Conversatorio Clínico.

Cabeza y Cuello
Fecha de HC: 11.08.19. 15 horas
HC: directa, confiable.
I.- Anamnesis

Filiación
Nombres: DUR
Edad: 59 años
Sexo: Femenino
Estado civil: casada
Ocupación: Ama de casa
Grado de Instrucción: Primaria completa
Dirección: Cascajal izquierdo.
Religión: Evangélica.

Historia Social
Paciente vive con 02 hijos y esposo. Realiza labores en casa y su chacra. Alimentación variada.
Vivienda:
Material esteras, compartimientos 04: 02 cuartos, 01 cocina, 01 corral.
Cuenta con agua, luz y pozo ciego
Crianza de animales: patos, gallinas, cuyes, perro y gato.

Enfermedad actual
Síntoma principal: Palpitaciones

Te: 2 meses TI: insidioso C: progresivo

Paciente refiere que hace más o menos 2 meses presenta ligero malestar en hemitórax en la zona media y en cuello
no da importancia, hace 1.5 meses refiere la presencia de palpitaciones que se presentaban de manera interdiaria en
reposo o con el esfuerzo. A su vez nota nerviosismo, temblor en manos y pérdida de peso que no cuantifica,
Simultáneamente refiere dificultad para respirar que se va acentuando a través del tiempo. Hace más o menos 15
días las palpitaciones y la dificultad respiratoria se acentúan, por lo que busca atención médica.
Antecedentes Personales
1. MEDICOS: No refiere.
2. QUIRURGICOS: No refiere
3. ALERGIAS: No de importancia
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Hábitos nocivos:
 No alcohol
 No tabaco
 No Drogas

Antecedentes familiares:
No de importancia

Funciones biológicas:
Apetito: Aumentado
Sueño: Conservado.
Sed: Conservada
Orina: Normal
Deposición: Diarreas frecuentes desde hace 1.5 meses.

Signos vitales:
 PA: 160/50 mm Hg
 FR: 18 x minuto
 FC: 130 x minuto
 P: 130 x minuto
 T°: 37 °C
Examen General:
AREG, AREH, AREN, LOTEP, ventilando espontáneamente, tolera decúbito dorsal.
No ictericia

Sistema tegumentario: Piel tibia, no lesiones, vello de distribución regular y ginecoide, se palpa pulso radial amplio
irregular y con taquifigmea
Sistema linfático: No linfoadenomegalias

Cabeza:
Cráneo normocéfalo.
Cabello: negro, buena implantación
Ojos: No alteraciones.
Nariz: No alteraciones
Boca: piezas dentarias en regular estado de conservación.

Cuello: móvil, se hacen visibles latidos arteriales, se palpa aumento de volumen de glándula tiroides de forma difusa,
no dolorabilidad a palpación. IY (-)

Tórax:
Aparato respiratorio:
Inspección: Tórax móvil a la respiración, patrón respiratorio, no tirajes, no cianosis.
Palpación: Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Resonancia pulmonar conservada.
Auscultación: MV pasa en ACP, no rales.

Sistema Cardiovascular:
Inspección: Se ve IVI. IY 45° (-).
Palpación: No thrill. Se palpa IVI. No dolorabilidad
Auscultación: RC rítmicos, soplo sistólico 3-4/6 en foco pulmonar
Percusión: Área precordial no evaluada
Abdomen:
Inspección: Globuloso, no circulación colateral.
Palpación B/d no doloroso a la palpación profunda, ni superficial, no visceromegalia
Percusión Matidez conservada
Auscultación: RHA (+)

Recto: Diferido.

Sistema Urogenital: PPL (-) PRU (-)

Sistema musculo esquelético:

Fuerza muscular conservada.

Neurológico: EG: 15pts, ROT (+), Signos meníngeos ausentes.