar
ahora están bien descritos, sin embargo, la etiología sigue sin ser clara, lo que
dificulta los esfuerzos para desarrollar una prueba de diagnóstico y tratamientos
dirigidos. En ausencia de una prueba de diagnóstico, KD sigue siendo un
diagnóstico basado en criterios clínicos. Todos los signos y síntomas de KD se
resuelven después de la enfermedad aguda (incluso en el ausencia de
tratamiento), pero las lesiones de la arteria coronaria (CAL) se desarrollan en 3% a
5% de niños tratados con vía intravenosa inmunoglobulina (IGIV) y hasta en un
25% de los no tratados niños. El pronóstico de la enfermedad depende
completamente de la presencia y gravedad de las CAL, que pueden variar desde
dilatación leve a aneurismas gigantes. No está claro en esta vez si los niños que
tienen apariencia normal arterias coronarias durante la fase aguda de la
enfermedad estan en riesgo de disfunción endotelial y acelerado aterosclerosis
más tarde en la vida.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Kawasaki fue descrita por primera vez en 1967 por el pediatra
japonés, Dr. Tomisaku Kawasaki, como síndrome mucocutáneo de ganglios
linfáticos. En ese momento, el compromiso cardíaco de KD no fue aparente, y
tampoco se describió el tratamiento efectivo. No fue hasta después de unos años,
que los casos de autopsia de pacientes con KD demostraron aneurismas y
trombosis de las arterias coronarias, y fue cuando las complicaciones cardíacas de
KD se hicieron evidentes. Desde el informe inicial del Dr. Kawasaki, KD se ha
descrito en niños de todo el mundo y en prácticamente todas las razas. Sin
embargo, los niños de ascendencia japonesa corren el mayor riesgo de KD. Desde
1970, Japón ha recopilado datos epidemiológicos sobre KD casi cada 2 años a
través de encuestas a nivel nacional. Curiosamente, aunque la tasa de natalidad
ha disminuido, el número de pacientes diagnosticados con KD y la tasa de
incidencia en Japón ha aumentado rápidamente desde la década de 1990.Se han
documentado 3 epidemias de KD en Japón, en 1979, 1982 y 1986. En 2012, la
tasa de incidencia de EK en Japón fue de 264.8 por 100,000 niños de 0 a 4 años,
que excede la tasa más alta durante cualquiera de las epidemias y es la tasa más
alta registrada. El motivo del incremento lineal en la tasa de incidencia de KD en
Japón no está claro. Afortunadamente, la proporción de pacientes con aneurismas
de la arteria coronaria y el infarto de miocardio han disminuido de 6% en 1999-
2000 a 2.8% en una encuesta reciente. (1) En contraste a Japón, tasas de
hospitalización asociadas con KD en el Estados Unidos ha sido relativamente
estable en el pasado década. La tasa de hospitalización en 2006 fue de 20.8 por
100,000 niños menores de 5 años, y fue 19 por 100.000 niños menores de 5 años
en 2009. (2) La mayoría de las hospitalizaciones ocurrieron en niños menores de 3
años. Los niños de ascendencia asiática / isleña del Pacífico tuvieron la mayor
tasa de hospitalización, lo que demuestra el probable papel de la genética en la
patogénesis de la enfermedad de KD. La genética subyacente es respaldada por
los hallazgos que hermanos de niños con KD en Japón tienen 10 veces mayor
riesgo de la enfermedad y los padres de los niños con KD en Japón hoy son dos
veces más probables, en comparación con otros adultos, haber tenido KD cuando
eran niños. Los factores de riesgo para los malos resultados de la arteria coronaria
han sido estudiados en varias poblaciones.
Factores demográficos como edad temprana (particularmente <6 meses y> 9
años), sexo masculino, la raza isleña de Asia y el Pacífico y la etnia hispana se ha
asociado con malos resultados clínicos. Los parámetros laboratoriales tales como
neutrofilia, trombocitopenia, hiponatremia, nivel elevado de PCR y transaminasa
elevada se han asociado con una pobre respuesta a la IGIV y / o el desarrollo de
CALs. (3) Fundamentalmente, los pacientes con evidencia de inflamación
sustancial y generalizada tienen el mayor riesgo.

PATOGENESIS
La etiología de KD sigue siendo desconocida. Muchos aspectos de KD imitan
procesos infecciosos, como enfermedades mediadas por toxinas y enfermedades
virales. Se han producido picos estacionales en los Estados Unidos y en Japón,
con una mayor incidencia en áreas localizadas, lo que sugiere un vector
transmisible. Los investigadores han mirado minuciosamente y sin éxito para un
agente infeccioso etiológico, incluido Epstein-Barr virus, adenovirus, coronavirus
humano, bocavirus humano, Yersinia pseudotuberculosis, virus del herpes y otros.
