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La diáfisis: es larga, y forma el canal medular con una cortical muy sólida. El fémur y la tibia son
los huesos “portadores de cargas” y tienen apremios considerables. Poseen curvaturas frontales y
sagitales que aumentan su resistencia, para soportar mejor los movimientos de compresión, de
tensión y de torsión. La diáfisis de los huesos largos está mal vascularizada a nivel del tercio medio
donde la vascularización proviene sobre todo de la periferia, a través de los músculos [2/3 externo
por el periostio y los músculos que están insertados sobre él (ver esquema)]. Uno comprende porqué
una osteosíntesis por placa (que lleva obligatoriamente un legrado a nivel del periostio para separar
las inserciones de los músculos con el fin de exponer a los huesos) tiene el riesgo de perturbar la
vascularización (más que una osteosíntesis por clavo centro-medular, en donde no se expone el foco
de la fractura).
Las epífisis: son las zonas esponjosas densas en la periferia y que están recubiertas de cartílagos
articulares. Los huesos esponjosos se caracterizan por un sistema de trabéculas amplias.
Las metáfisis: están situadas en la unión de la diáfisis y las epífisis.
A este nivel se sitúan los denominados “cartílagos de crecimiento” o cartílagos de conjugación,
responsables del crecimiento y longitud de los huesos largos. Estos cartílagos de crecimiento que
aparecen en las radiografías como líneas o soluciones de continuidad, no deben ser confundidos con
los rasgos o características de las fracturas (siempre realizar radiografías comparativas de ambos
lados). Estos desaparecen hacia el final de la adolescencia y se fusionan completamente en la
adultez.

Son las zonas muy activas sobre todo cerca de la rodilla (extremidad inferior del fémur y la
extremidad superior de la tibia, que son responsables de 80% del crecimiento y largo del miembro
inferior) y lejos del codo (extremidad superior del húmero y la muñeca que son responsables de
75% del crecimiento y largor del miembro superior).

Los traumatismos de las zonas de crecimiento (fracturas y desprendimientos epifisiarios) pueden

perturbar el crecimiento y la longitud cuando ocurren durante la infancia y la adolescencia. Pueden
crear una epifisiodesis y provocar la detención del crecimiento a ese nivel. Puede surgir también
sobre una zona más estrecha, causando sólo un paro localizado del crecimiento. En ese caso, la
continuación del crecimiento en la zona vecina puede crear una desviación anómala del hueso (cf.
Capítulo de fracturas de niños).

- El periostio: es una membrana periférica, fácil de desprender en los huesos de los niños. Es
más o menos espesa y su espesor disminuye en la adultez. El crecimiento y la longitud final
de los huesos depende en gran parte del periostio, por el aporte nutricional que este
representa.

- El periostio desempeña un rol importante en la consolidación de las fracturas. También

desempeña un rol de barrera entre los huesos y las partes blandas, por ejemplo para frenar la
extensión de ciertos procesos patológicos que afectan a los huesos hacia los tejidos blandos
(por ejemplo, la osteomielitis y ciertos tumores óseos)

DEFINICIÓN DE LAS FRACTURAS.

Una fractura es una ruptura de la continuidad de un hueso. Puede ser una simple fisura ósea sin
desplazamiento, hasta una fractura múltiple (fractura con numerosos fragmentos).

Una fractura puede ser abierta o cerrada, esta última significa que existe una abertura en la piel
adyacente, poniendo al foco de la fractura en comunicación con el exterior, y creando así el peligro
de una infección, la cual debe ser prevenida. Se puede ver gran pérdida de tejido cutáneo y
muscular, lo que representa un importante problema para la cobertura de los huesos.
 2
Una fractura abierta es una fractura mucho más grave que una fractura del mismo tipo cerrada y las
indicaciones terapéuticas son muy diferentes para ambos casos. Siempre que la piel se encuentre
intacta, no existen riesgos de complicaciones infecciosas para la fractura. En caso de que la piel se
encuentre abierta, hay un gran riesgo de infección y esto puede retardar o impedir la consolidación
ósea.

A B C D
Fractura transversal de 2 huesos de la pierna (A). Fractura conminuta (B). Fractura espiroidea (C).
Fractura patológica del fémur sobre un hueso frágil a causa de un tumor osteolítico (D)

ETIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS:

- Las fracturas traumáticas son las más frecuentes.

