ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

EXPERIENCIA CURRICULAR: PSICOFISIOLOGÍA

DOCENTE: MORRILLO ARQUEROS, Aníbal.

EVALUADORES: Agreda Alfaro, María (1), García Vallejos, Yhoselyn (2), Lino Barrantes, Yolanda
(3), Ocas Vigo, Gerson (4), Quispe Alfaro, Fiorella (5), Quispe Avila, Pamela (6).

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Anamnesis

I. Datos generales:
A. Filiación:
- Apellidos y nombres: Muñoz Vda. De Avila, Santos Humberta.
- Fecha de nacimiento: 12 de noviembre de 1940.
- Edad: 76 años.
- Sexo: Femenino.
- Grado de instrucción: Primaria incompleta.
- Ocupación: Ama de casa.
- Dirección: 22 de Febrero N° 226 – La Esperanza.
- Teléfono: 27 04 76.
B. . Informantes: Paciente, hijos y nietos.
C. Fecha del examen: 14 y 19 de mayo del 2017.
II. Enfermedad actual:
A. Motivo de consulta: expresada en propias palabras del paciente
B. Tiempo de enfermedad: 2 meses.
C. Forma de inicio: Brusco.
D. Curso: Regresivo.
E. Síntomas principales:
- Olvida la ubicación de los objetos.
- Confunde nombres de personas o cosas.
- Visón borrosa.
F. Relato de la enfermedad:

Hace dos meses atrás, indica su nieto, ha experimentado situaciones que tienen mucho
que ver con la memoria. Por ejemplo, “hay oportunidades que olvida donde ha dejado las
llaves de la casa y lo mismo ocurre con otros objetos”. Asimismo, su hija dice que “algunas
 veces se equivoca al llamar a alguien por su nombre. Primero da
varios nombres hasta dar con el que realmente es”.

Ambos (la hija y el nieto) creen que se debe a un factor emocional porque hace 5 meses
el hijo mayor de la evaluada falleció y al enterarse de la noticia ella sufrió una
descompensación que fue tratada con medicamento que no precisa.

En la primera entrevista realizada, la evaluada evidencia tener dificultad para leer de

forma corrida; asimismo, cuando se le da la instrucción de que escriba no lo hace al instante
y prefiere pedir ayuda. También, manifiesta ansiedad e irritabilidad para ejecutar las
instrucciones.

Le cuesta trabajo recordar el orden de las letras del abecedario; sin embargo, las
pronuncia claramente. En relación a la escritura, no conoce la estructura coherente de una
oración (sujeto, verbo y predicado); tampoco maneja la separación silábica de las palabras.

No obstante, a manera de autoayuda la evaluada compra diarios para practicar la

lectura. Al respecto, ella dice lo siguiente: “yo trato de leer las letras grandes porque las
chiquitas no las veo; pero igual es difícil porque en la chacra solo estudié hasta los 8 años y
lo poco que me enseñaron ya se me ha ido olvidando”.

En las entrevistas posteriores, mientras se aplicaban diversas baterías de evaluación

neuropsicológica, la evaluada se mostró indispuesta y; al mismo tiempo, ansiosa. Ella sentía
que estaba frente a exámenes de rendimiento académico por lo que tendía a preguntar
¿cuánto me van poner? o ¿voy a sacar cero?

G. Antecedentes clínicos:
- Hipertensión arterial.
- Mastitis puerperal.
- Operaciones por apendicitis y por mioma uterino.
- Carnosidad en los ojos.
III. Historia personal:
A. Gestación:

Durante el período de embarazo de su madre se tuvo conocimiento que no acudió a

ningún control prenatal para chequear su salud ni la del bebé que estaba esperando.
Además, la informante sostiene que para esa época los partos eran atendidos en las casas
de las gestantes y se recurría a las parteras. Después de dar a luz, exactamente a los tres
días, se retomaban las actividades cotidianas en el campo.

B. Niñez:
 A los dos años de su nacimiento, el padre de la entrevistada
fallece y la madre optó por irse a vivir a la casa de una tía en una localidad llamada Monte
Verde en Cascas. Por ser corto el tiempo de vida de su padre, ella no guarda recuerdos de
él; asimismo, al producirse el deceso la familia paterna decidió cortar todo vínculo o
comunicación con ella y sus hermanas. Por esta razón, asegura no tener idea de sus
parientes paternos hasta el día de hoy.

Su madre vuelve a comprometerse y de ese matrimonio nacen cinco hijos más. En total,
la entrevistada tiene nueve hermanos con los que lleva una relación cordial; no obstante,
afirma tener más apego con sus hermanas memores. Por el contrario, no era lo mismo con
su padrastro quien en una ocasión intentó maltratarla en presencia de su madre y sus
hermanas mayores.