Toxinas, como las producidas por Staphylococcus aureus o Streptococcus
pyogenes, se han postulado como etiología de KD porque la erupción puede
parecer similar a una eritrodermia, similar a la del síndrome de shock tóxico o
síndrome de shock tóxico estreptocócico además, la eficacia del tratamiento con
IGIV podría explicarse por la unión de toxinas a la inmunoglobulina, aunque es
independiente del antígeno.
Las toxinas actúan como superantígenos, que se activan de manera no selectiva
grandes cantidades de células T, que conducen a la liberación masiva de citosinas
e inflamación. Estudios que analizan el papel de los superantígenos en KD han
sido conflictivos. Específicamente, aislamiento de organismos productores de
superantígenos, aislamiento de proteínas superantígenos, y la presencia de una
firma inmunologica de la actividad superantigeno han variado a través de los
estudios. Hasta la fecha, no se ha demostrado que ningún agente único cause KD.
Una hipótesis alternativa plantea que muchos agentes infecciosos desencadenan
una vía común final en anfitriones genéticamente susceptibles, que se apoya en el
hallazgo de que muchos pacientes diagnosticados con KD han documentado
infecciones concomitantes.
La interacción entre la infección y la inflamación vascular se ha descrito en otras
formas de vasculitis, tales como hepatitis B y poliarteritis nodosa, hepatitis C y
crioglobulinemia, y estafilococos y Granulomatosis de Wegener. En consecuencia,
la hipótesis de que agentes infecciosos pueden desencadenar la cascada
inflamatoria en KD tiene validez aparente. Los brazos innatos y adaptativos del
sistema inmune han sido evaluados en la patogénesis de KD. El sistema inmune
innato incluye barreras epiteliales y células fagociticas que proporcionan
protección contra la infección, mientras que las la respuesta inmune adaptativa
está mediada por linfocitos con receptores específicos estimulados por agentes
infecciosos.

Hay evidencia que el sistema inmune innato juega un papel importante en la

patogenia de KD. Un estudio informó que los neutrófilos son actores importantes
en el ataque inicial a las paredes de las arterias coronarias. En un modelo murino
de arteritis coronaria inducida por extracto de pared celular de Lactobacillus casei,
receptor tipo Toll 2 y su proteína adaptadora corriente abajo, MyD88, son
necesarias para el desarrollo de CAL, estableciendo un rol para el sistema inmune
innato. Además, hay evidencia de que La interleucina-1b juega un papel muy
importante en el desarrollo.de CAL en el modelo murino de KD.
Adicionalmente,múltiples estudios han demostrado una mayor expresión niveles
de genes asociados a la inmunidad innata y perfile transcripcionales durante la
fase aguda de KD.
Las células T también desempeñan un papel importante en KD. Las células T
CD8þ han sido encontrado en arterias coronarias de muestras de autopsia.
Estudios de sueros agudos y subagudos en pacientes con KD mostró una
disminución en la población de células T reguladoras en el fase aguda, con
normalización después del tratamiento con IVIG, indicando que la
inmunorregulación alterada tiene un posible papel en el desarrollo de KD.
Los estudios de asociación de todo el genoma han descrito polimorfismos
funcionales de un solo nucleótido en el ITPKC (inositol 1,4,5 trifosfato 3-quinasa C)
gen que están asociados con mayores riesgos de susceptibilidad a KD, más
enfermedad coronaria grave y falta de respuesta a IVIG, denominada resistencia a
IVIG. (4) ITPKC actúa como regulador negativo de la activación de células T a
través de la calcineurina / La vía de señalización NFAT y las alteraciones en la
señalización pueden contribuir a la hiperreactividad inmune en KD. El FCGR2A el
locus también ha sido identificado como un locus de susceptibilidad por estudios
de asociación de todo el genoma, y un estudio reciente demostró que la
hipometilación de este locus llevó a la susceptibilidada KD y a resistencia IVIG.
Hasta la fecha, el papel de las células B en la patogénesis de KD tiene no ha sido
claramente aclarado. Plasma de inmunoglobulina A se han encontrado células en
tejido pulmonar y arterias coronarias de casos fatales de KD, pero el papel preciso
de la inmunoglobulina A las células plasmáticas queda por determinar. Además,
un estudio que utiliza el modelo murino con L casei la arteritis coronaria inducida
por extracto de pared celular indicó que B las células no son necesarias para el
desarrollo de CAL.

ASPECTOS CLINICOS
Los criterios clínicos clásicos con apoyo clínico y de laboratorio se encuentran en
la Tabla 1 (5), Excepto para la fiebre, Las características de KD pueden fluctuar o
acumularse con el tiempo, y Se requiere un historial médico completo para
determinar su presencia durante el curso de la enfermedad.
