Exodoncia

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Molar extra�do.
La exodoncia (del griego ek(s) ??(?) 'de dentro hacia fuera' + odont(o)- ?d?-??/-?
t?? 'diente' + -�a 'cualidad') es aquella parte de la cirug�a oral que se ocupa de
practicar la avulsi�n o extracci�n de un diente o porci�n del mismo, mediante unas
t�cnicas e instrumental adecuado, del lecho �seo que lo alberga.

Es el acto quir�rgico mediante el cual se extraen los dientes de sus alv�olos con
el menor trauma posible. Es una cirug�a laboriosa que requiere una t�cnica muy
cuidadosa, por lo que con frecuencia se producen accidentes y complicaciones desde
muy simples hasta muy complejas.

�ndice
1 Historia
2 Indicaciones
3 Contraindicaciones
3.1 Locales
3.2 Generales
4 Instrumental utilizado
5 V�ase tambi�n
6 Bibliograf�a
Historia
La exodoncia fue practicada desde la antig�edad con t�cnicas poco ortodoxas y muy
agresivas, por personal variopinto como eran los curanderos, sangradores y
barberos. Es a partir de P. Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensi�n
t�cnica que se consolida posteriormente con los avances de los modernos anest�sicos
y los m�s depurados principios quir�rgicos.

La exodoncia, acto quir�rgico m�nimo y elemental, es la base de la cirug�a oral,

bien sea como extracci�n simple o quir�rgica de un resto radicular, o bien se trate
de un diente con anomal�a de posici�n o situaci�n m�s o menos ect�pica. Por otra
parte no ser�a exagerado argumentar que a trav�s de las conexiones anat�micas,
fisiol�gicas y patol�gicas entre �rgano dentario y el resto de las estructuras
cervicofaciales, se estar�a alcanzando, con la exodoncia, el comienzo de la Cirug�a
Maxilofacial. En este sentido no conviene olvidar la posibilidad de una celulitis
difusa, una osteomielitis o una fractura osteomandibular, como complicaciones post-
exodoncia que implican actuaciones a nivel maxilofacial.

A pesar de las medidas de prevenci�n y de las modernas t�cnicas de conservaci�n y

reconstrucci�n, la extracci�n dentaria sigue prodig�ndose, y que en ciertos medios
sociales es el �nico tratamiento odontol�gico recibido. As�, la Sanidad p�blica
espa�ola, y en materia odontoestomatol�gica, solo cubre atenciones de tipo
quir�rgico. De los tratamientos que realiza un estomat�logo u odont�logo general, a
nivel p�blico o privado, la extracci�n dentaria representa m�s del 90% de su
actividad.

La relaci�n entre la extracci�n dentaria y el dolor, viene dada por la angustia y

el temor que han acompa�ado siempre a la pr�ctica de la odontolog�a. En la mayor�a
de las ocasiones con una base real debido a las malas t�cnicas, al empleo de
m�todos de anestesia inadecuados, al escaso inter�s que el profesional presta a la
intervenci�n o a la mala preparaci�n para llevarla a feliz t�rmino. La extracci�n
dentaria es una operaci�n elemental y sencilla, pero no simple en el sentido
peyorativo de la palabra. La exodoncia no debe suponer un riesgo en cuanto a su
realizaci�n y posoperatorio correspondiente. Las complicaciones habituales de
hemorragia, infecci�n y dolor que acompa�aban en el pasado a todo acto quir�rgico,
han sido superadas, logrando que la exodoncia sea una t�cnica aparentemente f�cil,
sin el m�s m�nimo dolor y con pocas complicaciones posoperatorias. Sin embargo, no
hay que olvidar que estas pueden aparecer en cualquier momento y de la forma m�s
inesperada, y que cuando se presentan, se convierten en aut�nticas urgencias con la
responsabilidad que el profesional contrae y la actuaci�n necesaria e indispensable
para resolver el problema creado. El Odont�logo debe, por tanto, estar preparado
para continuar hasta el final toda exodoncia.

