Fecha de Registro: Fecha Siguiente visita:

Historia Familiar Hora de inicio:

Hora de fin:
H

H
Día Mes Año Día Mes Año
SECCIÓN I IDENTI FICACIÓN DEL E STABLECIMIENTO
SECCIÓN I I I DENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA VI VIENDA
DE SALUD
12 Código único eléctrico nacional:
1 Provincia Identificación Censal 11 Dirección domiciliaria
1 Institución del sistema (Ver catálogo)
5 Zona Nombre de calle o vía 1 No. 13 Tipo de transporte y tiempo de desplazamiento
2 Unicódigo del 2 Cantón del domicilio al Centro de Salud
6 Sector
establecimiento de salud Nombre de calle o vía 2 Mi n.
7 Manzana Div.
3 Nombr e del 3 Parroquia Motor 1
establecimiento de salud Referencias (favor escribir referencias y distancias de lugares cercanos a su domicilio)
8 Edificio Pie/trocha 2
4 Zona Adm.
4 Localidad / Canoa 3
9 Vivienda
5 Distrit o D Comunidad/ Aéreo 4
Teléfono fijo d el
Recinto / 10 Hogar de Número de te léfo no celu lar Otro
6 Código EA IS domicilio 5
Barrio
SECCIÓN III CONDICIÓN DE OCUPACIÓN 4. El material predominante del PISO de la VIVIENDA es: 3. De estos CUARTOS, cuántos utiliza este HOGAR en forma 8. El SERVICIO HIGIÉNICO con que cuenta el SECCIÓN VI DATOS MEDIOAMBIENTALES
exclusiva para dormir? HOGAR está ubicado:
Duela/parket, tablón tratado, tabloncillo,
piso flotante ? 1 1. Vectores
Ocupada 1 Dentro de la vivienda? 1
(pase a DATOS DE VIVIENDA)
Baldosa/ vinyl, cerámica? 2 Número de Dormitorios Fuera de la vivienda pero en el lote o terreno? 2
Si No
2 1.1 Presencia de vectores transmisores de
Desocupada Mármol/marmetón? 3 Fuera de la vivienda, lote o terreno? 3 enfermedad (zancudos, moscas,etc.) 1 2
4. De dónde proviene principalmente el AGUA que recibe
En construcción 3
4 este HOGAR: 9. El servicio de DUCHA con que cuenta el HOGAR
Siguiente Cemento/ladrillo? es: 1.2 Usan mosquitero/ toldo en cada cama 1 2
vivienda
Destruida 4 5 Red pública?
Tabla/ tablón (no tratada)? 1 Exclusivo del hogar? 1 2. Riesgos medioambientales:

6 Pila / pileta o llave pública? 2 Compartido con otros hogares? 2

Temporal 5 Caña?
3
Si No
Otra fuente por tubería? 3 No tiene? 2.1 Contaminación del suelo 1 2
Tierra? 7 10. Cómo ELIMINAN en este hogar la mayor parte de la
Carro repartidor / triciclo? 4 BASURA?
SECCIÓN IV DATOS DE LA VIVIE NDA Otro material? (Ver catálogo y re gistre riesgo) Cuál ?
8 Pozo? 5
1. Tipo de Vi vienda (por observación) Servicio Municipal
6 1 Si No
Río, vertiente o acequia?
5. El material predominante de las PAREDES de la VIVIENDA es: 2
2.2 Contaminación del aire 1 2
1 La botan a la calle/quebrada/rio/lote
Casa / villa Agua de lluvia? 7
La queman 3
2 1 8 (Ver catálogo y re gistre riesgo) Cuál ?
Departamento Hormigón, Bloque/ladrillo? Otro?
La entierran 4
Bloque / ladrillo rústico? 2
Cuarto, cuartos 3 5. El AGUA que recibe e ste hogar es: 5 Si No
Reciclan
Asbesto/cemento(fibrolit)? 3 2.3 Contaminación del agua 1 2
Mediagua 4 Por tuberí a dentro de la vivienda? Contratan el servicio 6
Adobe/tapia? 4 1
7 (Ver catálogo y re gistre riesgo) Cuál ?
Choza, covacha, rancho, otros 5
Madera? 5 Por tuberí a fuera de la vivienda pero dentro del Otro?
edificio, lote o terreno? 2
11. ¿Con qué tipo de ALUMBRADO cuenta este HOGAR:
2. Vía de acceso principal a la V IVIENDA Bahareque (caña y carrizo revest ido)? 6 3. Riesgos de ubicación de la vivienda:
(por observación) Por tuberí a fuera del edificio, lote o terreno? 3 Empresa eléctrica pública?
Caña/estera? 7 1
Carretera/calle pavimentada o adoquinada 1 Planta eléctrica privada? 2
Otro material? 8 No recibe agua por tubería sino por otros medios? 4 Si No
Concreto 2 Panel solar? 3 3.1 Existe alto riesgo de incendio 1 2
6. Principalmente el tratamiento que le dan al AGUA que Vela/ candil/ mechero/ gas? 4
Empedrado 3 SECCIÓN V DATOS DE HOGAR obtiene de (Pr. 4) antes de beberla es: 3.2 Ubicación de la viviendaen zonas
Ninguno? 5 2
de deslizamiento y/o inundaciones 1
Lastrado/calle de tierra 4 1. La vivienda que ocupa este HOGAR es: La hierven? 1 12. En este hogar se COCINA principalmente con:
Sendero 5 Le echan cloro? 2
Propia y la est á pagando? 1 Gas?
Río / mar 6 La filt ran? 3 1 SECCIÓN XII CONTROL
Propia y totalmente pagada? 2 2
Otros 7 Compran agua purificada? 4 Leña/ carbón? 1. CONTROL DE ENTREVISTAS
En arriendo? 3 Ninguno, tal como la obtienen? 5 Electricidad? 3
Completa (efectiva) 1
3. El material predominante del TECHO de la VIVIENDA es: 4 4
Anticresis y/o arriendo? 7. El tipo de SERVICIO HIGIÉNICO con que cuenta el Otro? 2
5
Rechazo
1 Cedida o gratuita? 5 HOGAR ES: No cocina?
Hormigón/Losa/cemento? Nadie en casa 3

Asbesto (eternit)? 2 Recibida por servicios? 6

Escusado/Inodoro y alcantarillado? 1 13. La cocina está ubicada dentro del dormitorio?
Informante no calificado 4
3 2. ¿De cuántos CUARTOS dispone este HOGAR sin incluir Escusado/Inodoro y pozo séptico? 2 Si 1 No 2
Zinc? cuartos de cocina, baños, garajes o los dedicados para
Escusado/Inodoro y pozo ciego? 3 FORMULARIO de
4 negocios? 14. Riesgo por animales
Teja? Descarga direct o al mar, río, lago o quebrada? 4
5 Exist e convivencia con animales ?
Palma/paja/hoja? Le trina? 5
6 Número de Cuartos No tiene? (pase a pregunta 9) 6 Si 1 No 2
Otro material? 1
SECCIÓN I IDENTI FICACIÓN DEL E STABLECIMIENTO DE S ALUD SECCIÓN VI DATOS MEDIOAMBIENTALES SECCIÓN VII DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
 SECCIÓN VII DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
PARA TODAS LAS PERSONAS CUIDADO INFANTIL - PARA NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS
PARA PE RSONAS DE 5 AÑOS Y MÁS
PARENTESCO ESTADO PARENTESCO con relación al
NACIONALIDAD SEGUROS NÚCLEO FAMILIAR PROGRAMAS Y CE NTROS DESARROLLO INFANTIL
AUTODEFIN IC IÓN ÉTNICA
Con relación al jefe(a) del HOGAR CIVIL O CONYUGAL jefe(a) del NÚCLEO FAMILIAR