Niños que tienen en al menos 4 días de fiebre y 4 o 5 de los criterios principales
cumplen con la definición de KD. El diagnóstico muy temprano, es decir, en el día
3, puede conferirse en casos raros en los que el niño cumpla al menos 4 de los
criterios principales para el día 3 de fiebre, o en manos de un clínico
experimentado en KD. La definición de caso también incluye a niños con menos
de 4 criterios si tienen aneurismas de las arterias coronarias. El sello distintivo de
KD es la fiebre de inicio brusco, y generalmente es mayor de 102 ° F (> 39 ° C) y
puede no remitir con el uso de medicamentos antipiréticos. En ausencia de
tratamiento, la fiebre generalmente dura de 11 a 12 días, con casos raros de fiebre
prolongada de más de 3 semanas. Aunque algunos niños tratados con IVIG
experimentan una mejoría inmediata durante la infusión, otros difieren entre 1 y 2
días después de la terapia con IVIG. Aproximadamente el 15% de los niños
tratados con IVIG tienen resistencia a IVIG o fiebre persistente o recidivante más
de 36 horas después de completar la primera Infusión de IVIG. Más del 90% de
los niños con KD desarrollan conjuntivitis bilateral no exudativa que evita el limbo,
es decir, con limpieza alrededor del iris (Fig. 2). Además, la uveítis anterior puede
detectarse en el examen con lámpara de hendidura durante la fase aguda de la
enfermedad. Las manifestaciones orofaríngeas son comunes e incluyen una
orofaringe difusamente eritematosa, labios rojos agrietados y una lengua de fresa
(Fig. 3). Las úlceras orales discretas y los exudados amigdalinos no se ven
típicamente en KD. La erupción de KD generalmente aparece dentro de los 5 días
posteriores a la fiebre y a menudo comienza como descamación en el área
perineal que luego evoluciona a una erupción maculopapular eritematosa difusa.
También pueden ocurrir erupciones morbiliformes, eritema multiforme y
eritrodermia. Las lesiones ampollosas o vesiculares sugieren un diagnóstico
alternativo. La reactivación en el sitio de la vacuna de Bacille Calmette-Guérin
también se ha informado en KD.
Los niños con KD desarrollan una hinchazón firme de las manos y los pies, así
como eritema de las palmas y las plantas en la fase aguda de la enfermedad. El
peeling periungueal característico, aunque no patognomónico, de los dedos de
manos y pies comienza de 2 a 3 semanas después del inicio de la fiebre (Fig. 4).
Peeling antes del día 10 de la enfermedad (es decir, en el momento del
diagnóstico)
no se considera consistente con KD y puede reflejar descamación observada en
infecciones estreptocócicas o virales. El agrandamiento de los ganglios linfáticos
cervicales es el criterio menos común encontrado en pacientes con KD. Por lo
general, es unilateral, se encuentra en la cadena cervical anterior, no es fluido y no
tiene extensión. El diámetro del nodo involucrado debe ser igual o superior a 1,5
cm. La imagen generalmente revela un grupo de ganglios enmarañados sin
formación de abscesos. Los niños con KD pueden tener una miríada de otros
síntomas, como mialgias, artralgias y artritis. La afectación neurológica puede
incluir irritabilidad sustancial debida probablemente a inflamación meníngea,
parálisis facial transitoria y pérdida auditiva neurosensorial. Las molestias
gastrointestinales ocurren en hasta el 30% de los pacientes, que comprenden
dolor abdominal, vómitos, diarrea, distensión acalculosa de la vesícula biliar
(hidropesía) y hepatomegalia. En raras ocasiones, la linfohistiocitosis
hemofagocítica, una enfermedad potencialmente mortal.
complicación en la cual los macrófagos activados y las células T causan una
tormenta de citoquinas, puede ocurrir en KD.

KD incompleto
Se dice que un subconjunto desafiante de pacientes que no cumplen con la
definición clásica de caso tienen EK incompleta o atípica.
Sin embargo, el término atípico debe evitarse porque los niños con KD incompleto
no tiene características atípicas; más bien, tienen fiebre durante cinco días o más
y menos de 4 de las características clásicas de KD y, por lo tanto, no cumplen con
la definición del caso. Los pacientes con EK incompleta tienen más probabilidades
de ser bebés y niños mayores y, como tales, tienen un mayor riesgo de sufrir CAL.
Teniendo en cuenta las consecuencias cardíacas de no tratar la EK incompleta y
la seguridad comparativa del tratamiento con IGIV, la American Heart Association
publicó un algoritmo para la evaluación y el tratamiento de la sospecha de EK
incompleta para ayudar a los médicos (Figura 5). (5) El algoritmo utiliza valores de
laboratorio y hallazgos ecocardiográficos en niños con solo unas pocas
características clínicas de la enfermedad y también recomienda consultar con un
experto en KD si necesario. Un estudio retrospectivo multicéntrico de pacientes
con KD con aneurismas que se presentaron antes del día 21 de la enfermedad
encontró que la aplicación del algoritmo de la American Heart Association habría
derivado en la derivación del 97% de los pacientes para el tratamiento con IGIV.
(6) Cabe destacar que los bebés menores de 6 meses tienen un alto riesgo de
desarrollar CAL. Sin embargo, a menudo tienen pocas características clínicas para
facilitar el diagnóstico.
