SCREENING

Fecha: _____/_____/_______

Nombre del paciente: _____________________________________________ Edad:

_______________
Nombre del Terapeuta:
________________________________________________________________

INSTRUCCIONES PARA EL ENTREVISTADOR: La siguiente entrevista tiene como

objetivo determinar la naturaleza y el contexto del problema y hacer un rastreo
general de psicopatologías y trastornos asociados. Inicialmente orientaremos al
paciente sobre el funcionamiento del servicio y objetivos de esta primera entrevista
haciendo hincapié en la sinceridad de sus respuestas y confidencialidad de la
información.

La entrevista sigue un guión que va desde el registro de los datos personales,

delimitación de la conducta problema y rastreo de psicopatología. Hay grupos de
preguntas que se refieren a un mismo problema, no hace falta hacer todas las que
aparecen, estas tienen la intención de servirnos de ayuda y en algunos
casos, dependiendo de la queja principal, podremos omitir parte de las
mismas.

Al finalizar la entrevista hay una serie de preguntas sobre el entrevistado, cuyo

objetivo es describir aquellos detalles que nos han llamado la atención y que
pueden ser importantes para la evaluación.

Por último, apuntaremos una primera hipótesis sobre el problema. No se

trata de establecer el diagnóstico en esta primera entrevista sino de dar
una indicación de cuál podría ser el mismo.
ENTREVISTA DE ADMISION

1. DATOS PERSONALES
Dirección:
____________________________________________________________________________
Teléfono de contacto:
_________________________________________________________________
Estado civil:
___________________________________________________________________________
Profesión:
____________________________________________________________________________
Nivel de estudios:
______________________________________________________________________
Religión:
_____________________________________________________________________________
Señale las personas que habitualmente viven en su casa:
_____________________________________
¿Quién le dio referencias para acudir aquí?
_________________________________________________
2. DELIMITACION DE LA CONDUCTA PROBLEMA
2.1 ¿Cuál es el problema o los problemas que le han llevado a buscar tratamiento?
_____________________________________________________________________________________
2.2 En la siguiente escala del 1 al 10, ¿dónde situaría la gravedad de su problema?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

Poca Leve Moderada Grave

Muy grave

2.3 ¿En qué situaciones aparece el problema? (en qué lugares, con qué personas, a
qué horas y qué días)
_________________________________________________________________________________

2.4 ¿Con qué frecuencia surge el problema en la actualidad?

_____________________________________________________________________________________

2.5 ¿Qué hace cuando surge el problema?

Antes:
_____________________________________________________________________________________
Durante:
_____________________________________________________________________________________
Después:
_____________________________________________________________________________________

2.6 ¿Qué hacen los demás?

_____________________________________________________________________________________

2.7 ¿Qué piensa o se dice a si misma cuando ocurre el problema?

_____________________________________________________________________________________

2.8 ¿Qué sensaciones físicas tiene cuando ocurre el problema? (antes y después)
_____________________________________________________________________________________

3. INTERFERENCIA
3.1 ¿Cómo afecta el problema en su vida?
En el trabajo:
__________________________________________________________________________
En su casa:
___________________________________________________________________________

3.2 ¿Cómo afecta el problema a las personas que se relacionan con usted?
________________________________________________________________________________

3.3 ¿Tiene algún problema importante económico, legal o familiar en la actualidad?

Deudas: _______ Órdenes de embargo: _______ Juicios:
_______
Trámites de divorcio: _______ Custodia de niños: _______
4. EVOLUCION Y DESARROLLO
4.1 ¿Cuando esto le sucedió, empezó a ser un problema para usted?
_____________________________________________________________________________________

4.2 ¿Durante ese periodo, recuerda si hubo algún cambio o acontecimiento en su

vida?
_____________________________________________________________________________________

4.3 ¿El problema ha permanecido igual desde entonces, ha mejorado, ha

empeorado? (Si hay cambios, ¿cuándo ocurrieron, en qué circunstancias y qué
acontecimientos lo acompañaron? ______
_____________________________________________________________________________________

4.4 ¿Qué ha hecho hasta ahora para solucionar su problema? (Por sí mismo,
tratamientos recibidos, medicación actual?
____________________________________________________________________

4.5 ¿Ha tenido algún problema psicológico antes de la aparición del problema
actual?

SI NO

¿Recibió algún tratamiento? (Especificar)

_____________________________________________________________________________________
5. CAUSALIDAD
5.1 ¿A qué atribuye su problema?
_____________________________________________________________________________________

6. DIAGNÓSTICO Y COMORBILIDAD
Enfermedad médica
6.1 ¿Padece alguna enfermedad o problema físico? (aparato cardiovascular,
respiratorio, etc.)
NO SI ¿Cuál?
_____________________________________________________________________________________
¿Qué medicamento toma? (Indicar frecuencia y cantidad)
_____________________________________________________________________________________
6.2 Consumo y abuso de sustancias
¿Toma bebidas alcohólicas en las comidas?*
¿Fuera de las comidas?* ____ ¿Durante el fin de
semana? _________
*Indicar frecuencia y
cantidad_____________________________________________________________