¿Qué nacionalidad t iene ¿Cómo se considera: (…) Está Afiliado/a o cubierto por: ¿Cuál es el estado civil o Registrar el orden del Registrar el parentesco con el
Jefe(a) del Hogar 1
(…)? conyugal actual de ... ? NÚCLEO FAMILIAR jefe(a) del NÚCLEO ¿(…) asiste a algún Programa o ¿El p ro gra ma o se rvicio de desarrollo infantil donde acude
Esposo(a) o conviviente 2
IESS, Seg uro Gene ral?.……………………..... 1 al que corresponde FAMILIAR Centro de Desarrollo Infantil público o (…) es:
Hijo(a) 3 privado?
Indígena 1
Hijastr o(a) 4 Jefe(a) del NÚCLEO 1
Afroecuatoriano (a) IESS, Seg uro Vol untari o?.…………………….. 2
Padre o madre 5 Preguntar solament e a
Afrodescendiente personas de 12 años y más Esposo(a) o conviviente 2
(Ver catálogo) 2 Suegr o(a) - Del MIES (incluye CIBV
IESS, Seg uro Ca mpesi no?……………………. 3 6 Hijo(a) 3
Negro (a) 3 y CNH)?…………………….……... 1
Yerno o nuera 7 Hijastr o(a) 4 Si ...1
Mulato (a) 4 Seg uro ISSFA?............................................... 4 Nieto(a) 8 Padre o madre 5 - De otras Instituciones Públicas?..2
Montubio (a) 5 1
Her mano(a) 9 Unión libre Suegr o(a) 6
Mestizo (a) 6 Seg uro ISSPOL?............................................ 5 Cuñado(a) 10 No ...2 - Pr ivada? …...………………..........3
Casado(a) 2 Yerno o nuera 7 Pase a la sección VIII
Blanco (a) 7 Otro familiar 11 Viudo(a) 3 Nieto(a) 8
No sabe/no responde 8 Seg uro pri vado?........…………………….......... 6 - De la Iglesia?……………….…......4
No familiar 12 Separado(a) 4 Her mano(a) 9 Pase a la sección VIII
Otro (a) 9 Servicio doméstico Cuñado(a) 10
Ni ngu no?...................…………………….......... 0 Divorciado(a) 5 - De una Fundación/ONG?……......5
puertas adentro 13
Otro familiar 11
Soltero(a) 6
No familiar 12
Seguro 1 Seguro 2
Co d
Per 8 9 10 11 12 13 14 15 16

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 SECCIÓN VII DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
PARA PERSONAS DE 5 AÑOS Y MÁS PARA PERSONAS DE 10 AÑOS Y MÁS
CARACTERISTICAS GENERALES DE EDUCACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA CONSUMO DE TABACO CONSUMO DE ALCOHOL

¿Cuál es el nivel de instrucción y año (…) trabaja? Su ingreso económico es: ¿(…) fuma, consume ¿Por cuánto tiempo (…) ¿Con qué fre cu encia (…) fuma o ¿Hace cuánto ¿(…) consume o ha ¿Por cuánto tiempo ¿Con qué frecuencia (…) consume ¿Hace cuánto tiempo dejó
Sabe leer y escribir más alto que aprobó (…)? consumido bebidas
o ha fumado o fuma, consume o fumó o consume ta baco? tiemp o (…) dejó de (…) ha consumido o bebidas alcohólicas? de consumir bebidas
(…)? alcohólicas como:
consumido tabaco? consumió tabaco? consumir produ ctos consumió bebidas alcohólicas?
de taba co? cerveza, vino o licor? alcohólicas?

Si ..1
Ninguno………............……………………… 0
Menos de una vez a
Si ..1 ¿Menor a un la semana? 1
Centro de alfabetización/(EBA)……………... 1 sueldo básico? 1
Por lo menos una vez a Menos de una vez a
No..2 Pr imaria…………….............………………... Si ..1 la semana? 1
2 ¿Igual a un la semana, pero no todos Pr. 25
No..2 los días? 2
sueldo básico? 2 Por lo menos una vez a
Educación General Básica…..……………... 3 la semana, pero no todos
Si gui ente
Mayor a un Todos los días? 3 No..2 los días? 2 sección
Secundaria…………...........…………………. 4 sueldo básico? 3 Si ..1
Pr. 21
Todos los días? 3
Bachillerato…………………….……………... 5 Ya no consume 4
Si solo lee o solo Siguiente sec ción
Ciclo postbachillerato….................…………. No..2
escribe registre 6 Ya no consume 4
NO
Super ior Univer sitaria..........…………………. 7
Pas e a Pr. 25
Post - grado…………..........………………….. 8
años mese s días años meses días años meses días años meses días
NIVEL AÑO APROBADO
Co d
Per 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29