Es m�s l�cito y correcto, ante la presunci�n de una extracci�n dif�cil, diferir la

misma y enviarla al profesional que est� debidamente capacitado, que embarcarse en
una aventura de incierto desenlace.

Indicaciones
Es incuestionable que existen indicaciones para la exodoncia a nivel de los dientes
temporales y permanentes. Todos los autores coinciden en que los motivos m�s
frecuentes de extracci�n dentaria son la caries y la enfermedad periodontal. Se
deben considerar adem�s otras causas, como son: dientes retenidos, supernumerarios,
anomal�as de posici�n y situaci�n, dientes temporales, dientes relacionados con
quistes y tumores. Las indicaciones de la exodoncia ser�n, por tanto, las
siguientes:

Caries dental: son afecciones dentarias como consecuencia de la caries cuyo amplio
proceso destructivo impide un tratamiento conservador. Otras veces son alteraciones
periodontales por la evoluci�n progresiva de la caries con necrosis pulpar y
periodontitis, que provoca un absceso periapical, oste�tis, celulitis o sinusitis
no solucionables mediante tratamiento endod�ncico (conductos inaccesibles) o
quir�rgico conservador (legrado apical o apiceptom�a). Estas periodontitis pueden
obedecer a causas independientes de la caries, traum�ticas o fisicoqu�micas. Los
fracasos repetidos de tratamientos endod�ncicos, quir�rgicos conservadores y la
persistencia de trayectos fistulosos condicionan igualmente la extracci�n.
Enfermedad periodontal: la enfermedad periodontal avanzada con acusada movilidad
dentaria y presencia de abscesos periodontales, que imposibilitan el tratamiento
conservador, es una indicaci�n frecuente de extracci�n. Una vez convencidos de esta
necesidad es m�s oportuno realizar las extracciones inmediatamente que esperar a
que la enfermedad produzca una mayor reabsorci�n �sea de la cresta alveolar.
Dientes retenidos: pueden ser incluidos o enclavados. Los m�s frecuentes son los
terceros molares inferiores, los superiores, los caninos superiores, premolares
inferiores e incisivos superiores. Estos dientes en su inclusi�n o en los intentos
de erupci�n producen una serie de accidentes de tipo infeccioso, mec�nico, reflejo
y tumoral que aconsejan su extracci�n; otras veces la exodoncia practicada en una
fase precoz previene la aparici�n de esta fenomenolog�a.
Solo se aconseja una actitud expectante cuando la cuidadosa evaluaci�n, cl�nica y
radiogr�fica, permiten aventurar una situaci�n normal en las arcadas. En otras
ocasiones, un tratamiento combinado quir�rgico-ortod�ncico, permitir� conducir al
diente a su alojamiento definitivo.
Dientes supernumerarios: los m�s frecuentes son a nivel incisivo superior, con la
presencia de dos supernumerarios o uno situado en la l�nea media (mesiodens) por
distal del tercer molar o a nivel de los caninos superiores. Estos dientes
constituyen una aberraci�n embriol�gica de la l�mina dentaria en la formaci�n de
los fol�culos dentarios y deben ser diagnosticados precozmente para realizar su
extracci�n y as� evitar problemas de retraso en la erupci�n de los dientes
permanentes.
Dientes erupcionados con anomal�as de posici�n y de situaci�n: son dientes en
mesio, disto, vest�bulo, linguo o giroversi�n, situados en su lugar habitual o
ect�picamente a nivel vestibular, palatino o lingual. Los dientes m�s afectados por
estas causas son los caninos y los premolares superiores e inferiores. La
extracci�n, en estos casos, obedece a razones est�ticas, ortod�ncicas o prot�sicas.
Dientes temporales: las mismas consecuencias destructivas e infecciosas de la
caries pueden exigir la extracci�n de dientes temporales antes de su exfoliaci�n
fisiol�gica para evitar la alteraci�n de los dientes adyacentes.
En ocasiones, se trata de un retraso en el recambio dentario y existen signos
suficientes para proceder a la extracci�n: proceso de erupci�n y edad cronol�gica
del paciente, estudio del mismo diente contralateral, nivel del plano oclusal m�s
bajo y formaci�n de al menos dos tercios de la ra�z del diente permanente
subyacente comprobable por radiograf�a. Respecto a este punto, cuando hay un
retraso en la exfoliaci�n del diente deciduo, es importante realizar una
exploraci�n radiol�gica para detectar una posible agenesia del diente de recambio.