- Las fracturas patológicas concernientes a los huesos debilitados por los procesos
osteolíticos:
o Sea una osteoporosis (por ej.: fractura del cuello femoral del anciano)
o Sea un tumor osteolítico. La fractura puede permitir descubrir la existencia de un tumor. Las
más frecuentes son metástasis, pero ocasionalmente, un simple quiste óseo puede desencadenar
una fractura (en los niños, por ejemplo).

MECANISMOS DE LAS FRACTURAS TRAUMÁTICAS.

- Traumatismo directo:
Se trata de un golpe directo: ya sea por caída de un objeto pesado o el impacto durante un
accidente automovilístico, o una caída con impacto directo contra el suelo

Una caída sobre el codo puede producir una fractura supra-condílea o una fractura del olécranon).

- Traumatismo indirecto:
El traumatismo puede producirse en torsión, en tracción, en varus o valgus, en compresión o por un
mecanismo complejo. Los huesos pueden fracturarse a distancia del sitio de aplicación de la fuerza.
El ejemplo más típico es la fractura de la pierna del esquiador que gira alrededor de su pie
bloqueado por el esquí. Este mismo mecanismo puede generar torceduras de las articulaciones con
rupturas de ligamentos.
 3
Las vértebras se fracturan a menudo, por un mecanismo de compresión, igual que las mesetas
tibiales o el calcáneo. El húmero se fractura habitualmente por flexión indirecta después de una
caída sobre la mano.

La fractura del codo después de una caída sobre la mano. La torsión puede producir una fractura o una ruptura
ligamentaria.

- Las fracturas por fatiga

Las fracturas por fatiga se producen como consecuencia de

esfuerzos repetidos sobre un hueso. La fractura más frecuente se
produce a nivel del cuello del metatarso medio, que es un sitio
sometido a fuerzas mecánicas importantes durante la marcha. Es la
fractura típica de los jóvenes reclutados en el ejército, a quienes se les
exigen largas marchas, a las que no están habituadas. Las mismas pueden ocurrir también en los
deportistas después de un sobre-entrenamiento (ej.: fracturas de las bailarinas y de los corredores).
Estas fracturas son frecuentemente parciales y son difíciles de constatar en las radiografías (visibles
en la centellografía ósea).

LOS TRAZOS DE LAS FRACTURAS:

- Las fisuras óseas:

Las fisuras se producen cuando hay traumatismos mínimos. Hay una fisura más o menos completa,
sin que exista ningún tipo de desplazamiento y los rasgos pueden ser difícilmente visibles en las
radiografías iniciales. Posteriormente, se observan mejor los rasgos de la fisura en las radiografías
hechas 15 días más tarde, debido a la osteoporosis que se desarrolla las
inmediaciones de toda fractura (es clásico que las fracturas del escafoide
carpiano no se distingan en las radiografías sino hasta después de quince
días). Estas fracturas se consolidan, habitualmente, en forma espontánea
(sin embargo las fisuras del escafoide carpiano y del cuello femoral
pueden presentar trastornos de consolidación). Las fisuras de los huesos
pequeños, invisibles en las radiografías simples, pueden justificar el uso
de exámenes complementarios para el diagnóstico como la tomografía o
la centellografía ósea.

- Las fracturas en “tallo verde” (ver capítulo de fracturas en niños):

Se trata de una forma muy particular de fractura diafisiaria o metafisiaria en el niño. Una cortical
está fracturada en forma incompleta y se mantiene en su sitio gracias al periostio que desempeña un
rol de bisagra. El ángulo de desplazamiento es a veces importante, pero los fragmentos son estables
y no se mueven durante las manipulaciones del examen clínico, contrariamente a las fracturas
habituales de los miembros.
 4

Fracturas en “tallo verde” del antebrazo.

Trazos de las fracturas habituales:

- La fractura transversal:
Un trazo transversal es relacionado habitualmente con un traumatismo por golpe directo, muy
violento. La piel presenta a menudo contusiones causadas por un elemento contundente, y podría
incluso estar abierta.

Este tipo de fractura transversal es llamada “estable” porque la reducción (por tracción con
anestesia) permite volver a colocar los fragmentos uno sobre otro, conservando la reducción con un
yeso, siendo este último el tratamiento ortopédico. Se puede ver que las fracturas transversales de la
diáfisis se prestan muy bien al tratamiento quirúrgico, por ejemplo al enclavijado centro-medular. El
carácter “estable” de la fractura transversal permite la reanudación precoz de la marcha con apoyo
sobre el miembro, luego de la inserción de un clavo metálico dentro del canal medular del hueso.

