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Rodríguez Fuentes
A. González Represas Artículo
J. M. Pazos Rosales
L. González Dopazo
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RESUMEN ABSTRACT
Los cuadros de «hombro doloroso» provocados por The condition known as «painful shoulder», which is
patología subacromial y capsulitis adhesiva cursan caused by a subdeltoid pathology and adhesive
habitualmente con una serie de manifestaciones capsulitis, generally gives rise to a series of impairments
clínicas que provocan una incapacidad funcional del that eventually lead to a functional disability in the
paciente que los padece. El tratamiento conservador patient. Conservative treatment of this conditions is
de los mismos es especialmente útil para la especially useful in achieving a recovery. This paper sets
consecución de una recuperación. En este artículo se out a series of phisiotherapy treatment guidelines aimed
establecen unos protocolos de tratamiento at degenerative lesions of the rotator cuff, the tendon of
fisioterapéutico para las lesiones degenerativas del the long head of the biceps brachii, the subdeltoid bursa
manguito rotador, tendón de la cabeza larga del and the glenohumeral capsula. We then present a
bíceps, bolsa subacromial y cápsula glenohumeral. statistical study of patient histories which demonstrates
A continuación se presenta un estudio estadístico de the effectiveness of this therapy in bringing about a
casos clínicos que corrobora el éxito terapéutico en functional recovery in patients for whom surgery is not
cuanto a recuperación funcional se refiere para recommended.
pacientes en los que no está indicada la cirugía.
KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Tendinitis of the rotator cuff; Tendinitis of the long
Tendinitis del manguito rotador; Tendinitis de la head of the biceps brachii; Subdeltoid bursitis; Adhesive
cabeza larga del bíceps; Bursitis subacromial; capsulitis; Phisiotherapy treatment; Statistical study.
Capsulitis adhesiva; Tratamiento fisioterapéutico;
Estudio estadístico.
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16 — Una fase aguda inicial de dolor intenso y difu- paciente ha de conocer sus limitaciones y aprender a
so en la articulacion en la que el proceso infla- solventarlas en parte7.
matorio se está instaurando. En base a estos objetivos y teniendo en cuenta la
— Una fase de rigidez en la que desaparece el do- evolución normal de estos procesos, se elaboraron en
lor intenso y se va instaurando progresivamen- este centro unos protocolos de tratamiento destinados
te una limitación en la movilidad de la articu- a un estudio estadístico de casos clínicos. A continua-
lación provocada por retracción capsular. ción se muestran estos protocolos de tratamiento.
Posteriormente aparece una fase de recuperación Los protocolos han sido diseñados de tal manera
espontánea en la que la movilidad articular se reins- que se dividen en partes, cada una de las cuales se co-
taura, permaneciendo las secuelas propias de la rigi- rresponde con las diferentes fases de evolución normal
dez anterior (atrofia muscular, osteporosis, etc.). del proceso lesional. Hay que tener en cuenta que a
pesar de que en estos protocolos se describan de for-
ma diferenciada, en la práctica clínica estas fases sue-
ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO len solaparse y, consecuentemente, la sustitución de
DE LOS SÍNDROMES DE CONFLICTO unas técnicas por otras será progresiva, adaptándose a
EN EL ESPACIO SUBACROMIAL Y DE las necesidades del paciente.
LA CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO
Síndromes de conflicto en el espacio subacromial Tratamiento de la tendinitis del maguito
Todos los cuadros que provoquen una reacción in- de los rotadores, tenosinovitis de la cabeza larga
flamatoria que invada el espacio subacromial presen- del bíceps y bursitis subacromial
tan unas características sintomáticas comunes (como Fase aguda
ya se ha expuesto anteriormente), así como una forma
de tratamiento similar. El dolor y la inflamación son las principales carac-
En pacientes de edad media o avazada en los que el terísticas que presenta el paciente. El objetivo en esta
episodio de «hombro doloroso» se ha desencadenado fase es reducir estas manifestaciones.
sin antecedente traumático y presenta, consecuente- Al paciente se le recomienda:
mente, una evolución degenerativa del proceso, no — Reposo del hombro afecto.
