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2015
13° REVISIÓN
1
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Protocolos para la Detección Oportuna del Cáncer de Cuello Uterino.
Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control-MSP;
2015.
---- p: tabs: gra: 18x25 cm.
ISBN XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
1. Cáncer de Cuello Uterino.
2. Protocolos de Detección.
3. Ecuador.
4. Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Este documento ha sido desarrollado por profesionales de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinación de la Dirección
Nacional de Estrategias de Prevención y Control. En ella se reúnen evidencias y
recomendaciones científicas para asistir a Profesionales de la salud y pacientes en la toma de
decisiones acerca de la detección oportuna de esta patología.
Estas son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental, sino una
orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las
recomendaciones en la práctica médica deberá basarse además, en el buen juicio clínico de
quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y preferencias de cada
paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención, así como en las normas
existentes.
Ministerio de Salud Pública. Protocolos para la Detección Oportuna del Cáncer de Cuello
Uterino, 1° Edición. Quito: Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control; 2015.
Disponible en: http://salud.gob.ec
ACUERDO MINISTERIAL
2
Nro.
CONSIDERANDO:
3
garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la
confidencialidad de la información de los pacientes. Los servicios públicos estatales de
salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los
procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios”.
Que; El artículo 363, en su numeral cinco indica que “El Estado será responsable de (…)
brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en la
Constitución”
DISPOSICIÓN GENERAL
Cada subsistema de la Red Pública Integral de Salud será responsable de socializar y normar
el cumplimiento el presente acuerdo dentro de su jurisdicción.
DISPOSICIÓN FINAL
4
Nombre Cargo Sumilla
Marysol Ruilova Maldonado Viceministra de Atención Integral en
Salud
Aprobado por
David Acurio Páez Viceministro de Gobernanza y
Vigilancia de la Salud
Verónica Espinosa Serrano Subsecretaria Nacional de Gobernanza
de la Salud
María Fernanda Andrade Padilla Subsecretaria de Provisión de
Servicios de Salud
Revisado por
Itamar Rodríguez Bermúdez Subsecretario de Vigilancia de la Salud
Pública
María Belén Morán Goltaire Director Nacional de Estrategias de
Prevención y Control
Caridad Torres Tamayo Técnica Responsable del Programa de
Cáncer de la Dirección Nacional de
Estrategias de Prevención y Control
Biviana Paredes Técnica del Programa de Cáncer de la
Dirección Nacional de Estrategias de
Prevención y Control
Elaborado por
Alexandra Montalvo Técnica del Programa de Cáncer de la
Dirección Nacional de Estrategias de
Prevención y Control
Ania Carmenates García Técnica Responsable del Programa de
Diabetes de la Dirección Nacional de
Estrategias de Prevención y Control
Autoridades
5
Mgs. Carina Vance M, Ministra de Salud Pública
Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Pública
Dr. Itamar Rodríguez B., Subsecretario Nacional de Vigilancia de la Salud Pública
Dra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Pública
Dra. María F. Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios.
Dra.María B. Morán., Director Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Dra. Martha B. Gordón, Directora Nacional de Normatización
Edición General
Tabla de contenidos
1. Antecedentes
2. Justificación.
3. Propósito
4. Alcance
5. Evidencias y grado de recomendación.
6. Criterios para la detección oportuna de Cáncer cérvico uterino.
7. Referencias científicas
8. Anexos
6
1. Antecedentes
El cáncer constituye una de las primeras causas de muerte prematura en el Ecuador, con una
incidencia creciente 1
El cáncer de cuello uterino, a nivel mundial es el segundo tipo de cáncer más frecuente en la
mujer y la mayoría de los casos están relacionados con la infección genital por el virus del
papiloma humano VPH. Cerca de un 80% de los casos y una proporción aún mayor de las
muertes por esta causa se registran hoy en países de bajos ingresos económicos. 2-4
El cáncer cervicouterino o cáncer del cuello del útero, es una enfermedad en la cual se
encuentra células cancerosas (malignas) en los tejidos del cuello uterino. El
desarrollo del mismo es lento comenzando por una lesión precancerosa que recibe el
nombre de displasia. La causa más frecuente de los cánceres cervicales es el virus del
papiloma humano. (VPH), el que se trasmite a través de las relaciones sexuales. 4
En el año 2012 fallecieron en el Ecuador 9709 personas por cáncer, de ellas 4255 en el grupo de
edad de 30 a 69 años2, siendo los más frecuentes en el sexo femenino, el cáncer de cuello
uterino y el de mama5
2. Justificación
En el Ecuador se ha incrementado la mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino, 664 mujeres
fallecieron como consecuencia de cáncer de cuello del útero en el año 2012 1. El 96,1% de los
diagnósticos de cáncer de cuello uterino ocurre después de los 30 años de edad entre las
mujeres del Ecuador.6 Para el año 2013, el RNT (SOLCA –Quito) estimó 1259 casos nuevos de
cáncer invasor de cuello del útero en todo el país. 7
En este contexto el Ecuador requiere de Protocolo para la detección oportuna del Cáncer de
Cuello Uterino, con criterios técnicos específicos que permitan el diagnóstico precoz con lo
que lograremos disminuir la mortalidad y las complicaciones por esta enfermedad, con vistas
a ganar calidad de vida en las pacientes.