En este caso, el diente temporal debe mantenerse en la arcada.
Cuando la extracci�n es necesaria y sucede a una edad precoz, se precisa de la
colocaci�n de un mantenedor que conserve el espacio para la erupci�n y alojamiento
del diente permanente.
Dientes relacionados con quistes: los dientes causantes de quistes inflamatorios,
radiculares, pueden ser tratados conservadoramente realizando un tratamiento
endod�ncico correcto, previo a la enucleaci�n de la c�psula qu�stica. Sin embargo,
cuando el tejido �seo, periodontal o radicular est� muy afectado por el proceso
qu�stico, el diente o dientes involucrados deben ser extra�dos. En los quistes
disembriopl�sticos, como son los foliculares o dent�geros, se suelen eliminar, en
el mismo tratamiento, la c�psula qu�stica y el diente causante. Cuando se trata de
individuos j�venes, el diente puede evolucionar espont�neamente o ayudado por una
tracci�n ortod�ncica.
Dientes relacionados con tumores: con gran frecuencia aquellos dientes implicados
en una patolog�a tumoral, sea �sta benigna o maligna, deben ser extra�dos junto con
la extirpaci�n del proceso tumoral vecino. Estos tumores son de origen y pron�stico
diverso. As�, tumoraciones de los tejidos blandos de origen hiperpl�sico
inflamatorio, como por ejemplo los ep�lides, exigen la extracci�n del o de los
dientes responsables para evitar la recidiva tumoral. Tumores de origen �seo,
fibromas, mixomas, osteomas y osteoclastomas, de naturaleza benigna, engloban
dientes en su crecimiento que precisar�n una extracci�n. Tumores malignos,
epiteliales o conjuntivos, a nivel de los maxilares o de las mucosas que los
recubren, en general, carcinomas, sarcomas, mielomas o linfomas, ser�n tratados con
cirug�a radical incluyendo los dientes implicados en el proceso tumoral, y en el
margen de seguridad exigido en este tipo de intervenciones.
Dientes en �reas a irradiar: en los tumores malignos que incluyen en su protocolo
radioterapia es posible la aparici�n de una osteorradionecrosis, como complicaci�n
postirradiaci�n; esta lesi�n es m�s frecuente a nivel mandibular. Para evitar la
infecci�n a�adida de este hueso necrosado se recomienda extraer previamente los
dientes infectados, desvitalizados e incluso sanos, que se encuentran en el campo a
irradiar.
Dientes en focos de fracturas: una cuesti�n muy debatida ha sido la de qu� hacer
con los dientes implicados en un trayecto fracturario tras un traumatismo
maxilofacial. Cl�sicamente estos dientes se inclu�an como indicaci�n absoluta de
extracci�n para no alterar los mecanismos fisiol�gicos de reparaci�n �sea. Hoy en
d�a, con las posibilidades de prevenci�n de la infecci�n, y siempre bajo criterios
personalizados, se permite la conservaci�n de un diente siempre que �ste no est�
infectado y sea utilizable para una correcta oclusi�n del segmento �seo posterior.
Dientes como focos de infecci�n: el problema de la infecci�n focal es tan antiguo
que ya Rush, en 1819, llam� la atenci�n sobre el mismo. Sin embargo fue a comienzos
de siglo cuando en Am�rica comenz� la llamada Fiebre de la Infecci�n Focal y la
relaci�n, por tanto, de procesos dentarios con diversas alteraciones a distancia.
Estas deuteropat�as: endocarditis, glomerulonefronitis, oftalmopat�a, dermatosis,
fueron directamente relacionadas con la existencia de un granuloma dentario. Sin
embargo, al margen de la presencia bacteriana, en los considerados focos
infecciosos dentarios, no debe olvidarse la existencia de vasos sangu�neos que, a
la vez que producen bacteriemias, dan paso a toxinas y al desencadenamiento de
procesos al�rgicos o de autonocividad y, por �ltimo, la presencia de nervios
sensitivos y vegetativos dentro del granuloma que dan lugar a fen�menos reflejos,
alteraciones vegetativas y tr�ficas como son las placas de alopecia o las zonas
hiperest�ticas.
De todas estas consideraciones surgi� una actitud dr�sticamente extraccionista.
Todo diente con lesi�n periapical, granuloma, desvitalizado correcta o
incorrectamente era extra�do. Actualmente esta actitud est� muy cuestionada: es muy
dif�cil relacionar un determinado tipo de lesi�n con el proceso general. Otras
alteraciones pueden intervenir: dientes incluidos, �reas de condensaci�n �sea�pero
por otra parte, es m�s dif�cil todav�a para el odont�logo precisar si esta lesi�n