Por estas razones, se recomienda que los bebés menores de 6 meses con fiebre
durante al menos 7 días de etiología poco clara y marcadores inflamatorios
elevados tengan un ecocardiograma.

Diagnóstico diferencial
Debido a que KD es una enfermedad febril autolimitada, las infecciones dominan
la lista de diagnósticos diferenciales (Tabla 2). El sarampión, el adenovirus, el
enterovirus y el virus de Epstein-Barr pueden simular la presentación clínica de
KD. El sarampión no se ve típicamente en países con vacunación generalizada;
Se debe buscar un historial de viaje o contacto en los casos en que la coriza y la
tos sean visibles. Los niños con enfermedades adenovirales o enterovirales suelen
estar menos enfermos en comparación con los niños con KD, y los estudios de
laboratorio pueden mostrar menos evidencia de inflamación con recuentos bajos
de glóbulos blancos y marcadores inflamatorios. Además, los índices de glóbulos
blancos generalmente revelan linfocitosis. El virus de Epstein-Barr se asocia
comúnmente con una faringitis exudativa y linfadenopatía difusa, ninguna de las
cuales se observa típicamente en la enfermedad de KD. La conjuntivitis y la
erupción de KD pueden ser bastante prominentes y pueden parecer consistentes
con el síndrome de Stevens-Johnson. La ausencia de otras características clínicas
de KD o la presencia de hallazgos de dolor en la piel, necrosis de la piel o
ampollas favorecen el diagnóstico del síndrome de Stevens Johnson. Los
síndromes mediados por toxinas provocados por infecciones estafilocócicas o
estreptocócicas generalmente se caracterizan por afectación de los órganos
viscerales, incluida la insuficiencia renal y la disfunción hepática sustancial, que
son inusuales en la enfermedad de KD. La hipotensión también es prominente en
enfermedades mediadas por toxinas.

Sin embargo, informes recientes han documentado un síndrome de shock KD

caracterizado por una hipotensión sustancial en la fase aguda de la enfermedad
que requiere reanimación con líquidos, agentes vasoactivos y / o transferencia a
un entorno de UCI. Los estudios hasta la fecha han sido retrospectivos
series, pero parecen indicar que el síndrome de shock KD se asocia con peores
resultados de la arteria coronaria. La escarlatina se puede evaluar con pruebas
rápidas de antígeno estreptocócico; La fiebre causada por estreptococos del grupo
A generalmente no se asocia con conjuntivitis y generalmente mejora
significativamente dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la terapia con
antibióticos. La fiebre manchada de RockyMountain que se presenta con fiebre y
erupción cutánea puede parecer similar a KD y ocurre en regiones geográficas
específicas en los Estados Unidos; No se debe suspender el tratamiento de esta
infección potencialmente mortal mientras se considera la enfermedad de KD. La
enfermedad de Kawasaki que se presenta como "ganglio linfático primero" puede
imitar la linfadenitis de la cadena cervical, pero la terapia con antibióticos no
conduce a la defervescencia, y otros criterios de EK pueden evolucionar con
exámenes seriados. La acrodinia puede causar irritabilidad y cambios en las
extremidades similares a KD; se debe buscar un historial de ingestión de mercurio
si estos son manifestaciones prominentes Por último, los niños con artritis
idiopática juvenil con ictericia presente con fiebre y erupción cutánea, y la
dilatación coronaria en la ecocardiografía se ha descrito en esta población. Sin
embargo, los signos oculares y orofaríngeos de KD son bastante inusuales en la
forma sistémica de artritis. Además, los niños con artritis idiopática juvenil de inicio
sistémico tienden a tener síntomas constantes. hasta que se usen medicamentos
inmunosupresores más profundos o más específicos. Las infecciones
concomitantes no impiden el diagnóstico de EK. En un estudio de Toronto, más
del 30% de los niños.
con KD típico tenía evidencia de laboratorio de al menos 1 infección. (7) Los
pacientes con KD también tienen síntomas inespecíficos, como dolor de cabeza,
dolor abdominal y malestar general. Los médicos no deben descartar el
diagnóstico de EK en niños con síntomas comúnmente atribuidos a enfermedades
virales.

EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON KD SOSPECHADO

Estudios de laboratorio
Los niños con KD generalmente tienen leucocitosis con predominio
de neutrófilos y formas inmaduras. Muchos niños tienen anemia normocítica
normocrómica, con un nivel promedio de hematocrito en la presentación de 2
desviaciones estándar por debajo de la norma para la edad. Una caída repentina
en la concentración de hemoglobina después del tratamiento con IGIV puede
deberse a anemia hemolítica. El recuento de plaquetas generalmente se eleva por
Al final de la primera semana de enfermedad (450,000 / 103 / mL (109 / L)) y
puede evolucionar hacia una trombocitosis mayor, con recuentos de plaquetas que
promedian 700,000 / 103 / mL (109 / L) en la tercera semana. Los recuentos de
plaquetas superiores a 1 millón / 103 / ml (109 / L) no son infrecuentes. Los
recuentos de plaquetas relativamente bajos en el momento de la presentación son
un factor de riesgo para el desarrollo posterior de CAL, lo que probablemente
refleje una mayor adherencia de las plaquetas a un endotelio activado. En raras
ocasiones, la trombocitopenia marcada en el momento del diagnóstico puede
deberse a una coagulación intravascular difusa. Los marcadores inflamatorios
están elevados en casi todos los pacientes con KD. La velocidad de
sedimentación globular (VSG) y
La PCR debe evaluarse en el momento del diagnóstico. La VSG después del
tratamiento con IGIV suele ser alta ya que la carga de proteínas eleva la VSG y
oscurece el grado de actividad de la enfermedad; por lo tanto, volver a verificar la
VSG después del tratamiento no es informativo. No obstante, las mediciones de la
VSG pueden ser útiles para evaluar el grado de inflamación en el momento del
diagnóstico. Los niveles de PCR no se ven afectados por la IGIV y se pueden usar
en las fases aguda y subaguda para medir el grado de inflamación.
Los niveles de transaminasas están elevados en aproximadamente el 40% de los
pacientes con KD, y puede ocurrir una hiperbilirrubinemia leve. Los niveles
plasmáticos de g-glutamil transpeptidasa están elevados en aproximadamente dos
tercios de los pacientes con KD. La piuria estéril (es decir, cultivo negativo) con un
recuento de glóbulos blancos de al menos 12 / ml (‡ 0.01 109 / L) está presente en
aproximadamente 80% de pacientes con KD. Tal piuria también se puede
encontrar en niños con otras enfermedades febriles, pero la magnitud es mayor en
pacientes con KD. Los hallazgos de laboratorio como la hipoalbuminemia y la
hiponatremia reflejan una enfermedad más grave y pueden asociarse con una
fuga capilar. Los paneles lipídicos en pacientes con KD están notablemente
alterados, con niveles disminuidos de colesterol total, así como de apolipoproteína
A1 y lipoproteína de alta densidad. Los marcadores de daño cardíaco o disfunción,
como las troponinas y el péptido natriurético de tipo B, también pueden estar
elevados, pero no se obtienen de forma rutinaria.
Aunque los estudios de laboratorio no son un componente de los criterios clásicos
para KD, se incluyen en el algoritmo para el tratamiento de KD incompleto
sospechado porque muchas de las anormalidades de laboratorio descritas
anteriormente en este documento se ven consistentemente en KD.
El niño tiene un ecocardiograma realizado. Las dimensiones de su arteria
coronaria están dentro de los límites normales para la edad, pero su arteria
descendente anterior izquierda (LAD) no se estrecha normalmente. La función
ventricular de Herleft es normal y no se observa derrame pericárdico.

Estudios de imagen
La ecocardiografía es una excelente modalidad de imagen para evaluar
Dimensiones de la arteria coronaria en lactantes y niños. Además, esta modalidad
de imagen proporciona evaluación de la función miocárdica, regurgitación valvular
y derrame pericárdico. No es invasivo y en manos experimentadas tiene una alta
sensibilidad y especificidad para la dilatación en las arterias coronarias proximales.
La sedación a menudo se requiere en los más jóvenes.
niños para obtener imágenes óptimas. Si el diagnóstico es claro, no se debe
suspender el tratamiento para KD mientras se espera para programar u obtener
los resultados de un ecocardiograma. Los ecocardiogramas bidimensionales
deben realizarse con la sonda de frecuencia más alta disponible para producir
imágenes de alta resolución. Las vistas estándar para la ecocardiografía cardíaca
incluyen ventanas de muesca paraesternal, apical, subcostal y suprasternal.
Pacientes con KD definitiva o sospechada debe someterse a una evaluación de
cada arteria coronaria, incluida la arteria coronaria principal izquierda, LAD, arteria
coronaria circunfleja izquierda, arteria coronaria derecha (RCA) y arteria coronaria
descendente posterior. La LAD y la RCA proximales son las más comúnmente
afectadas por los aneurismas de las arterias coronarias. Las arterias coronarias
deben evaluarse con respecto a su tamaño y apariencia. El tamaño de una arteria
debe medirse desde el borde interno hasta el borde interno, evitando áreas de
ramificación que puedan asociarse con áreas de dilatación natural. Los criterios
ampliamente utilizados del Ministerio de Salud japonés clasifican el tamaño de las
arterias coronarias según la edad, con un diámetro interno de la luz superior a 3
mm anormal en niños menores de 5 años y un diámetro interno diámetro de la luz
mayor de 4 mm anormal en niños de 5 años o más. Además, los segmentos
arteriales que son 1.5 veces o más grandes que la sección adyacente y los
segmentos con una luz coronaria irregular también se consideran anormales. A
medida que las dimensiones de la arteria coronaria cambian con el tamaño del
niño, las dimensiones coronarias ajustadas al área de superficie corporal (puntajes
z) también deben obtenerse para la arteria coronaria principal izquierda, LAD y
RCA. Las otras arterias coronarias no tienen puntajes z establecidos y, como tal,
los criterios del Ministerio de Salud japonés pueden aplicarse a esos segmentos.