3. Propósito
Mejorar la detección precoz con el objetivo de disminuir las complicaciones y mortalidad por
Cáncer de Cuello Uterino en el Ecuador.
4. Alcance
El Protocolo para la detección oportuna del Cáncer de Cuello Uterino tiene una cobertuta
nacional, aplicables en todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.
7
Las recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada de revisiones
sistemáticas, para la evidencia y recomendación se colocó la escala utilizada después del
número o letra del nivel de evidencia y recomendación. (Ver Anexo 1). El símbolo representa
un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo desarrollador del protocolo
acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis y para los
cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica que los sustente. Estos
aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia científica, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto.
Símbolos empleados
Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena práctica
Población blanco
8
rendimiento diagnóstico de detección de muestras por autotoma.11
Se fortalecerá la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II, como estudio de RD
tamizaje para la población objetivo, misma que va a ser introducida paulatinamente
en el Sistema.
Se recomienda la prueba de Papanicolaou en aquellas mujeres que resultaren RD
positivas de la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II y en aquellos
establecimientos de salud que aún no se introduce la nueva técnica (test de ADN para
VPH).
Se recomienda la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II en mujeres > 30 E 2a
años.12 RB
NO se recomienda la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II en la población E3
adolescente.12 R-C
NO se recomienda la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II en mujeres < 30 E 3
años o > 64 años, para aquellas se continuará realizando la prueba de Papanicolaou. 14 R-C
Se recomienda la prueba de ADN para VPH por captura híbrida II una vez cada 3 años E 2a
para las mujeres que han resultado negativas a esta prueba. RB
Las pruebas de ADN del VPH (incluyendo el VPH y el VPH 16/18 HR pruebas) no se E3
recomienda para las siguientes situaciones:15 R-C
Decidir si vacunar contra el VPH;
La realización de detección de ETS para el VPH;
Triage LSIL;
Adolescentes de pruebas de edad <21 años; y
La detección del cáncer cervical primaria como una prueba independiente
(es decir, sin una prueba de Papanicolaou).
Autotoma
Se recomienda la Autotoma para aquella población en dónde existan barreras socio- R-A
culturales y geográficas.8
La Autotoma tiene mejor sensibilidad que la prueba de Papanicolaou, las mujeres E 1b
pueden recoger sus propias muestras. 9
Presenta mayor aceptabilidad en las pacientes para su realización, por la comodidad y E3
privacidad.4,9 R-C
Es un método no confiable ya que no garantiza la correcta toma de la muestra. 10 E3
9
Una vez tomadas las muestras requeridas para el estudio de tamizaje, la rotulación, RD
almacenamiento y transporte de las mismas deberá realizarse de acuerdo a las
normativas que están establecidas para tal fin, asegurando que las mismas sean
derivadas apropiadamente a los laboratorios que están autorizados por el MSP para el
procesamiento y lectura de estas.
Una prueba de tamizaje de Papanicolaou (citología vaginal) será considerada como RD
positiva cuando el reporte sea una lesión de células escamosas de significado
indeterminado (ASC-US) o mayor.
Atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US).
Atipia de células escamosas de las que no es posible excluir lesión de alto
grado (ASC-H).
Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL).
Lesión escamosas intraepitelial de alto grado (H-SIL).
Carcinoma de células escamosas.
Atipia de células glandulares de significado indeterminado (ASG-US).
