SEXO NUMERO DE

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA

M F
Unidad de diálisis “Nefroloja” Felix Umberto Vega Sarango x
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
A Ceguera C
B Edema D
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA
2 ANTECEDENTES PERSONALES
CORRESPONDIENTE
1. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
5. ENF. 21. ACTIVIDAD CICLOS ACTIVA
VACUNAS NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL -EDAD- -EDAD-
ALERGICA FISICA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS HIJOS
PERINATAL CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL VIVOS
HABITOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION Y
RESPIRATORIA LINF. FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO-
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

1. Inmunización completa
10. Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosicada hace 15 años en tratamiento con insulina lenta de 10U y 24U; Hipertensión
arterial diagnosticada hace 2 años en tratamiento con enalapril sin especificar dosis
14. Herniorrafia inguinal hace 15 años; Apendicectomía hace 2 años; cirugía de pterigion en 3 ocaciones
22. Diuresis 1v/día; catarsis 2v/día; Alimentación 3v/variada al día
23. Católico
24. LN:Sozoranga; LR: Nangaritza; Ocupación: soldador
3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
1. 2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 8. ENF. 9.
5. CANCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPAT DIABETES VASCULAR TENSION LOSIS INFECCIOSA MALFORMACION

3. Madre con prediabetes

5. Padre con cáncer de próstata, con resolución de problema quirúrgicamente; Hijo con linfoma en tratamiento con
quimioterapia
CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACT RÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaEVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

Paciente masculino de 52 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, refiere
que hace aproximadamente 1 año, presenta disminución de agudeza visual leve el cual se intensificó hace 3 meses
acompañándose de edema leve en miembros inferiores, lo que acude a consulta externa para su valoración respectiva

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CPSP CPSP CPSP CPSP CPSP
1. ORGANOS
DE LOS
x 4 CARDIO
VASCULAR
x 7 GENITAL x 10
MUSCULESQUEL
13 EMO LINFATICO x
SENTIDOS ETICO
2. RESPIRATOR
x 5 DIGESTIVO x
8 URINARIO
x x
14 NERVIOSO
x
11 ENDOCRINO
IO
1. Disminución de agudeza visual moderada
 CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CPSP CPSP CPSP CPSP CP SP
1S ORGANOS DE LOS
1R PIEL Y FANERAS
X 6R BOCA
X 11R ABDOMEN
X SENTIDOS X 6S URINARIO
MUSCULO
X
COLUMNA 7S
2R CABEZA
X 7R ORO FARINGE
X 12R
VERTEBRAL X 2S RESPIRATORIO
X ESQUÉLETICO
8S ENDOCRINO
X
3R OJOS
X 8R CUELLO
X 13R INGLE-PERINE
X 3S CARDIO VASCULAR
X 9S HEMO LINFÁTICO
X
MIEMBROS
4R OIDOS
X 9R AXILAS - MAMAS
X 14R
SUPERIORES X 4S DIGESTIVO
X 10S NEUROLÓGICO X
MIEMBROS
5R NARIZ X 10R TORAX X 15R
INFERIORES X 5S GENITAL X X
11R. Cicatriz horizontal de 5 cm por apendicectomía
13R. Cicatriz diagonal derecha por herniorrafia inguinal
15R. Edema frío grado 1 pretibial bilateral con presencia de fóvea +/++++
1S. Disminución de agudeza visual moderada bilateral

8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 Glaucoma H40.9 X 4

2 Insuficiencia renal aguda N28.9 X 5

3 6

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

1. Control de ingesta de líquidos
2. Valoración de función renal
3. Control riguroso de los electrolitos importantes, como el potasio, el sodio y el calcio
4. Alimentos bajos en sal y potasio