act�a como foco dentario. Solo la prueba de desaparici�n de la fenomenolog�a
general tras la extracci�n, confirmar�a el diagn�stico.
Ante estos pacientes se debe mantener una actitud prudente. Hay que utilizar todos
los medios posibles de diagn�stico, cl�nico y radiol�gico, realizar t�cnicas
conservadoras que eliminen los factores de riesgo en los dientes normalmente
implantados, extraer los dientes retenidos y, en los casos de duda y ante la
gravedad del proceso general, proceder a la extracci�n del diente implicado. En
este �ltimo caso, es obligatoria una protecci�n antibi�tica adecuada que prevenga
la exacerbaci�n de una afecci�n card�aca, renal o reum�tica en general.
Indicaciones prot�sicas: cuando se realiza el dise�o de una pr�tesis, ciertos
dientes en situaciones o posiciones incorrectas, con acusadas extrusiones por falta
de antagonismo, aislados�deben ser eliminados para conseguir una buena oclusi�n, la
estabilidad necesaria o una mejor est�tica. As�, a nivel mandibular, se sigue un
criterio m�s conservador dada la dificultad de estabilidad de las pr�tesis. En el
maxilar superior, �sta es m�s f�cil de conseguir y prima la est�tica. Puede ser
aconsejable, por tanto, extraer alg�n diente aislado a nivel anterior y construir
una pr�tesis completa.
Indicaciones ortod�ncicas: el ortodoncista utiliza con frecuencia el recurso de la
extracci�n dentaria para prevenir o corregir la maloclusi�n. Esta actitud puede
comprender la exodoncia de dientes temporales, supernumerarios o permanentes:
incluidos, enclavados o normalmente erupcionados; bien alineados o en una mala
posici�n. Es habitual la extracci�n de los cuatro primeros premolares para crear
espacio que permita el movimiento ortod�ncico de los dientes. Tambi�n son
realizadas las exodoncias de determinados dientes para conseguir el camuflaje
ortodoncico de discrepancias esquel�ticas de leves a moderadas. Otros utilizan la
exodoncia de los primeros molares, o bien de los segundos cuando est�n cariados e
intentan prevenir la retenci�n de los terceros molares. La extracci�n de los
terceros molares retenidos, incluso en fase de germen, es una pr�ctica muy
solicitada por el ortodoncista para evitar recidivas de un tratamiento ya
efectuado.
En relaci�n directa con la Ortodoncia, se encuentra la extracci�n seriada o gu�a de
la erupci�n, descrita a finales de la d�cada de los cuarenta y empleada en Espa�a a
partir de los sesenta. Comprende la extracci�n de los caninos temporales para
proporcionar sitio a los incisivos laterales; despu�s de los primeros molares
temporales y, en el mismo acto, se acelera la extracci�n del primer premolar
eliminando su saco pericoronario o extrayendo directamente desde su inclusi�n
fisiol�gica. Con esta t�cnica se intenta conseguir espacio para el alineamiento
dentario.
Indicaciones est�ticas: existen casos de malposiciones o de dientes que interfieren
con una pr�tesis y que puede estar indicada su extracci�n por razones est�ticas. No
debe olvidarse que existen pacientes que no permiten un tratamiento ortod�ncico o
que anteponen lo est�tico a lo funcional.
Indicaciones sociales: aunque parece injustificable, es incuestionable la
existencia de ciertos condicionantes econ�micos que pueden obligar a la extracci�n.
Por supuesto, ser�n dientes cariados o infectados susceptibles de tratamientos
conservadores, restauradores o endod�ncicos que permitan su mantenimiento en el
proceso alveolar. Existen, en estos casos, enfermos que no pueden soportar la carga
econ�mica que estos tratamientos representan y que, por otra parte, no se
contemplan en las prestaciones actuales de la Seguridad Social.
Contraindicaciones
Actualmente tienen una menor importancia. La mejora del estudio del paciente en el
periodo posoperatorio, de su estado psicof�sico, la protecci�n antibi�tica, las
t�cnicas de anestesia, el medio y personal adecuado�hacen que sean escasas las
situaciones en que el diente no puede ser extra�do.
Cl�sicamente se describ�an contraindicaciones absolutas y relativas. Las primeras
hoy, pr�cticamente, no se consideran. En realidad se tratar�a de condiciones
locales o generales que exigen un retraso en el tratamiento quir�rgico hasta que
estas se normalicen o est�n cubiertos los posibles riesgos o complicaciones.