suele optarse por un tratamiento quirúrgico y es en- — Aplicación de crioterapia durante 20 minutos
tonces cuando un tratamiento conservador combina- cada cuatro horas y especialmente antes de acu-
do médico y fisioterapéutico se elige para obtener ali- dir a la sesión de fisioterapia.
vio del dolor y recuperación funcional del paciente7. La sesión de tratamiento consta de:
Desde el punto de vista fisioterapéutico, los objeti-
vos a conseguir en el tratamiento son10: — Aplicación de ultrasonido pulsátil durante cin-
co minutos. En el caso de que el ultrasonido
— Reducción de la reacción inflamatoria. aumente la sintomatología del paciente se inte-
— Alivio del dolor. rrumpirá la aplicación del mismo.
— Mantenimiento de la movilidad articular com- — Aplicación de electroterapia analgésica de me-
pleta. dia frecuencia durante 10 minutos.
— Recuperación de una función muscular lo más
óptima posible. Si se observa contractura antálgica en la zona cervi-
La recuperación de la función muscular nunca va a codorsal:
ser óptima en casos de desgarros del manguito o del — Masoterapia descontracturante de esta zona.
tendón de la cabeza larga del bíceps, persistiendo un — Técnicas de cinesiterapia pasiva en la región
déficit de fuerza tras el tratamiento. En estos casos el cervicodorsal.
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— Tratamiento de puntos gatillo en caso de su por parte del paciente) en los tres planos de 17
existencia. movimiento del hombro y en flexoextensión de
— Adiestramiento del paciente en la realización de codo en caso de tenosinovitis del bíceps.
ejercicios activos libres de columna cervical en — Contracciones isométricas de la musculatura
los tres planos de movimiento. periarticular no afectada. Del mismo modo, a
medida que el dolor lo tolere, se realizarán con-
Fase subaguda tracciones isométricas del músculo afectado.
— Aplicación de electroterapia analgésica de me-
El dolor y la inflamación se han reducido. Aparece
dia frecuencia durante 10 minutos.
un dolor más de tipo mecánico, es decir, desaparece
en reposo y se concentra en los últimos grados del Se recomienda al paciente la aplicación de crioterapia
movimiento. durante 20 minutos tras cada sesión, en su domicilio.
En esta fase se comienza a actuar sobre la lesión
con el objetivo de recuperar la funcionalidad y evitar Fase de recuperación
las limitaciones articulares. El dolor y la inflamación han disminuido en gran
Las sesiones de Fisioterapia constan de: medida. El objetivo principal del tratamiento en esta
— Aplicación de ultrasonido pulsátil durante cin- fase es recuperar el movimiento articular completo y
co minutos. la fuerza muscular.
— Masoterapia descontracturante de musculatura La sesión de Fisioterapia se compone de:
periarticular si se observa contractura antálgica — Fricciones tipo Cyriax, más enérgicas, buscan-
de la misma. do el efecto mecánico.
— Técnica Cyriax (masaje transverso profundo) — Movilizaciones pasivas para recuperar los últi-
sobre el tendón afectado, realizando fricciones mos grados de la amplitud articular en aquellos
suaves, buscando una finalidad antiinflamato- movimientos en que se observe restricción.
ria y preventiva de adherencias. — Estiramientos pasivos y analíticos de la muscu-
— Movilizaciones pasivas en las articulaciones latura acortada.
acromioclavicular y esternocostoclavicular. — Ejercicios de potenciación isotónica, primeramen-
— Movilizaciones pasivas de la articulación esca- te de forma excéntrica y después de forma concén-
pulohumeral. trica, de toda la musculatura periarticular utilizan-
• Decoaptación de las superficies articulares. do técnicas de facilitación neuromuscular propio-
• Deslizamiento de la cabeza humeral sobre la ceptiva para obtener una potenciación funcional.
cavidad glenoidea. Si se observa una posición Recomendaciones al paciente:
anómala de la cabeza humeral en relación a — Programa de ejercicios libres que ha de efectuar
la glenoides se incidirá en el deslizamiento en su domicilio, incluso cuando sea dado de alta.
encaminado a corregirlo. — Programa de medidas preventivas para evitar
Estas movilizaciones van a tener como objetivos: recidivas, teniendo en cuenta las actividades la-
•Incrementar el reparto del líquido sinovial. borales y deportivas del paciente.