Células glandulares atípicas posiblemente neoplásicas.
Adenocarcinoma endocervical in situ.
Adenocarcinoma
Se refieren a unidades del 2° nivel de atención del RPIS, para la realización de RD
Colposcopía y un adecuado seguimiento, manejo y tratamiento, Las mujeres positivas
de Papanicolaou (citología vaginal) y con resultados de:
Atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US).
Atipia de células escamosas de las que no es posible excluir lesión de alto
grado (ASC-H).
Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL).
Lesión escamosas intraepitelial de alto grado (H-SIL).
Atipia de células glandulares de significado indeterminado (ASG-US).
Células glandulares atípicas posiblemente neoplásicas.
Son referidas directamente a tercer nivel de atención para un adecuado seguimiento, RD
manejo y tratamiento; Las mujeres positivas de Papanicolaou (citología vaginal) y con
resultados de:
Carcinoma de células escamosas.
Adenocarcinoma endocervical in situ.
Adenocarcinoma
Se recomienda realizar la colposcopia a todas a todas las mujeres con una prueba de RD
ADN para VPH por captura híbrida II positiva y reporte de citología anormal, en
establecimientos de segundo nivel de atención.
Una vez realizada la colposcopia y/o biopsia, el reporte será realizado en base a la RD
nomenclatura de la Federación Internacional de Colposcopia y Patología Cervical,
aprobada en el Congreso Mundial de Río de 2011.
En caso de que se haya realizado la toma de biopsia, deberá garantizarse el correcto RD
registro, almacenamiento y transporte de las mismas, asegurando que las muestras
sean derivadas apropiadamente a los laboratorios que están autorizados por el MSP
para el procesamiento y lectura de estas.
Toda paciente con biopsia positiva de diagnóstico de cáncer, se deben referir a RD
establecimientos de tercer nivel.
10
Para las mujeres que resultaren con diagnóstico de cáncer de cuello uterino, el RD
Sistema Integral de Salud, garantizará el cumplimiento de su derecho del acceso al
mejor tratamiento disponible de forma universal y gratuita, incluyendo el acceso a los
cuidados paliativos en caso de que estos sean necesarios.
Preparación 7,16,18,23
11
3. Situar a la paciente en posición ginecológica, siempre respetando el
pudor de la mujer y garantizando la privacidad necesaria durante la
realización del examen.
4. Colocar sábana cobertora.
5. Ubicar la lámpara cuello de ganso.
6. Colocarse guantes desechables estériles en ambas manos, y
mantenerlos hasta retirar el espéculo, evitando el exceso de talco. E3
7. Proceder a la separación de los labios mayores con el dedo pulgar y el R C
índice, con el objetivo de visualizar el introito vaginal.
8. NO usar gel, líquidos antisépticos en el espéculo vaginal, pues puede
alterar los resultados de la citología.
9. En mujeres mayores de 50 años ó en mujeres que refieren dolor a la
introducción del espéculo se recomienda lubricar el mismo con
solución fisiológica.
10. Tomar en la palma de la mano contraria el espéculo con las valvas
cerradas.
11. Introducir el espéculo hasta el fondo de la vagina en posición oblicua
(ángulo de 45°) hacia el sacro de la mujer. En este momento se le dice
a la usuaria que “puje”.
12. Girar el espéculo presionando la palanca que abre la valva superior,
evitar que se rasgue el cuello y pueda sangrar (se debe visualizar el
cérvix completamente). Fijar el espéculo.
13. De no poder visualizar el cérvix referir al médico especialista en
ginecobstetricia.
12
1. Aflojar el tornillo del espéculo que fijó las valvas, para esto se le pide
a la usuaria que puje.
2. Ir retirando el espéculo lentamente. E-3
3. Retirar los guantes de ambas manos. R-C
4. Informar a la paciente de la entrega de sus resultados.
Preparación 7,16,18
1. Identificación de la muestra en el tubo provisto con solución especial:
1.1. Se registrará el nombre y los dos apellidos completos, sin usar iniciales E-3
en la identificación, además el número de historia clínica. R-C
2. Informar y explicar a la paciente el procedimiento que va a realizar.
3. Con la mano que más utilice, tome el mango del cepillo, de forma tal que la cabeza
esté dirigida a usted.
4. Con la mano contraria, abrir la parte externa de la vulva e introducir la punta del
cepillo.