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3
 SECCIÓN VIII VALORACIÓN NUTRICIONAL Y HÁBITOS SALUDABLES
PARA TODAS LAS PERSONAS PARA MENORES DE 0 A 36 MESES DE EDAD

PARA TODAS LAS PERSONAS VALO RACION NUTRICIO NAL HABITOS ALIMENTARIOS

¿Fue
Estado nutricional para Estado nutricional para Estado nutricional según En los primeros tres dí as ¿Durante cuánto tiempo le dio a (…) ¿(…) recibió la ¿Le dio el pecho a ¿(…) consumió ¿(…) comió algún
alimentado
(…) Tiene ¿Su ultimo ¿El peso de (…) ¿La talla de niños/as de 0 a 5 años, niños/as de 0 a 5 años, IMC (niños/niñas (…) con después del nacimiento solamente pecho, sin ningún otro líquido o leche materna ayer, (…) cada vez que le algún líquido alimento semisólido o
control, (…) es? en el día y/o en la diferent e a leche
esquema odontológico es? evaluando el indicador evaluando el indicador mayores a 5 años: IMC/
leche de (…) ¿le dio algún otro complemento alimenticio? pidió, o sea a libre sólido, el día de ayer
Talla/edad peso/talla edad o adultos: peso/talla ) alimento o líquido a parte noche? demanda desde que materna el día de durante el dí a y/o la
completo de se realizó materna
ayer, durante el dí a y/
hace 6 de su leche? nació? noche?
Vacunación meses?
Ingresar
1 Obeso
durante el dí a
o la noche?
Ingresar con Obesidad 1
con dos Talla alta 1 (puntuaci ón z por encima de 3) y/o la noche Me se s / Días 1
dos decimales
Sobrepeso 2 Sobrepeso 2 de ayer?
decimales Nor mal 2 2
Si..1 Si.. 1 (puntuaci ón z por encima de 2) Nunca le dio “solamente pecho”
Riesgo de baja talla 3 Posible riesgo de sobrepeso 3 Riesgo de sobrepeso 3
Si ...1 Si ...1 Si ...1 Si ...1 Si ...1 Si ...1
(puntuaci ón z por encima de 1) Todavía le está dando 3
4
Baja talla 4 Nor mal 4 Normal
No..2 No.. 2 (puntuaci ón z 0) No recuerda 4
Emaciado/Delgadez 5
Baja talla severa 5 Nor mal 5 No ...2 No ...2 No ...2 No ...2 No ...2 No ...2
(Por encima de -1) Severamente emaciado/
Delgadez severa 6 Pase a la preg. 11
Emaciado 6
(por en cima de -2)
Sevaramente emaciado 7
Kilogramos centímetros (Por encima de -3) meses días

Cod
Per 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

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4
 SECCIÓN VIII VALORACIÓN NUTRICIONAL Y HÁBITOS SALUDABLES
PARA TODAS LAS PERSONAS PARA PERSONAS DE 5 AÑOS Y MÁS