6.3 ¿Consume otras substancias como tabaco, estimulantes, tranquilizantes,

hipnóticos, cocaína, heroína, éxtasis, “pastillas”, etc.? _______ (Indicar
frecuencia y cantidad) __________________
_____________________________________________________________________________________

Estado de ánimo
6.4 ¿Cómo se siente últimamente y cómo ha sido su estado de ánimo?
_____________________________________________________________________________________

6.5 Abulia- ¿Le cuesta más trabajo de lo habitual hacer las tareas cotidianas?
____________________
¿Le cuesta levantarse de la cama, para empezar un nuevo día? __________
¿Por qué?
____________________________________________________________________________

6.6 Anhedonia ¿Ha perdido el interés por las cosas que antes le agradaban? ____
¿Por qué?
____________________________________________________________________________

6.7 Desesperanza ¿Piensa que las cosas mejorarán? _______ ¿Por qué?
_____________________
_____________________________________________________________________________________
¿Cómo se visualiza en el futuro?
_____________________________________________________________________________________

6.8 Desesperanza ¿Siente que vale la pena vivir? ______ ¿Por qué?
____________________________
_____________________________________________________________________________________

¿Piensa mucho en la muerte? ________ ¿Por qué?

__________________________________

Tr. Ansiedad
6.9 Ansiedad generalizada ¿Está preocupado o molesto por algo, más de lo
habitual?________ ¿En qué?
________________________________________________________________________________

6.10 Fobias específicas

Agorafobia ¿Siente ansiedad o miedo intensos ante determinadas situaciones o
lugares concretos? _____ (describir los síntomas)
______________________________________________

¿Hay situaciones o lugares que evita porque le ponen nervioso/a?

_____________________________

Sueño y apetito
6.11 ¿Tiene problemas para dormir?
______________________________________________________

6.12 ¿Se ha visto aumentado o disminuido su apetito?

_______________________________________

TOC
6.13 Pensamientos obsesivos- ¿Tiene pensamientos, impulsos o imágenes que le
parezcan absurdos o desagradables y que le vuelven una y otra vez a pesar de que
ha intentado detenerlos? (Por ejemplo hacer daño a alguien, estar contaminado por
gérmenes o suciedad, etc.) ________________________
¿Qué pensamientos ha tenido?
__________________________________________________________
¿Con qué frecuencia?
__________________________________________________________________

6.14 Compulsiones y rituales compulsivos- ¿Hay alguna cosa que tenga que
hacer una y otra vez sin poder resistirse a hacerlo? (por ejemplo lavarse las manos
en repetidas ocasiones, revisar algo varias veces, etc.) _______ ¿Con qué frecuencia
ocurre? __________________________________________

Conductas adictivas
6.15 ¿Hay alguna conducta que haga de manera compulsiva, siendo muy difícil para
usted controlarla? (Por ejemplo gastar dinero, arrancarse el pelo, comer, agresiones
físicas o verbales, etc.) ______ Especificar:
____________________________________________________________________

TEPT
6.16 ¿Ha tenido alguna vez alguna experiencia realmente traumática (algo que no
le suele ocurrir al resto dela gente? __________ Ejemplos:
___________________________________________________

¿Hasta qué punto le sigue afectando?

_____________________________________________________

Tr. Alimentarios
6.17 ¿Le preocupa o tiene miedo de subir de peso?
_________________________________________

6.18 ¿En qué medida está satisfecho con su cuerpo o con partes de el?
_____________________________________________________________________________________

Otros
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6.19 ¿Hay algún otro problema que no hayamos tratado aquí y del que quisiera
hablar? ____________
_____________________________________________________________________________________

7. EXPECTATIVAS HACIA LA TERAPIA

7.1 ¿Qué resultados espera de la terapia?
_____________________________________________________________________________________

8. OBSERVACIONES
8.1 Apariencia física:
_____________________________________________________________________________________

8.2 Tono de voz:

_____________________________________________________________________________________

8.3 Fluidez Verbal:

_____________________________________________________________________________________

8.4 Postura, tics:

_____________________________________________________________________________________
8.5 Estado de ánimo en la entrevista
Al inicio:
______________________________________________________________________________
Durante:
_____________________________________________________________________________
Al final:
_______________________________________________________________________________

8.6 Grado de colaboración con el terapeuta:

_______________________________________________

8.7 Otro dato que resulte relevante:

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9. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

Muy Poco Normal Bastante Muy

inadecuad Adecuado adecuado adecuado
o
Conducta general de interacción con el
terapeuta
Mirada/contacto ocular
Expresión facial
Sonrisas
Latencia de respuestas
Gestos
Automanipulaciones
Postura corporal
Orientación corporal
Volumen de voz
Entonación
Fluidez de habla
Tiempo de habla
Pausas
Sentido del humor
Verbalizaciones autoderrotistas
Verbalizaciones positivas
Autorevelación general
Habilidad social general manifestada
Ansiedad general manifestada
Apariencia/atractivo físico presentados

9.1 PRIMERA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (HIPÓTESIS)

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