Las fracturas transversales de la pierna y del fémur.

- El trazo oblicuo o espiroideo:

El trazo de la fractura oblicua o espiroidea es el resultado de
traumatismos indirectos. El trazo de la fractura gira alrededor de la
diáfisis como un espiral. El elemento de torsión es predominante.
En los casos en los que no hay desplazamiento, la consolidación se
obtiene rápidamente pues la superficie de contacto de los
fragmentos es importante. Existen fracturas espiroideas cortas que
poseen trazos de algunos centímetros de largo y las fracturas
espiroideas largas que tienen un trazo incluso superior a 12 cm o
más.
Los casos que presentan desplazamiento de los fragmentos son
difíciles de corregir y de estabilizar por medio de los métodos
ortopédicos. Los desplazamientos secundarios pueden producirse
dentro del enyesado, a causa de la contracción muscular, que crea un cabalgamiento y transporte de
los fragmentos óseos.

- Fracturas conminutas:
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Las fracturas conminutas se caracterizan por que existen más de 2 fragmentos óseos y algunas veces
una gran cantidad de ellos. El trazo en “ala de mariposa” es la forma más simple de fractura
conminuta.
Estas fracturas surgen en el curso de traumatismos directos o complejos, muy violentos y son a
menudo acompañadas de lesiones en los tejidos blandas (músculos, vasos y nervios). Estas fracturas
son particularmente inestables.
La abertura cutánea es frecuente en estos casos, y contraindica toda osteosíntesis cerrada, por ello el
fijador externo es todavía utilizado con frecuencia. En las fracturas cerradas se puede realizar un
enclavado del foco fracturario cerrado (como ayuda un dispositivo de “cerrojo” para impedir la
rotación de los fragmentos).

Fracturas en “ala de mariposa”. Fracturas conminutas de la tibia, de la rodilla y del hombro. Fractura en 2 niveles.

- Fractura en dos niveles:

En las fracturas con tercer fragmento, existen dos trazos fracturas transversales u oblicuas que
separan un fragmento intermedio de tamaño importante. Son fracturas muy inestables. El fragmento
intermediario puede tener una vascularización muy precaria a causa de la separación completa del
resto del hueso y la consolidación puede retardarse. El tratamiento ortopédico será difícil puesto que
no es factible tomar un punto de apoyo sobre el fragmento intermediario. El tratamiento quirúrgico
deberá evitar la desvascularización de ese fragmento intermediario, esto excluye una osteosíntesis
por placa, siendo preferible un clavo centro-medular.

- Fracturas engranadas:
Se puede decir que los fragmentos están
“engranados” cuando hay un impacto de un
fragmento sobre el otro. Este tipo de fractura no
se produce en un lugar diferente a las epífisis o las
metáfisis, quienes son ricas en tejido óseo
esponjoso. Estas fracturas consolidan bien, pero
hay que desconfiar de los desplazamientos
secundarios. Ejemplos: fracturas en el cuello del
fémur, en el cuello del húmero, y en la extremidad inferior del radio.

- Las fracturas por compresión:

Las fracturas por compresión son características de las
fracturas de los cuerpos vertebrales. La parte anterior del
cuerpo se hunde mientras que la pared posterior permanece
intacta. La consolidación es rápida pero hay un
hundimiento residual con una vértebra que presenta una
forma trapezoidal.
 6
- Las fracturas-desgarros de la apófisis:
Las inserciones de ciertos tendones sobre los huesos pueden desgarrarse luego de un traumatismo (a
menudo relacionados con deportes). Uno puede ver un desplazamiento del fragmento óseo que se
explica por la retracción del músculo correspondiente: trocánter mayor y trocánter menor, troquíter
del húmero, epitróclea, tuberosidad tibial, estiloide del 5º metatarso son las tuberosidades o apófisis
desgarradas con mayor frecuencia. Sólo el tratamiento quirúrgico precoz puede permitir una
fijación sólida y una buena posición de los fragmentos (por medio de pequeños tornillos o alambres
tras-óseos).

Fractura del trocánter menor. Fractura del trocánter mayor. Fractura de la tuberosidad tibial anterior.

DESPLAZAMIENTO DE LAS FRACTURAS.