Locales
Contraindicaciones locales:

La mayor�a son de origen infeccioso, est�n referidas al propio diente a extraer o a

los tejidos vecinos.
Dentro de las infecciones odont�genas se engloban los procesos de periodontitis,
abscesos y celulitis, de presentaci�n aguda y de causa dentaria. Con la protecci�n
antibi�tica adecuada y las t�cnicas de anestesia tronculares, alejadas del proceso
infeccioso, hoy se pueden practicar las extracciones sin necesidad de diferirlas.
Sin embargo, el estado psicof�sico del enfermo, la falta de control del proceso
infeccioso, el peligro de difusi�n y aumento de la toxemia y la dificultad de la
t�cnica quir�rgica, pueden aconsejar postergar la exodoncia hasta que las
condiciones sean las adecuadas. Las infecciones tambi�n pueden ser producidas por
el tercer molar o de la mucosa bucal.
En aquellos casos de dientes implicados en procesos tumorales malignos est�
contraindicada la extracci�n aislada del diente, debido a los peligros de
hemorragia, mala cicatrizaci�n, crecimiento y difusi�n del tumor. En estos casos,
la extracci�n siempre se har� en el bloque de la masa tumoral con los m�rgenes de
seguridad recomendados.
Generales
Molar cut up during extraction - 2018-08-29 - Andy Mabbett -.jpg
Contraindicaciones generales:

Son o alteraciones a nivel sist�mico que obligan a un control por parte del m�dico
internista y a demorar la intervenci�n por peligro de descompensaci�n o aparici�n
de complicaciones que agravan el cuadro general. En este sentido es de vital
importancia tener en cuenta: la diabetes mellitus descompensada, a los enfermos
card�acos e hipertensos, hep�ticos, renales, hipertiroideos, epil�pticos, con
insuficiencia suprarrenal, la di�tesis hemorr�gica, hemofilia, leucosis,
agranulocitosis, la fiebre de origen desconocido, psicosis y neurosis, a los
enfermos ps�quicamente disminuidos, a las mujeres embarazadas o con la
menstruaci�n, y a los enfermos seniles.
Instrumental utilizado
En la extracci�n dentaria intervienen: el diente y los tejidos que le rodean, un
instrumental gen�rico para cirug�a bucal, uno espec�fico y una t�cnica reglada.

Las extracciones denominadas simples, cerradas o t�cnicas de f�rceps, requieren

solamente de tres elementos: sindesmotomos, f�rceps y elevadores. Las llamadas
extracciones quir�rgicas, complicadas o abiertas, precisan, adem�s de este
instrumental, aquel necesario para la pr�ctica de un acto quir�rgico en la boca, y
que comprende las fases de incisi�n, levantamiento del colgajo, ostectom�a,
odontosecci�n y sutura.

V�ase tambi�n
Odontosecci�n