13
5. De forma despacio y muy delicadamente introduzca el cepillo.
10. luego realice un círculo completo por 5 ocasiones para remover las células del cérvix.
12. Ponga la cabeza del cepillo en el tubo transportador de plástico, hasta que la punta del
cepillo toque el fondo del mismo, de manera que el líquido cubra las cerdas del cepillo.
1. Introducir el cepillo. E 2b
2. Realizar un giro de 360° alrededor de 3-5 veces. E3
3. Retirar el cepillo e introducir en el tubo provisto de la solución especial. RB
4. Romper la varilla del cepillo y cerrar el tubo. RC
5. Agitar el tubo 30 seg para homogenizar la muestra.
6,7,16,20-22
Insumos necesarios para el procedimiento
14
1. Espéculo vaginal desechable.
2. Mesa de exploración – Mesa de Mayo.
3. Guantes desechables estériles.
4. Lámpara de cuello de ganso.
5. Hisopo, torundas de gasas.
6. Pinzas de aro.
7. Espátulas de madera o plástico para toma exocervical (Espátula de Ayre).
8. Cepillo ó hisopo para toma endocervical.
9. Lámina porta objetos.
10. Lápiz bicolor ó lápiz de grafito para rotular lámina porta objetos.
11. Laca fijadora especial para citología ó alcohol etílico al 96%.
12. Formulario de solicitud de estudio citológico especifica del sistema Bethesda
(M.S.P.H.C.U.Form.041/89).
Preparación 7,16,18,23
1. Identificación de la muestra en la lámina portaobjetos:
1.1. Se registrará un nombre y un apellido de la paciente, sin usar iniciales
en la identificación.
1.2. Se rotula en el tercio superior de la laminilla.
1.3. NO usar pegatinas, ni escribir con bolígrafos o rotuladores. E-3
2. Informar a la paciente del procedimiento que se le va a realizar, así R-C
como también explicarle que puede ser necesario repetir esta prueba
si la muestra no es adecuada.
3. Situar a la paciente en posición ginecológica, siempre respetando el
pudor de la mujer y garantizando la privacidad necesaria durante la
realización del examen.
4. Colocar sábana cobertora.
5. Ubicar la lámpara cuello de ganso.
6. Colocarse guantes desechables estériles en ambas manos, y
mantenerlos hasta retirar el espéculo, evitando el exceso de talco.
7. Proceder a la separación de los labios mayores con el dedo pulgar y el
índice, con el objetivo de visualizar el introito vaginal.
8. NO usar gel, líquidos antisépticos en el espéculo vaginal, pues puede
alterar los resultados de la citología.
9. En mujeres mayores de 50 años ó en mujeres que refieren dolor a la
introducción del espéculo se recomienda lubricar el mismo con
solución fisiológica.
10. Tomar en la palma de la mano contraria el espéculo con las valvas
cerradas.
11. Seleccionar el tamaño del espéculo vaginal, de acuerdo a la
complexión de la mujer.
12. Introducir el espéculo hasta el fondo de la vagina en posición oblicua
(ángulo de 45°) hacia el sacro de la mujer. En este momento se le dice
a la usuaria que “puje”.
13. Girar el espéculo presionando la palanca que abre la valva superior,
15
evitar que se rasgue el cuello y pueda sangrar (se debe visualizar el
cérvix completamente). Fijar el espéculo.
14. De no poder visualizar el cérvix referir al médico especialista en
ginecobstetricia.
Realización de la citología7,16,18,23,24
Toma de Muestra exocervical
Extensión de la muestra7,16,18,23
16
delgada y uniforme. RC
- La extensión de la toma endocervical se realizará en la parte externa
del cristal, porción distal al rotulado, con movimiento de rodamiento.
- NO pasar más de una vez.
17
Referencias
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20
ANEXOS
I. Algoritmo para la Detección Precoz del Cáncer de Cuello
Uterino con prueba de ADN para VPH.
Fuente: Modificado de: Instituto Nacional del Cáncer. Argentina. Prevención del Cáncer
Cérvico Uterino.
21
II. Algoritmo para la Detección Precoz del Cáncer de Cuello
Uterino con Papanicolaou.
Fuente: Modificado de: Instituto Nacional del Cáncer. Argentina. Prevención del Cáncer
Cérvico Uterino.
EMBED PowerPoint.Slide.12
22