HABITOS ALIMENTARIOS ACTIVIDAD FÍSICA

¿Qué tipo de sal Riesgo nutricional por (…) Realiza actividad física: Niveles de actividad
¿Cuántos días a la ¿Cuá ntos día s a la En los días que sí ¿Con qué frecuencia (…) consume:
En los días que sí consume fruta ¿A l os ali mentos
consumen? hábitos alimentarios física:
semana consume semana consume consume verdura ¿Cuál pre para dos qu e (…)
¿Cuál es la porción? Diariamente ? 1
frutas? verduras? es la porción? con sume ha bitua lmen te,
ad icio na sal? Tres veces a la
Nunca ? 1 semana ? 2
Alto 1
Una vez a la semana? 3
una taza cruda 1 Vez a la semana ? 2 Sal en grano (no Adecuados 1
Si registra 0 pase 1 yodada) 1
1/2 taza picada 1
Si registra 0 pase
No realiza ninguna actividad fí sica
a la preg . 16 a la preg . 18 4 Moderado 2
una fruta del tamaño de 1/2 taza cocinada 2 2 - 4 veces a la se man a ? 3 Si ...1 Sal yodada 2
Inadecuados 2
una pelota de tenis 2
5 - 6 veces a la semana ? 4 Mixta (yodada-no Pase a la s iguiente
yodada) 3
sec ción Bajo 3
Diariamente 5 No ...2 No consume 4 Tie mpo promedio que
re aliza a ctivida d física
por día:
15 min 1
Bebidas azucaradas Comidas rápidas Alimentos procesados 30 min 2
procesadas (snacks de sal y dulce) 45 min 3
60 min y más 4
Cod
Per 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

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SECCIÓN IX DIAGNÓSTICO DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
 SECCIÓN IX DIAGNÓSTICO DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
PARA TODAS LAS PERSONAS PARA MUJERES DE 10 A 49 AÑ0S PARA TODAS LAS PERSONAS
DISCAPACIDAD EMBARAZO

¿(...) tiene alguna ¿Tiene ¿Cuál fue la fecha de ¿Cuántas ¿(…) tiene carnet ¿A qué semana (…) ¿(…) se ha ¿Cuá ntos
con tro les se
¿(…) tiene ¿(…) tiene
¿En total, ¿La persona corresponde a un ¿La persona presenta alguna
se ha realizado el plan de
discapacidad carnet? Grado de discapacidad ¿Está (…) la última menstruación semanas de salud realizado el
ha h echo e n parto?
plan de
cuántos hijos e grupo prioritario de atención? patología aguda o crónica?
permanente, tal de prenatal? tamizaje de: tamizaje de transporte?
de (…) : actualmente de (…)? este hijas NACIDOS
como: Ceguera, embarazada?
gestación VIH? emb arazo
parálisis, Constatación tiene (…)? (…) ?
VIVOS ha tenido
amputaciones, física
Verificar en el (…) durante
sordera, sordomudo, Menor al 39 % 1 Constatación carnet de toda su vida? Si ...1
retardo mental, física salud prenatal
Si ...1 (Ver catálogo)
locura, entre otros? 40 % al 49 % 2 Si ...1
Si con oce la FUM
reg istre y p ase a la Si ….….... 1 Registre
Si …......1 Si …..... 1 NINGUNO = 00
Preg. 7
Si ….….... 1 Si ……….…. 1 No ..…….. 2
valor
numérico No...…. 2 No...…. 2
No ...2 Sección X
Si ...1 50 % al 74 % 3
Si ...1 No ..…….. 2 No sabe... 3
No ...2 No ..……..... 2 No ...2 Pr. 15
75 % al 84 % 4 Pase a l a
Preg. 9
No ...2 No ...2
85 % al 100 % 5
Pr. 4 Pr. 4
Pas e a Pr. 13
Desconoce 6

Grupo Grupo Grupo Diagnóstico 1 Diagnóstico 2 Diagnóstico 3

NÚMERO prioritario 1 prioritario 2 prioritario 3 (CIE-10) (CIE-10) (CIE-10)
día mes año VDRL? EMO? HB?
Cod
Per 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

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 SECCIÓN X DIAGNÓSTICO FAMILIAR
FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL Y DE RELACIONES FAMILIARES ECOMAPA FAMILIAR

