UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

Diagnostico psicoanalítico Ii
Lic. Miguel Villegas

Producto Integrador Academico

Miguel Ángel Salazar Treviño 1679143

Grupo: 6° H 008 Salón: 211

A Viernes 14 de noviembre de 2018

 Introducción
El siguiente trabajo esta pensado como una evaluación Multiaxial bajo los
estándares del DSM-IV.
Como terapeutas psicoanalíticos en formación es de suma importancia que
logremos identificar los trastornos mentales a la brevedad posible, ya que esto nos
permitiría trabajar de una manera mas eficaz, rápida y practica; especialmente si
trabajamos en una institución psiquiátrica o ante una demanda legal y que nos
pide que evaluemos al sujeto y hagamos un diagnóstico sobre este mismo.
El siguiente trabajo esta basado en un caso, pera proteger la identidad del sujeto,
el nombre será omitido y algunas circunstancias serán cambiadas.
 Historia Clínica
Supongamos que estamos de guardia en un hospital, de pronto nos avisan que un
sujeto es llevado a la sala de urgencias por múltiples heridas en todo su cuerpo,
asi como una fuerte contusión en la cabeza, nos comenta también que se necesita
hacerle un psicodiagnóstico ya que en el trayecto en la ambulancia la persona
decía incoherencias y de comportaba de manera muy agresiva para luego cambiar

Nombre: O. L. R.

Sexo: Masculino Edad: 19 años

Ocupación: Desconocida Estado civil: Desconocida

Fecha de nacimiento: Desconocida Domicilio: Desconocido

Informe de Paramédico:

A las 3: 26 am se recibe una llamada del departamento de policía, para informar sobre un
herido en el patio de una casa ubicada en ***************, se llega a las 3:40 am al lugar y
se le brinda primeros auxilios ya que el sujeto presentaba cortes por todo el cuerpo, asi como
una fuerte contusión en la cabeza, el sujeto se mostraba intoxicado ya que alternaba su
comportamiento de afecto a agresión al momento de la atención médica.

a una postura muy amorosa. Por el momento estos son los datos que tenemos:

Con esta poca información no nos he suficiente para llevar a cabo el diagnostico,
ya que el sujeto se encuentra en recuperación procedemos a entrevistar a los
paramédicos que lo atendieron la primera vez y a los médicos de la sala de
urgencias.
Los paramédicos nos brindan la siguiente información:
“Cuando llegamos con el sujeto este se mostraba “ido”, no se movía hasta que le
preguntaron algo y este se rio, al acércanos a él percibimos un fuerte olor a
alcohol, en el camino tratamos de obtener informacion de el, a lo cual este
respondia riéndose y tratando de golpearnos, asi que lo inmovilizamos, una vez
que se calmo intentamos volver a preguntarle a lo cual el sujeto se comportaba de
una manera muy cariñosa, diciendo apodos y mandando besos para luego reírse.
El sujeto constantemente preguntaba sobre quienes éramos y a donde lo
llevábamos”.
Los médicos de urgencias nos dijeron lo siguiente:
“El sujeto se encontraba atado a la camilla, por lo cual el pidió que lo soltaran, a lo
que procedimos, una vez suelto y en contra de las advertencias el sujeto se sento
en la camilla y se empezó a dirigir a los otros pacientes que se encontraban en la
sala, decía cosas como : “No tengan miedo, todos van a vivir, esto lo vi en un
sueño, estaban todos ustedes, yo soy dios, y te vas a salvar”. Esto lo repitia en
varias ocasiones y siempre riéndose, al preguntarle sobre el que habría pasado, el
sujeto solo respondia: de que no sabia, que se quería matar, que era dios. Por lo
cual decidimos sedarlo para empezar a trabajar”.
Aun con esta informacion no es suficiente para hacer un psicodiagnóstico asi que
buscamos en la sala de espera con la esperanza de encontrar un familiar, y por
fortuna eso es lo que ocurre. Nos encontramos con la Sra. ******* ********* Madre
del sujeto, le preguntamos que si nos puede acompañar para hacerle unas
preguntas, a lo cual ella acepta.
Despues de la entrevista los datos mas importantes que pudimos sacar son los
siguientes:
“O. L. R. tiene problemas constantes con el alcohol, cada fin de semana e incluso
entre semana sale a tomar a una cantina cercana, en la cual se gasta todo el
dinero que gana trabajando, es ayudante de un albañil de la colonia……. La
madre nos comenta que son muy pobres y que además, a O. L. R. le habían
diagnosticado Cirrosis hace algunos años, Tambien nos comenta que a menudo
dice escuchar voces, que dejo la escuela preparatoria por bajas calificaciones y
que ya no puede trabajar bien porque es muy torpe o se cae. Al final nos comenta
que hace 4 años se pelio con un policía y lo llevaron al tutelar”
Con esta información consideramos que es suficiente para hacer una evaluación
multiaxial:
Eje I Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica
4. Trastornos relacionados con sustancias
Trastornos inducidos por sustancias
Criterios para
Intoxicación por sustancias
A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su
ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir
síndromes idénticos o similares.
B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente
significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p.
ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la
capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan
durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor
por la presencia de otro trastorno mental.
Trastornos relacionados con el alcohol
Criterios para el diagnóstico de Intoxicación por alcohol
A. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación motora
es sustancialmente inferior al esperado dada la edad cronológica del sujeto y su
coeficiente de inteligencia. Puede manifestarse por retrasos significativos en la
adquisición de los hitos motores (p. ej., caminar, gatear, sentarse), caérsele los
objetos de la mano, "torpeza", mal rendimiento en deportes o caligrafía deficiente.
B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico
o las actividades de la vida cotidiana.
C. El trastorno no se debe a una enfermedad médica (p. ej., parálisis cerebral,
hemiplejia o distrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno generalizado
del desarrollo.
Criterios para el diagnóstico de Delirium por intoxicación por sustancias

A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al

entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atención.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,
desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva
que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en
horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas
de laboratorio, de 1 ó 2.
1. los síntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicación por la
sustancia
Códigos para el delirium por intoxicación por (sustancia específica): F10.03
Alcohol [291.0]

Eje II Trastornos de la personalidad / Retraso mental

Criterios para el diagnóstico de Trastorno esquizotípico de la personalidad
(301.22)
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar
agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como
distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento,
que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como
lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos:
1. ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)
2. creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es
consistente con las normas subculturales (p. ej., superstición, creer en la
clarividencia, telepatía o "sexto sentido"; en niños y adolescentes, fantasías o
preocupaciones extrañas)
3. experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales
4. pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico,
sobreelaborado o estereotipado)
5. suspicacia o ideación paranoide
6. afectividad inapropiada o restringida
7. comportamiento o apariencia raros, excéntricos o peculiares

Eje III Enfermedades médicas

Enfermedades del sistema nervioso
1.- Contusión en la cabeza
Enfermedades del aparato digestivo
1.- Cirrosis
Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa
1.- Cortes por botellas de vidrio.
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al ambiente social
1.- Colonia peligrosa y de bajos recursos
Problemas laborales
1.-Empleo mal pagado
2.- Riesgo constante
Problemas de vivienda
1.- Vivienda de techo de lamina
Problemas económicos
1.- Pobreza extrema
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
1.- No cuentan con agua
2.- No hay clinicas hospitalarias a la cercania.
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen
1.- Estancia en el tutelar de menores hace 4 años
Eje V Evaluación de la actividad global

La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o

alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el
30...
juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente
...21
inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi
todas las áreas.