Procesos de Enseñanza-Aprendizaje, Investigación

desarrollados en pregrado y el de Extensión y

Proyección Universitaria ejecutado por alumnos
de la Escuela Académico Profesional de
Psicología, Universidad César Vallejo-Trujillo.

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada

en el Perú…
ESCUELA PROFESIONAL PSICOLOGÍA
EXPERIENCIA CURRICULAR: PSICOFISIOLOGIA

II CICLO

DOCENTE: CELIS CASTRO CELINA VIOLETA

EVALUADOR (ES):
_______________________________ __________________________________

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INFORME DE HISTORIA CLINICA NEUROPSICOLÓGICA

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES.

A. Filiación.: Apellidos y nombres, edad, lugar y fecha de nacimiento, grado de instrucción,

dirección, teléfono, ocupación.

B. Motivo de consulta.

C. Informante (el mismo paciente/madre o padre u otro familiar especialmente en caso de

niños o personas con discapacidad mental)

D. Referente: nombre del profesional/persona que refiere al paciente (si lo hubiera)

E. Fecha(s) de examen

II. ENFERMEDAD ACTUAL.

A. Tiempo de enfermedad.

B. Forma de inicio (brusco, insidioso)

C. Curso (progresivo, regresivo, estacionario)

D. Síntomas principales (Queja por la que acude el paciente a ser evaluado)

E. Relato (descripción detallada de la enfermedad actual, en orden cronológico desde el

inicio de los síntomas hasta el momento de la entrevista)

F. Antecedentes clínicos (enfermedades que haya padecido el paciente, intervenciones

quirúrgicas operaciones) y enfermedades intercurrentes (enfermedades que padece el
paciente ejm. diabetes, hipertensión arterial, etc.)

III. HISTORIA PERSONAL.

A. Gestación.

B. Niñez.
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C. Escolaridad

D. Adolescencia y juventud.

E. Vida sexual

F. Hábitos e intereses.

G. Actitudes.

IV. HISTORIA FAMILIAR.

V. HISTORIA SOCIOECONÓMICA Y OCUPACIONAL.

EXAMENS AUXILIARES

Incluye resultados de Tomografía cerebral (TC), Resonancia magnética (RM),

Electroencefalograma (EEG), etc.

EXAMEN CLINICO

I. OBSERVACIÓN DE LOS CARACTERES GENERALES DEL COMPORTAMIENTO.

Aquí se debe consignar la actitud que asume el paciente durante toda la evaluación, también es
importante observar si el paciente es o no consciente de su enfermedad (el desconocimiento de
la enfermedad se llama anosognosia)

II. EXPLORACIÓN DE LOS ESTADOS EMOCIONALES.

A parte de la observación que haga el evaluador, puede incluirse aquí los resultados de los test de
depresión (Hamilton) u otros como el SRQ 18

III. EXPLORACIÓN DE LAS CONDUCTAS SOCIALES.

IV. EVALUACIÓN GLOBAL DE FUNCIONES COGNITIVAS:

A. TEST DE RELOJ
B. ACE (Addenbrooke’s Cognitive Examination – Revised) modificado
(incluye MINI MENTAL TEST)

V. EVALUACIÓN POR DOMINIOS COGNITIVOS: En este punto comentar los resultados por cada test
aplicado, incluyendo los resultados del ACE Y TEST DEL RELOJ (no es necesario volver a preguntar
los datos de orientación ya obtenidos, solo consignarlos adecuadamente)

C. ORIENTACIÓN:
a. Espacial
b. Temporal

D. MOTRICIDAD
a. Motora gruesa (evaluar marcha y movimiento de extremidades)

b. Motora fina (evaluar movimientos finos; puede utilizarse el test de línea quebrada,
además de la observación de la copia de dibujos, dibujo espontáneo, escritura, etc.

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c. Praxias: evaluar de acuerdo a algoritmo propuesto 1

E. PROCESOS PERCEPTUALES
a. GNOSIAS VISUALES
Visoperceptiva Básica
 COLORES Y FORMAS BÁSICAS (figuras geométricas con colores básicos en una
hoja de papel y sueltas)
 GAMA DE COLORES
Rastreo Visual (opcional)
 RASTREO DE SÍMBOLOS
 RASTREO DE PALABRAS
Reconocimiento Visual con Interferencias
 Poppelreuter (Dos laminas con cinco y una con cuatro figuras superpuestas)
 Láminas de Ishijara
Funciones Visoespaciales
 Test De Orientación de Líneas
Funciones Visoconstructivas
 Copia de dibujos ( Strub y Black)
 Cubos de Wais
Reconocimiento de rostros: Evitar al máximo los estímulos externos al rostro que sirvan
como claves contextuales para la identificación
 Diferenciar entre rostros razas, sexo, edades.
 Pareamiento de rostros familiares y desconocidos en posiciones diferentes (ejm de
frente y perfil), con diferentes accesorios o tomadas en otra época.
Para evaluación de rostros familiares solicitar fotografías al paciente o su familia

b. GNOSIAS SENSITIVAS:

 BAROGNOSIA: Capacidad para percibir el peso de los cuerpos. Se explora colocando

objetos de forma semejante y de diferente peso sobre las manos del paciente (ejm
pelotas de igual tamaño pero diferente peso)

 BARESTESIA: Capacidad para percibir presiones ejercidas sobre una parte del cuerpo.
Hacer presión, simétricamente, con la yema de un dedo sobre puntos distintos del
cuerpo.