Los aneurismas pueden clasificarse en pequeños (<5 mm de diámetro interno),
medianos (5–8 mm de diámetro interno) y grandes (> 8 mm de diámetro interno)
cuando se usan dimensiones absolutas.
La apariencia de las arterias coronarias también es informativa. En la mayoría de
los niños con KD, los diámetros coronarios son mayores al principio
ecocardiograma realizado temprano en la enfermedad. (8) Las medidas de
referencia más grandes predicen el desarrollo de empeoramiento de las CAL
durante las siguientes 4 a 6 semanas en un subconjunto de niños. Si las
dimensiones de la arteria coronaria son normales en el período subagudo (hasta 6
semanas), es muy poco probable que el niño desarrolle dilatación de los vasos
coronarios a menos que la enfermedad vuelva a aparecer o recurra. Además de
documentar los hallazgos en las arterias coronarias, la ecocardiografía
proporciona una evaluación de la función ventricular y valvular izquierda. La
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, es decir, una fracción de eyección de
más de 2 desviaciones estándar por debajo de lo normal, ocurre en el 20% de los
niños con KD aguda. Los estudios histológicos sugieren que la miocarditis es
universal en pacientes con KD y puede ser lo suficientemente grave como para
producir un cuadro clínico consistente con el shock. La miocarditis mejora
rápidamente con la administración de IgIV. El pericardio debe evaluarse con
ecocardiografía para detectar evidencia de derrame. Por último, aunque la
insuficiencia mitral se observa en el 27% de los pacientes en las primeras etapas
de la enfermedad de KD la insuficiencia aórtica es menos frecuente (1%).
La ecocardiografía debe realizarse en el momento del diagnóstico, 1 a 2 semanas
después, y 5 a 6 semanas después del alta hospitalaria. Es importante destacar
que los niños con fiebre persistente o recidivante o con dilatación de la arteria
coronaria (incluso dilatación leve en la ecocardiografía basal) necesitan un
monitoreo más frecuente para informar las decisiones de tratamiento, y es
esencial un seguimiento cercano con un cardiólogo pediátrico. La frecuencia de la
ecocardiografía en niños con LAC debe adaptarse al grado de agrandamiento de
la arteria coronaria, la estabilidad de las dimensiones coronarias (es decir, deben
realizarse ecos más frecuentes cuando las dimensiones coronarias se están
agrandando) y la gravedad de la inflamación del paciente. Los niños con
aneurismas coronarios gigantes en las fases aguda y subaguda de la enfermedad
se benefician de la vigilancia ecocardiográfica frecuente (p. Ej., Dos veces por
semana) para la formación de trombos. Los trombos que ocluyen o casi ocluyen la
luz del vaso requieren terapia trombolítica, idealmente en manos de expertos en
cardiología, hematología y cuidados intensivos. Aunque la ecocardiografía es el
método preferido para visualizar las arterias coronarias poco después de la KD,
una imagen más completa de las arterias coronarias en niños.
Los aneurismas coronarios significativos se obtienen mediante técnicas de
angiografía tomográfica computarizada, angiografía por resonancia magnética o
cateterismo cardíaco. Según los hallazgos clínicos, al niño se le diagnostica KD y
se le prescribe IVIG (2 g / kg) y aspirina (ASA) (30–50 mg / kg por día dividido
cada 6 horas).
ADMINISTRACIÓN
Una vez confirmado el diagnóstico de KD, el tratamiento con dosis altas de IVIG (2
g / kg) y ASA debe iniciarse de inmediato. Idealmente, el tratamiento se administra
dentro de los primeros 7 días de enfermedad y antes del día 10 (como se define
por el primer día de fiebre) a más tardar. El tratamiento con IGIV después del día
10 de la enfermedad está reservado para aquellos con fiebre continua o aquellos
con evidencia de inflamación sistémica en estudios de laboratorio y anormalidades
de la arteria coronaria. Para evitar reacciones a la perfusión, se debe considerar
seriamente la premedicación con la dosificación estándar de difenhidramina u otro
antihistamínico. Además, IVIG debe administrarse lentamente, durante 8 a 12
horas, para evitar la inestabilidad hemodinámica. El uso de IVIG puede estar
asociado con fiebres de bajo grado dentro de las primeras 48 horas de su
administración. Reacciones hemolíticas a IVIG están bien descritos y se han
vuelto más frecuentes en los últimos años, aunque la razón del aumento de la
incidencia no está clara. El riesgo de hemólisis generalmente depende de la dosis
(es decir, los pacientes que recibieron> 1 dosis de IGIV tienen un riesgo más alto).
Los niños con tipos que no son de sangre tienen riesgo de hemólisis.