•Recuperar el juego articular.
Tratamiento de los desgarros del manguito
•
Estirar la cápsula articular para prevenir la de los rotadores
aparición de capsulitis retráctil.
— Movilizaciones activas asistidas (mediante po- Primera fase
leoterapia) o activas libres (dependiendo de las En esta primera fase no vamos a actuar aún sobre
posibilidades de contracción muscular indolora la zona de lesión ni se va a activar el hombro. Con
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20 • Deslizamiento entre las superficies de las ar- planos del espacio, forzando ligeramente al final
ticulaciones acromioclavicular y esternocos- del recorrido.
toclavicular. — Estiramientos pasivos de la cápsula articular
— Contracciones isométricas del deltoides. glenohumeral.
— Ejercicios tipo Codman siempre que su realiza- — Estiramientos musculares pasivos de deltoides
ción no despierte dolor. y pectoral mayor.
— Aplicación de electroterapia análgesica de me- — Contracciones isométricas de la musculatura
dia frecuencia durante 10 minutos. periarticular en diferentes grados de movimien-
Si se observa contractura antálgica y molestias en la to en los tres planos del espacio.
región cervicodorsal e interescapular: — Contracciones isotónicas analíticas de la mus-
culatura periarticular en los tres planos de mo-
— Masoterapia descontracturante de la muscula- vimiento, incidiendo en el recorrido articular
tura cervicodorsal e interescapular. ganado en cada sesión.
— Cinesiterapia pasiva en la zona cervicodorsal. — Aplicación de electroterapia analgésica de me-
— Tratamiento de los puntos gatillo existentes. dia frecuencia durante 10 minutos.
— Adiestramiento del paciente en la realización
Al paciente se le recomienda que se aplique criote-
de ejercicios libres de columna cervical en to-
rapia al finalizar cada sesión en su domicilio durante
dos los planos de movimiento.
unos 10 minutos.
Fase de rigidez
Fase de recuperación
En este período el dolor es de tipo mecánico, no
aparece en reposo. La limitación articular ya se ha En esta fase el dolor ha desaparecido y la amplitud
instaurado. Los objetivos del tratamiento son recupe- articular es casi completa. Los objetivos del trata-
rar el juego articular y ganar amplitud de movimiento. miento serán: conseguir los últimos grados de movi-
La sesión de tratamiento se completa con: miento y recuperar la fuerza muscular.
La sesión de Fisioterapia consta de:
— Aplicación de microonda durante 10 minutos.
— Masoterapia descontracturante de deltoides y — Movilizaciones pasivas forzadas en los últimos grados
pectoral mayor. de aquellos movimientos en que haya restricción.
— Cinesiterapia pasiva sobre las articulaciones del — Estiramientos pasivos manuales de la muscula-
cinturón escapular: tura acortada.
— Potenciación funcional de toda la musculatura
• Deslizamiento de la escápula sobre la pared periarticular, utilizando técnicas de facilitación
torácica.
neuromuscular propioceptiva.
• Deslizamiento entre las superficies de las ar-
ticulaciones acromioclavicular y esternocos- Al paciente se le recomienda un programa de ejer-
toclavicular. cicios libres para realizar en su domicilio encamina-
— Cinesiterapia pasiva sobre la articulación escá- dos a flexibilizar las estructuras periarticualres y recu-
pulo-humeral para recuperar el juego articular: perar la fuerza muscular.
• Decoaptación articular.
• Deslizamientos de la cabeza humeral sobre ESTUDIO ESTADÍSTICO SOBRE
la glenoides en todos los sentidos. CASOS CLÍNICOS
— Cinesiterapia pasiva y activa asistida de la arti- A continuación pasaremos a detallar los resultados
culación escapulohumeral para recuperar los de un estudio estadístico llevado a cabo sobre 39 ca-
movimientos angulares observables en los tres sos clínicos.