Numerosas fracturas no presentan desplazamientos. (Ver más abajo: fracturas por fatiga, fisuras y
ciertas fracturas en niños). Un desplazamiento no puede evaluarse si uno no dispone de una placa de
frente y una de perfil. Un desplazamiento puede combinar varios desplazamientos elementales.

- La translación:

El traslado puede ser más o menos importante. Los fragmentos pueden

permanecer “enganchados” a una parte de la superficie de la fractura. El
máximo traslado es cuando no hay ningún contacto entre los fragmentos y
que se produce en una montura.

- Yuxtaposición:

La yuxtaposición corresponde a un
recubrimiento longitudinal de los fragmentos
presentes. No existe en las fracturas
transversales, a menos que haya un traslado
completo. En las fracturas oblicuas o
espiroidales, la yuxtaposición es muy frecuente
y se combina con el traslado.

- La angulación:

La angulación existe en el plan frontal: en abducción o en valgo y en aducción o

en varo o en el plan sagital: la angulación anterior o antecurvatum y la angulación
posterior llamada recurvatum. Es probablemente el tipo de desplazamiento más
importante a corregir debido a las posibles secuelas molestas, sobre todo a nivel
del miembro inferior. El menor defecto angular es susceptible de tener una
resonancia sobre la función de las articulaciones subyacentes y suprayacentes.
 7
Una consolidación en varo de la pierna, por ejemplo, traerá consigo una sobrecarga interna de la
rodilla y del tobillo.

El desplazamiento o la rotación

El desplazamiento no debe ser confundido con el

traslado. Es el desplazamiento más difícil de
apreciar sobre las radiografías. Las radiografías no
permiten más que una aproximación de las fracturas
transversales. En las fracturas oblicuas, la rotación
es más visible. El examen visual comparativo con el
lado contrario muestra las grandes imperfecciones
de rotación. Los desplazamientos son casi siempre
combinados y deben ser analizados con esmero en
los 3 planos. Las consolidaciones llamadas
“viciosas” en rotación pueden ser muy molestas.
Uno las puede medir en forma precisa con el
scanner.
Rotación externa del fragmento distal. Callo vicioso en rotación externa.

DESDE EL MISMO MOMENTO DE LLEGADA DEL PACIENTE, ES NECESARIO

ESTABLECER “LA CARTA DE IDENTIDAD” DE LA FRACTURA.

Una fractura definida por la enumeración de todas las características y la medicina que recibe una
persona herida deberían establecer una “carta de identidad” veraz de la fractura en consideración y
debe incluir: el lado afectado, el o los huesos fracturados, el nivel, la forma de tratamiento y los
fragmentos, el desplazamiento sobre los 3 planos, la abertura o no de la piel y las lesiones de las
partes blandas (músculos, nervios, vasos).

CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A UNA FRACTURA DE MIEMBROS.

Tomemos, por ejemplo, una fractura diafisiaria del miembro inferior (fémur o tibia).

El interrogatorio:

En un interrogatorio preciso es indispensable establecer la forma exacta del accidente (deportivo,

accidente en ruta, accidente de trabajo, etc.).
- El horario es importante, sobretodo en las fracturas abiertas, en las que el riesgo de infección
es muy importante, teniendo en cuenta la demora en detectar el foco infeccioso y la
indicación de una antibioticoterapia adecuada.
- El dolor es constante y el herido percibe un crujido doloroso característico.
- La impotencia funcional del miembro es completa
- El mecanismo de traumatismo debe ser reconstruido a través del interrogatorio
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El examen debe controlar de inmediato:

- Los signos de shock:

Los signos de shock son muy frecuentes: palidez, lipotimias, aceleración del pulso y sobretodo baja
de la presión arterial (que no siempre está relacionada con una hemorragia, sino que corresponde
más bien al dolor, que debe ser calmado). Ciertas fracturas, incluso las cerradas, tienen la reputación
de ser muy chocantes no solo por la hemorragia que las puede acompañar (una fractura diafisiaria
del fémur puede estar acompañada de un hematoma de 500 ml a 1 litro), pero el shock puede
explicarse por el simple desplazamiento de la fractura. Un muslo que presenta una angulación o una
yuxtaposición importante, necesita que se haga ceder el shock por medio de la inmovilización del
miembro, en una buena posición y sobretodo, con la instalación de un sistema de tracción
longitudinal que reduce o, por lo menos alinea la fractura (1 simple tracción manual al principio).