SIMBO LOGÍA ABREVIATURAS

IN INFARTO
HOMBRE MUJER

ABUELOS
HT HIPERTENSI ÓN ARTE RIAL

MATRIMONIO O
UNIÓN LEGÍTIMA
DI DIABETES

SEPARACIÓN CA CÁ NCER

EP E PILEPSIA
DIVORCIO

TB TUBERCULOSIS

UNIÓN
PADRES

CONSANG UÍNEA
AS A SMA

TA TABAQUISMO
HIJO HIJA

AL ALCOHOLISMO
ABO RTO MAPA DE RIESGOS DE LA VIVIENDA

DD DROGO DEPENDENCIA

DC DISCA PACIDAD
HIJO HIJA
ADO PTADO ADO PTADA
HIJOS

MG MIGRA NTE

INFORMANTE
EM EMBARAZO
SÍMBO LOS PARA LAS
RELACIO NES FAMILIARES
X FALLECIDO

Muy estrecha

Estrecha TIPO DE FAMILIA (HOGAR) CICLO VITAL FAMILIAR

Familia extensa FAMIL IA EN FOR MACIÓN 1 1

1 Pare ja qu e aún n o ti en e hij os Pareja con nacimiento del 1er hijo
Interrumpida
Familia nuclear 2 2
2 FAMIL IA EN EXPANSIÓN Pareja con hijo en edad pr e-escolar

Distante 3
Personas sin familia 3 Pase a la Sigu iente FAMIL IA EN DISPERSIÓN De sde qu e se ini cia la Pareja con hijo en edad escolar
pa rti da de l prime r h ijo h asta qu e lo ha ce el úl ti mo. 3
sección 4
Pareja con hijo adolescente
Equivalentes familiares 4
Conflictiva
FAMIL IA EN CONTRAC CIÓN Han p artido l os hij os y 4 Pareja con hijo en edad adulta 5
5 la p arej a que da sol a.(o un o de lo s d os esp osos po r
Familia ampliada mue rte d e uno)
Conflictiva y
estrecha 1 2 3

7
SECCIÓN XI PROBLEMAS Y RIESGOS DETECTADOS CON SU PLAN DE INTERVENCIÓN
 SECCIÓN XI PROBLEMAS Y RIESGOS DETECTADOS CON SU PLAN DE INTERVENCIÓN

TIP O DE Determine los problemas por ser intervenidos de acuerdo a los

PROBL EMA parámetros establecidos en el instructivo
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
1 TAREA LA TAREA TAREA LA TAREA
CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2 CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2
Mes Año Mes Año
INDIVIDUAL
(PERSO NA Mes Año Mes Año
COMUNIDAD
MIE MB RO DEL
HOGAR) Mes Año Mes Año

Mes Año Mes Año

EQUIPOS DE
ATENCIÓN Mes Año ARTICULACIÓN Mes Año
INTEG RAL EN INTERSECTORIAL
SAL UD (EAIS) Mes Año Mes Año

Mes Año

Mes Año
FAMILIA ESTADO DEL PROBLE MA
Resuelto……..1 NO resuelto....2
Mes Año

TIP O DE Determine los problemas por ser intervenidos de acuerdo a los

PROBL EMA parámetros establecidos en el instructivo
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
2 TAREA LA TAREA TAREA LA TAREA
CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2 CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2
Mes Año Mes Año
INDIVIDUAL
(PERSO NA Mes Año Mes Año
COMUNIDAD
MIE MB RO DEL
HOGAR) Mes Año Mes Año

Mes Año Mes Año

EQUIPOS DE
ATENCIÓN Mes Año ARTICULACIÓN Mes Año
INTEG RAL EN INTERSECTORIAL
SAL UD (EAIS) Mes Año Mes Año

Mes Año

Mes Año
FAMILIA ESTADO DEL PROBLE MA
Resuelto……..1 NO resuelto....2
Mes Año

TIP O DE Determine los problemas por ser intervenidos de acuerdo a los

PROBL EMA parámetros establecidos en el instructivo
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
3 TAREA LA TAREA TAREA LA TAREA
CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2 CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2
Mes Año Mes Año
INDIVIDUAL
(PERSO NA Mes Año Mes Año
COMUNIDAD
MIE MB RO DEL
HOGAR) Mes Año Mes Año