Cuando cumplió seis años empezó a trabajar en la parcela de su madre, se encargaba de

ayudar en las labores de siembra. Asimismo, la informante comenta que tuvo dificultad
para hablar, se trababa con la pronunciación de algunas palabras. Su madre se percató de
esta situación; pero no la llevó con ningún especialista y en la actualidad continua con este
problema; no obstante, la relación que mantenían ellas era buena. Sobre esta etapa no
almacena muchas experiencias, lo poco que viene a su mente transcurre entre el campo y
su colegio.

C. Escolaridad:

Su vida escolar inició recién a los siete u ocho años (no lo recuerda claramente). Asistía
dos días a la semana y su aprendizaje se concentró en leer y escribir; pero no se profundizó
en la resolución de operaciones matemáticas. Por esta razón, le era difícil realizar algunos
cálculos.

La entrevistada dice que estudió tres años; pero no considera haber tenido una buena
educación debido a tres factores. El primero es que no disponía del tiempo suficiente para
dedicarse a sus estudios; el segundo fue que su docente era una mujer de edad avanzada y
había ocasiones que se quedaba dormida y; por último, se manejaba la idea de que era
suficiente saber leer y escribir el nombre “para qué más”.

D. Adolescencia:

Con tan solo quince o dieciséis años deja su tierra natal y viene a Trujillo. Se alojó en la
casa de su hermana mayor y; al poco tiempo comenzó a trabajar, primero como empleada
del hogar; luego como niñera. En su segundo trabajo conoce al que se convertiría en su
esposo más adelante.
 E. Juventud:

Cuando tenía veintiuno se casó y da a luz a su primer hijo. Cabe resaltar qie el niño nació
con problemas de salud, situación que se mantuvo hasta su falleciendo a la edad de
cincuenta y cinco años. Sus demás hijos; es decir, los cuatro restantes no presentaron
complicaciones y están vivos.

Se muda de Trujillo al sector Pueblo en La Esperanza a la edad de 24 años. Aquí construye

su vivienda e inicia un pequeño negocio. Al respecto, la entrevistada manifiesta lo
siguiente: “Yo empecé vendiendo mis animalitos y con el dinero que me daban iba
comprando otros cosas para poner una tienda. Creo que eso me sirvió mucho para
completar lo que no aprendí en el colegio”.

F. Adultez:

“Como tuve mis hijos me dediqué a mi hogar y ya no tenía tiempo para estudiar; pero mi
esposo si pudo completar su secundaria. Después, más o menos cuando tenía 36 años
empecé a vender en el mercado y ahí, como me traían boletas con mercadería, aprendí a
leer mejor”.

De acuerdo al testimonio de la evaluada se tiene conocimiento de que permaneció

trabajando en el mercado Nazareth (ubicado en el distrito de La Esperanza) por más de 20
años. Su negocio consistía en vender calzado para damas y caballeros.

G. Senectud:

Empieza presentar problemas de salud y se ve en la necesidad de acudir a un hospital.

Un médico con la especialidad de cardiología le diagnostica hipertensión arterial; pero no
fue el único problema que presentó porque a la edad de 66 años fue operada de un mioma
uterino y; últimamente siente que su memoria no anda bien.

H. Vida sexual:

Actualmente, cuando se llevó a cabo la entrevista y se tocó el tema de vida sexual la

paciente se mostró bastante incomoda; sin embargo, otorgó los siguientes datos:

- En su familia nunca se trataron temas de educación sexual, por lo que la evaluada

(hasta la actualidad) no conoce los métodos anticonceptivos. Tampoco, la
importancia de una planificación familiar.
- Para saber si estaba embarazada tomaba en cuenta su ciclo menstrual. Pero no
siempre acertaba porque ella ha sido irregular. De igual forma, manifiesta nunca
haberse realizado análisis de sangre o emplear un test de embarazo.
 - Su primera relación sexual fue a la edad de 20 años con
el que fuera su única pareja y padre de sus 5 hijos: 3 varones y 2 mujeres. No
obstante, aún después del matrimonio, hablar sobre sexualidad seguía siendo un
tabú para la familia.

I. Hábitos e interés:

La mayoría de sus hábitos están relacionados a las labores domésticas. Por ejemplo,
desde que inicia su día a las 6 a.m. se encarga de cocinar, limpiar y lavar; pero cuando el
reloj marca las 7 p.m. pide que alguien encienda el televisor para ver dos programas: una
novela y un reality de competencia. Al terminar ambos programas se dispone a cenar y
después se va a dormir.