Aproximadamente el 15% de los niños con KD tendrán fiebre recurrente o
persistente después de la primera dosis de IVIG y tienen un mayor riesgo de sufrir
CAL. El tratamiento de estos niños sigue siendo un área de controversia porque
los estudios para evaluar las estrategias de tratamiento para la resistencia a IVIG
son limitados. La mayoría de los médicos administran otra dosis de IGIV (2 g / kg)
48 horas después de la primera dosis si la fiebre persiste o es recidivante.
Debido a que KD es una vasculitis, se han realizado ensayos de terapia con
corticosteroides en KD. Los corticosteroides se pueden administrar como terapia
primaria cuando se administran en el momento de la primera dosis de IVIG o como
terapia secundaria cuando se administran para la resistencia a IVIG. Además, se
pueden administrar en dosis de pulso altas de 30 mg / kg de metilprednisolona
intravenosa o en dosis más bajas (0.5–2 mg / kg por día) de prednisolona por vía
oral. El uso de corticosteroides en KD tiene una historia interesante, ya que un
informe inicial planteó la posibilidad de que los corticosteroides empeoren la
enfermedad de las arterias coronarias. Sin embargo, estudios posteriores
indicaron un probable efecto beneficioso en los niños. El ensayo RAISE (ensayo
controlado aleatorio para evaluar la inmunoglobulina más la eficacia de los
esteroides en la enfermedad de Kawasaki) por Kobayashi et al (9) que incluyó a
niños japoneses de alto riesgo mostró que la terapia primaria con una combinación
de corticosteroides (prednisolona [2 mg / kg por día]) y IVIG proporcionado
protección contra malos resultados coronarios. Este estudio cumplió con el punto
final primario de reducción de las anomalías de las arterias coronarias y con todos
los puntos finales secundarios, incluidas las puntuaciones z de las arterias
coronarias, la duración de la fiebre después de la inscripción y la necesidad de un
tratamiento de rescate adicional. Sin embargo, este régimen no se ha probado
formalmente en poblaciones no japonesas, e implicó un curso prolongado de
corticosteroides intravenosos con hospitalización concomitante. El régimen óptimo
de corticosteroides para la resistencia a IVIG aún no se ha determinado, y la falta
de consenso ha fomentado una variación considerable en la práctica entre los
centros.
Otras terapias utilizadas en KD incluyen infliximab, un inhibidor del factor de
necrosis tumoral (5 mg / kg por dosis). Los datos retrospectivos indicaron que
infliximab podría disminuir el número de días de fiebre pero no alterar los
resultados de la arteria coronaria. Del mismo modo, los resultados de un ensayo
prospectivo con infliximab como terapia primaria no demostraron una disminución
de las CAL al final del período de estudio. (10) Por último, hay informes de Japón
(11) y los Estados Unidos de que los inhibidores de la calcineurina como la
ciclosporina pueden ser efectivos en pacientes con resistencia a la IgIV; Se
esperan los resultados de un posible ensayo japonés.
Hay muy pocas indicaciones de ASA en la infancia dado el riesgo de síndrome de
Reye, pero KD sigue siendo una de ellas.
Los estudios han demostrado que el uso de ASA no afecta el desarrollo de las
CAL. Sin embargo, todos los ensayos clínicos importantes para estudiar el
tratamiento de la enfermedad de KD han utilizado ASA. El uso de otros
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno, no se ha
estudiado recientemente. En KD, el AAS se administra en dosis divididas medias
(30–50 mg / kg por día) a altas (80–100mg / kg por día) cada 6 horas inicialmente,
seguidas de dosis antitrombóticas de 3 a 5 mg / kg por día en una sola vez. -
dosificación diaria. Debido a que ASA no cambia los resultados de la arteria
coronaria, es razonable administrar dosis de ASA de rango medio y evitar la
posible toxicidad de ASA en dosis altas.
Existe una variación práctica en la duración de la administración de altas dosis de
ASA. Algunos profesionales administran dosis más altas de AAS hasta que los
pacientes estén afebriles durante 48 horas, y otros continúan con altas dosis de
AAS durante 2 semanas. El tratamiento con dosis bajas de ASA generalmente se
suspende si los hallazgos ecocardiográficos son normales en la visita de 6
semanas. Niños con CAL persistentes a las 6 semanas, continúe tomando dosis
bajas de AAS y se recomienda encarecidamente la vacunación anual contra la
influenza en esos casos para disminuir el riesgo de síndrome de Reye. Los
pacientes que reciben AAS a largo plazo que no están completamente vacunados
deben recibir las vacunas de acuerdo con las pautas establecidas en la Academia
Estadounidense de
Libro Rojo de Pediatría, que establece que el sarampión y la varicela las vacunas
que contienen están contraindicadas durante 11 meses después de la
administración de IVIG para KD. Para pacientes con aneurismas moderados a
grandes, se puede agregar un segundo agente antiplaquetario al AAS. Los niños
con aneurismas gigantes requieren anticoagulación con heparina o warfarina de
bajo peso molecular además de ASA. Dichos regímenes se implementan mejor
con la colaboración de pediatras hematólogos o servicios de coagulación. El papel
de los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (estatinas)
en niños con KD sigue siendo un área de investigación. Las estatinas tienen
propiedades inmunomoduladoras y reductoras del colesterol. En un pequeño
estudio de 11 niños con KD y CAL, el uso de una estatina durante 3 meses resultó
en una mejor dilatación mediada por flujo (una indicación de salud endotelial) y
niveles de PCR. Aunque estos resultados son interesantes, se necesitan ensayos
clínicos a mayor escala antes de poder recomendar el uso de estatinas en las
primeras fases de la enfermedad de KD. Sin embargo, el umbral para el uso de
estatinas en niños con aneurismas es menor debido a los datos que sugieren su
susceptibilidad a la aterosclerosis. La paciente tolera su infusión de IGIV sin
complicaciones y difiere en las siguientes 48 horas. Su taquicardia se resuelve. En
el examen, la inyección conjuntival mejora significativamente, al igual que la
erupción. Al alta, ella aparece bien y se prescribe la mitad de un bebé ASA
(40.5mg) diariamente.