Mes Año Mes Año

EQUIPOS DE
ATENCIÓN Mes Año ARTICULACIÓN Mes Año
INTEG RAL EN INTERSECTORIAL
SAL UD (EAIS) Mes Año Mes Año

Mes Año

Mes Año
FAMILIA ESTADO DEL PROBLE MA
Resuelto……..1 NO resuelto....2
Mes Año

8
 SECCIÓN XI PROBLEMAS Y RIESGOS DETECTADOS CON SU PLAN DE INTERVENCIÓN

TIP O DE Determine los problemas por ser intervenidos de acuerdo a los

PROBL EMA parámetros establecidos en el instructivo
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
4 TAREA LA TAREA TAREA LA TAREA
CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2 CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2
Mes Año Mes Año
INDIVIDUAL
(PERSO NA Mes Año Mes Año
COMUNIDAD
MIE MB RO DEL
HOGAR) Mes Año Mes Año

Mes Año Mes Año

EQUIPOS DE
ATENCIÓN Mes Año ARTICULACIÓN Mes Año
INTEG RAL EN INTERSECTORIAL
SAL UD (EAIS) Mes Año Mes Año

Mes Año

Mes Año
FAMILIA ESTADO DEL PROBLE MA
Resuelto……..1 NO resuelto....2
Mes Año

TIP O DE Determine los problemas por ser intervenidos de acuerdo a los

PROBL EMA parámetros establecidos en el instructivo
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
5 TAREA LA TAREA TAREA LA TAREA
CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2 CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2
Mes Año Mes Año
INDIVIDUAL
(PERSO NA Mes Año Mes Año
COMUNIDAD
MIE MB RO DEL
HOGAR) Mes Año Mes Año

Mes Año Mes Año

EQUIPOS DE
ATENCIÓN Mes Año ARTICULACI ÓN Mes Año
INTEG RAL EN INTERSECTORIAL
SAL UD (EAIS) Mes Año Mes Año

Mes Año

Mes Año
FAMILIA ESTADO DEL PROBLE MA
Resuelto……..1 NO resuelto....2
Mes Año

TIP O DE Determine los problemas por ser intervenidos de acuerdo a los

PROBL EMA parámetros establecidos en el instructivo
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE
6 TAREA LA TAREA TAREA LA TAREA
CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2 CUMPLIMIENTO Si… 1 No… 2
Mes Año Mes Año
INDIVIDUAL
(PERSO NA Mes Año Mes Año
COMUNIDAD
MIE MB RO DEL
HOGAR) Mes Año Mes Año

Mes Año Mes Año

EQUIPOS DE
ATENCIÓN Mes Año ARTICULACI ÓN Mes Año
INTEG RAL EN INTERSECTORIAL
SAL UD (EAIS) Mes Año Mes Año

Mes Año

Mes Año
FAMILIA ESTADO DEL PROBLE MA
Resuelto……..1 NO resuelto....2
Mes Año

9
 SECCIÓN VII DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
PARA TODAS LAS PERSONAS

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR CÉDULA DE CIUDADANÍA O IDENTIDAD E CUATORIANA ó CÓDIGO ÚNI CO TEMPORAL SEXO EDAD

Registre los apellidos y nombres de todas las personas que pertenecen a

este HOGAR, que comen y duermen habitualmente en esta VIVIENDA
¿Cuál es la fecha de ¿Cuántos años
(Incluya a las personas que permanecen en el hogar más de tres meses) Hombre…... 1
nacimiento de (…)? cump lido s tie ne (…)?
El número de cédu la de ciudadanía ó identidad de (…) es
"Orden en el que se debe registrar" Mujer….….. 2

1……………………….Jefe(a) Int ersexual.. 3

2……………………….Cónyuge
3……………………… Hijos(as) Para menores de 5 años
4 en adelante………...En orden de la pregunta 11 Para quienes di spongan del documento, copiar cumplidos, anote años y
meses
directamente del mismo.
Para quienes no cuenten con número de cédula deberá
Solicite las cédulas o partidas de nacimientos generarse el código único temporal

y copie los apellidos y nombres completos

APELLIDOS NOMBRES
Registre en el primer y segundo Registre en el primer y segundo renglón los
renglón los dos apellidos dos nombres
día mes año años meses
Cod
Per 1 2 3 4 5 6 7

01

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03

04

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06

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