Por último, sus intereses se enfocan en atender a su familia porque así lo demuestra en
su quehacer diario.

IV. Historia familiar:

Su padre biológico falleció a los 3 años; luego su madre volvió a comprometerse. La

relación con su padrastro no era buena porque había situaciones (ligadas al castigo físico)
en las que ella no estaba de acuerdo; por el contrario, con el resto de sus hermanos y
hermanas había una relación cordial.
Cuando la paciente se casó formó una familia nuclear hasta que sus hijos crecieron y
cada uno de ellos construyó su propio hogar. La única que permaneció con ella (aún
después de casarse) fue su hija menor por lo que hasta la fecha integra una familia extensa.

V. Historia socioeconómica y ocupacional:

Durante su niñez vivió en condiciones de pobreza por lo que empezó a trabajar a muy
temprana edad (6 años) descuidando gradualmente el aspecto educativo y cuando decide
dejar su hogar para venir a Trujillo mejoró su situación socioeconómica.
Tiempo después cuando contrae matrimonio nuevamente atravesó por dificultades en
torno a la disposición de dinero. Le costó alrededor de 8 años encontrar estabilidad, por lo
que tuvo que realizar trabajos eventuales hasta que inició un negocio en venta de calzado
en el Mercado Nazareth donde laboró por más de 20 años. Actualmente, recibe una
pensión por viudez.

Examen clínico
I. Observación de los caracteres generales del comportamiento:
 Dentro de los aspectos positivos se caracteriza por ser
respetuosa, servicial y honrada; en torno a los aspectos negativos se caracteriza por ser
tímida, reservada y en situaciones de estrés demuestra ansiedad.

II. Exploración de los estados emocionales:

Atraviesa un proceso de duelo desde hace 5 meses por la muerte de su hijo mayor. En
ocasiones, suele ponerse muy triste y llorar desconsoladamente; en consecuencia, para
evitar estas reacciones prefiere estar realizando labores domésticas.

III. Exploración de las conductas sociales:

Muestra dificultad para entablar relaciones sociales, suele ser esquiva y cortante con
personas desconocidas. Con sus parientes y allegados también es igual.

IV. Evaluación global de funciones cognitivas:

A. ACE: La evaluada obtuvo una calificación por debajo del punto de corte para personas
con menos de 12 años de instrucción. Hizo un total de 50 de los 68 puntos. Los dominios
con menor puntaje fueron: memoria (haciendo un total de 14 de los 26 puntos),
fluencias verbales (haciendo un total de 6 de los 14 puntos) y lenguaje (haciendo un
total de 7 de los 26 puntos).
B. Test del reloj: La evaluada obtuvo una calificación por debajo del punto de corte. Hizo
un total de 3 de los 10 puntos. El error recae al indicar la hora propuesta y al dibujar las
manecillas. Los 3 puntos logrados provienen de la orientación de los números del reloj.
C. Curva de memoria: La evaluada obtuvo una calificación por debajo del punto de corte.
En el primer ensayo realizó 2 aciertos de los 4 esperados y; en el cuarto ensayo se
contabilizaron 7 de los 9 aciertos. Si bien la curva tiene una tendencia ascendente, no es
suficiente.
D. Tachado de símbolos: La evaluada obtuvo una calificación por debajo del punto de
corte. Cometió 5 errores de los 2 permitidos. Cabe señalar que los errores fueron por
omisión.

De manera específica, aplicado al caso, se llega a la conclusión de que la paciente

presenta 100% de especificidad para demencia de tipo vascular subcortical debido a dos
factores: 1) la hipertensión arterial y 2) la edad. En este sentido, sus capacidades cognitivas
se encuentran alteradas, siendo la más afectada el área de la memoria. Presenta
dificultades en torno a la memoria anterógrada ya que no puede integrar nuevos
aprendizajes; sin embargo, hay predominio de la memoria retrógrada, con algunas
deficiencias, por lo que la evaluada maneja cierta información relacionada con hechos o
anécdotas del pasado.
 Diagnóstico
- La demencia puede ser consecutiva de una serie de accidentes vasculares agudos o más
rara vez a un único ataque apoplético (inmovilidad) mayor. Es entonces cuando se
manifiesta un cierto deterioro de la memoria y del pensamiento.

- La demencia como enfermedad inicia en la edad avanzada. El cuadro suele ser brusco,
debido a un episodio isquémico (disminución del aporte sanguíneo al cerebro) aislado o
puede ir haciéndose presente de una manera más gradual.

- La demencia se produce como resultado de los infartos del tejido cerebral secundarios a
una enfermedad vascular, incluida la enfermedad vascular hipertensiva. Por lo general, los
infartos son pequeños y sus efectos son acumulativos.