DECLARACIÓN JURADA DE VALOR

Yo, __________________________de nacionalidad______________ , con documento de

identidad N#, P, DNI, CE:_________________ domiciliado en
___________________________________________en mérito a la Ley del Procedimiento
Administrativo General, Ley Nº 27444, declaro el valor FOB USD___ $ estimado de la
mercancía, así como los datos siguientes:
TELEFONO:_________________ CORREO:____________________________________
Nombre del Destinatario: ___________________________Cedula:__________________
DIRECCION: _____________________________________________________________
CEL: ________________FIJO:____________CORREO:__________________________

Descripción y Características de la Cant. de Marca Valor

mercancía pastillas/ u otros SOLES
productos

Total
S/ Total $
Declaro bajo juramento que los presentes datos obedecen a la verdad, sometiéndome a las
sanciones administrativas, civiles y penales que correspondan en caso de falsedad de los
mismos. En caso de reembolso será en base al valor que indique en su Declaración.

……………………….. WPRE-____________________
Firma

LIMA,_______de____________del 2018 REVISADO POR ATC:__________