Está programada una cita con el departamento de cardiología. en 1 a 2 semanas
para ecocardiografía y estudios de laboratorio.

PRONÓSTICO Y MANEJO A LARGO PLAZO

El pronóstico de KD se relacioNa completamente con el alcance y la gravedad de
la enfermedad cardíaca. Con el tratamiento oportuno de IVIG, la incidencia de CAL
en niños tratados ha caído a menos del 5%, y solo el 1% de los niños desarrollan
aneurismas gigantes. Los aneurismas coronarios regresan al diámetro normal de
la luz a través de la proliferación de miofibroblastos en más de la mitad de los
segmentos arteriales afectados. Sin embargo, la función endotelial se ve afectada
en estos segmentos incluso después de la regresión. Las estenosis en los
extremos proximal y distal de los aneurismas pueden desarrollarse con el tiempo y
aumentar el riesgo de isquemia miocárdica. Las lesiones estenóticas tienen más
probabilidades de formarse en aneurismas gigantes en comparación con las
lesiones más pequeñas.
El manejo de niños con enfermedad coronaria mayor puede requerir una
combinación de bloqueadores beta para disminuir el estrés oxidativo y la terapia
antitrombótica. Estos niños son seguidos de cerca con la evaluación de la función
coronaria (p. Ej., Ecocardiografía de esfuerzo con ejercicio en niños lo
suficientemente mayores como para correr en una cinta de correr y resonancia
magnética cardíaca con estrés por dobutamina para niños más pequeños) y la
estructura (p. Ej., Ecocardiografía, angiografía coronaria por CT, MRI o cardíaca
cateterismo). En aquellos que desarrollan síntomas de angina o hallazgos de
isquemia reversible en la prueba de esfuerzo, puede estar indicada una
intervención coronaria percutánea, por ejemplo con stents coronarios, o cirugía de
derivación de la arteria coronaria. Un informe de Japón que siguió a pacientes con
aneurismas gigantes hasta la edad adulta encontró que a largo plazo la
supervivencia es relativamente buena en pacientes con aneurismas gigantes a
pesar de su necesidad de múltiples cateterismos y cirugías. (12)
La mortalidad por KD es baja (<0.5%), y el mayor riesgo ocurre en el primer año
después del inicio de la enfermedad debido a infarto agudo de miocardio en
pacientes con aneurismas gigantes. El flujo sanguíneo lento a través de un
segmento arterial dilatado y la activación de plaquetas y endotelio contribuyen al
riesgo de infarto de miocardio. Niños con miocardio el infarto puede presentarse
con palidez, vómitos y dolor abdominal; los niños mayores pueden quejarse de
dolor en el pecho. La ruptura de los aneurismas de las arterias coronarias es rara
y generalmente ocurre dentro de los primeros meses de la enfermedad. La
miocarditis severa que conduce a compromiso hemodinámico y / o arritmias puede
conducir a la muerte en la primera semana de enfermedad.
Afortunadamente, a la mayoría de los niños con KD les va bien después de recibir
una dosis única de IGIV, con una rápida mejoría clínica y hallazgos
ecocardiográficos tranquilizadores. Un estudio de adultos californianos que habían
desarrollado KD cuando eran niños (la edad promedio al momento del análisis era
de 21 años) reveló una baja tasa de complicaciones cardiovasculares. (13) El
riesgo de aterosclerosis prematura en pacientes con arterias coronarias siempre
normales no se conocerá definitivamente hasta que se formen grandes cohortes
de pacientes de mediana edad con KD. Mientras tanto, todos los niños con
antecedentes de EK, incluso aquellos sin aparente afectación de la arteria
coronaria, deben someterse a una evaluación de los factores de riesgo, como
como hiperlipidemia e hipertensión, y se debe aconsejar sobre un estilo de vida
saludable y evitar factores de riesgo cardíaco modificables, como la obesidad, el
tabaquismo y el estilo de vida sedentario.