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Tabla 1. Distribución por sexo Tabla 3. Distribución según el lado afectado
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que todavía no se ha desarrollado afectación tendino- ción del tejido desgarrado, sino una mejora sintomáti- 23
sa, ofrece una recuperación más rápida debido a la ca y funcional asociada a la regresión del proceso infla-
ausencia de complicaciones. matorio y de la recuperación del juego articular (esto
En relación al dolor en reposo, éste fue un síntoma conduce necesariamente a un déficit en la capacidad
persistente en tres casos al final del tratamiento, a pe- contráctil del músculo afectado).
sar de que las pautas de actuación fueron idénticas en El dolor con la contracción muscular resistida (de
éstos a las del resto de los casos. Esto hace pensar que forma manual durante los ejercicios de potenciación
quizá algún factor externo contribuyó al «fracaso» en o en el soporte de peso) desaparece en 25 casos, persis-
estos pacientes. tiendo en los 14 restantes. De estos 14 casos, el dolor
En el resto, la desaparición de este dolor en reposo aparece al final de los movimientos resistidos en 11
al finalizar el tratamiento fue prácticamente comple- de los mismos, y en recorridos intermedios, en los
ta, reapareciendo en algunos pacientes de forma muy otros tres pacientes. Esta presencia de dolor durante
esporádica y puntual. Esto hizo que la sensación sub- la contracción muscular máxima justifica aún más el
jetiva de los individuos fuera de una mejora generali- razonamiento anterior. Por este motivo estos pacien-
zada. tes contarán con una pérdida de la función muscular
En cuanto al movimiento activo, se puede afirmar manifiesta fundamentalmente en este déficit de fuer-
que todos los casos a la fecha de alta presentaban una za que les dificultará la ejecución de actividades que
movilidad completa en la articulación, signo indicati- impliquen un desarrollo elevado de la capacidad de
vo de la recuperación de los movimientos menores en contracción del músculo, situación que no es de ex-
las articulaciones integrantes del complejo articular tremada relevancia en pacientes de edad avanzada,
del hombro. Ésta era indolora en 28 de ellos, mien- con unos hábitos de vida sedentarios.
tras que en ocho permanecía dolor al final de los mo- Las maniobras específicas de provocación de sínto-
vimientos de anteversión, abducción, rotación exter- mas empleadas para evaluar la evolución de los casos
na y retroversión combinada con rotación interna eran negativas en 23 de ellos al finalizar el tratamien-
(gesto de llevar la mano a la espalda); sólo en un caso to. En los 16 restantes persistía la positividad de al-
el comportamiento del dolor con el movimiento no gunas de ellas. La tabla 8 muestra la distribución de
había cambiado, siendo dolorosos también los recorri- estas maniobras positivas. Este dato nos indica la pre-
dos intermedios. sencia de restos inflamatorios y/o afectación subclínica
La ausencia de dolor en reposo indica una reduc- del tejido del siguiente modo:
ción de la inflamación aguda en la articulación. Aho- — Las maniobras de Neer, Hawkins y Yocum son
ra bien, si perdura la sensación dolorosa durante los indicadoras de afectación difusa en el espacio
movimientos extremos del brazo podría decirse que se subacromial.
debe, bien a una incompleta recuperación del juego
articular debido a factores coadyuvantes, bien a la
existencia de restos inflamatorios circundantes a los Tabla 8. Distribución de maniobras específicas de provocación
tejidos blandos que tienden a fibrosarse, cronificarse y de síntomas que permanecen positivas al final del tratamiento
permanecer en el espacio subacromial, manteniendo
Maniobras Número de casos
un conflicto de espacio a este nivel.
Con respecto a la fuerza muscular, se detecta un Neer 1
aumento de la misma considerable en todos los pa- Hawkins 3
cientes, aunque no llega a ser máxima, especialmente Yocum 15
en los casos de desgarro del manguito de los rotado- Jobe 1
Patte 1
res, puesto que hay que tener muy en cuenta que con
Gillcreest 11
nuestro tratamiento no vamos a conseguir la repara-
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