 PALESTESIA: Sensibilidad del periostio a estímulos vibratorios. Se explora

con ayuda de un diapasón.

 TOPOGNOSIA: Sentido de lugar. Capacidad para localizar el lugar del

tegumento estimulado pedir al evaluado que cierre los ojos, luego tocar alguna parte
de su cuerpo y pedirle que identifique cual es.

 HYLOGNOSIA: Capacidad para reconocer el grado de consistencia de los objetos.

Utilizar lijas de diferente grado (El paciente debe diferenciar las diferentes
contexturas, ordenado desde la más gruesa a la más delgada u viceversa sin ayuda de
la vista)

1
Arddilla y Rosselli
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 DERMOLEXIA: Capacidad para identificar letras o números trazados sobre la
piel.

 GRAFOESTESIA: Capacidad para identificar figuras geométricas trazadas

sobre la piel.

 MORFOGNOSIA: Reconocimiento de las características y forma de los

objetos.

 BATIESTESIA: Sentido de las actitudes segmentarias. Capacidad para

reconocer la posición exacta en que se encuentran las diversas partes del cuerpo en
relación unas con otras, sin el auxilio de la vista.

 ESTEREOGNOSIA: Capacidad para reconocer objetos. Este tipo de sensibilidad

requiere de la hylognosia y de la morfognosia.

Importante:
 Para denominar las diferentes alteraciones de la sensibilidad profunda se antepone el
prefijo "a" o "hipo" al término correspondiente; ejm., ABARESTESIA.

 La evaluación de las gnosias sensitivas debe hacerse eliminado pistas que lleguen al
sujeto por otras modalidades sensoriales (visual, auditiva, etc)

c. Gnosias auditivas:
Reconocimiento de sonidos familiares (llaves, un timbre, teléfono, etc) eliminando otras
vías sensoriales (vista, tacto, etc)

F. EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN/CONCENTRACIÓN
 Atención sostenida: Test de Tolouse, Test de percepción de diferencias (caras), Test de
conexión numérica A, Clave de números, Puntos seriados
 Atención alternante: Test de conexión numérica B

G. EVALUACIÓN DE LA MEMORIA
a. Fijación y registro
b. Evocación
c. Corto Plazo
d. Memoria Reciente
e. Memoria Remota

H. EVALUACIÓN DEL LENGUAJE

a. Lenguaje espontáneo
b. Fluencia verbal
c. Repetición
d. Nominación
e. Lectura
f. Escritura
g. Otros (uso de parafasias, circunloquios, perseveraciones, etc)

I. EVALUACIÓN DE FUNCIONES EJECUTIVAS_CORTEZA PREFRONTAL DORSOLATERAL

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a. Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin
b. Test de mapa de zoo
c. INECO Frontal Screenig

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se hará luego del análisis de la anamnesis, examen clínico y el análisis de

los resultados de exámenes auxiliares. El análisis incluye evaluaciones por otros
profesionales de la salud.
Se tomarán en cuenta los diferentes tipos de diagnóstico. Para ello se utilizará la
propuesta de Ardilla 2

I. DIAGNÓSTICO SINTOMÁTICO:
Corresponde a las anormalidades reportadas por el paciente (por ejemplo, “olvido de
palabras”).

II. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:

Se refiere a la causa del problema neuropsicológico por ejemplo: Enfermedad
cerebrovascular, Traumatismo encefalocraneano, hipoxia al nacer, Infecciones del sistema
nervioso, tumor cerebral, Enf de Alzheimer, Parkinson, etc.

III. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO:

Se refiere a la localización del proceso patológico. Si hablamos de una “afasia temporal”,
“temporal” se refiere a la localización del proceso patológico (en este caso el lóbulo
temporal.

IV. DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO:

Ejm. Afasia, Alexia, Agrafia, Acalculia, Agnosia, Apraxia, Amnesia, Sindrome disejecutivo,
Demencia

EVOLUCIÓN

Consignara aquí los cambios que se han evidenciado a largo del tiempo

ANEXOS

Colocar aquí todos los test aplicados con su respectiva interpretación, en algunos casos
puede adjuntarse fotos o videos de la evaluación, en este último caso presentarlo en un CD

2
Ardila & Ostrosky (2012). Guía para el Diagnóstico Neuropsicológico. México
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