- el examen después de hacer el balance local del miembro fracturado debe descartar, en un
politraumatismo, la existencia de otras fracturas asociadas.

Se deberá examinar y palpar:

- Localizar la fractura por el dolor.
- El desplazamiento. Una angulación y un vicio de rotación son a menudo evidentes a primera
vista, a través del examen comparativo con el miembro opuesto. Uno puede intentar
delicadamente cambiar la posición al reducir un desplazamiento importante y disminuir así
las consecuencias del desplazamiento óseo sobre los elementos vasculo-nerviosos (pulso y
sensibilidad)
- La piel puede tener contusiones, presentar un aspecto azulado a causa del impacto, o un
aspecto edematoso. Una esquirla ósea pude apuntar bajo la piel amenazando una abertura
dentro y fuera de la piel. Otros impactos pueden ayudar a reconstruir el mecanismo del
traumatismo.

La apertura cutánea, si existe, se nota por el tamaño de la herida y el aspecto de sus bordes. Sus
consecuencias son importantes (capítulo complicaciones). Se debe tener en cuenta si está cubierta
por tierra, suciedad, restos de vidrio, pasto o plantas, alquitrán en los fragmentos de tejido, etc.
- Se debe tener en cuenta inmediatamente el estado vascular y nervioso del miembro
(controlar el pulso periférico, sensibilidad y calor de las extremidades, y la motricidad
distal).
- Si la fractura es examinada tardíamente, el examen se ve obstaculizado por:
- El edema, a veces, muy importante
- Las equimosis que invade el miembro a partir del foco de fractura,
- Las flictenas cutáneas que pueden desarrollarse sobre la piel y generar el tratamiento
ulterior.
(Que impide el uso de yeso o que obliguen a variar las intervenciones de osteosíntesis)

El control radiológico.

Las radiografías a menudo confirman el diagnóstico hecho por el examen clínico. Deberá contar por
lo menos con una placa de frente y de perfil del hueso comprometido así como de las articulaciones
subyacentes y sobre-yacentes. Todos los desplazamientos serán determinados y uno estará en
condiciones de elegir el tratamiento más adecuado después de haber evaluado todas las
características de la fractura y los elementos del diagnóstico.

EVOLUCIÓN – LA CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS

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Una fractura es el rompimiento brutal de la continuidad, que perturba el aparato locomotor
por medio de la interrupción de la transmisión de cargas. Esto demanda un proceso de reparación
que es la osteogénesis reparadora con la reconstitución de la continuidad sólida de los huesos.
La fractura perturba un tejido estructurado, vivo, vascularizado y en perpetua remodelación, que
asegura su mantenimiento biológico y mecánico. Es porque el colágeno, los minerales y la sustancia
fundamental son constantemente reemplazadas, que los huesos se vuelven perennes (a un ritmo que
se vuelve más lento con la edad).
Es importante no entorpecer la osteogénesis natural sino favorecerla. La calidad de la consolidación
estará directamente relacionada con la elección del tratamiento. Pero además de indicar el medio
terapéutico, es importante conocer bien las formas de consolidación de las fracturas.
La consolidación es un fenómeno fisiológico complejo en el curso del cual uno ayuda a la
cicatrización del tejido óseo. La consolidación depende en gran parte del periostio, del hematoma
peri-fracturario y de los recursos mecánicos. Existen numerosas teorías concernientes a la
consolidación de los huesos, pero uno puede hacer el siguiente esquema:
Todas las fracturas se consolidan al cabo de tres fases principales:

1er estadio: el hematoma – la reacción inflamatoria (días 1°

al día 20).

Todo foco de fractura está invadido por un hematoma. Este

hematoma se transforma rápidamente y se organiza con la
aparición de neo-vasos provenientes de los tejidos sanos
circundantes. El tejido fibroso vascularizado reemplaza poco a
poco al hematoma. La proliferación celular es de por sí intensa
24 horas después del accidente. Las extremidades óseas pierden
vitalidad en varios milímetros.

2º estadio: El callo conjuntivo (día 20 al día 30).

El foco de la fractura adquiere poco a poco cierta estabilidad gracias al desarrollo de un callo
fibroso, uno puede decir que se “pega”. La movilidad disminuye, las fibras colágenas son
reemplazadas por las células minerales que se depositan. El tejido fibro-vascular presenta un
metaplasma cartilaginoso seguido de un afinamiento óseo junto con un callo primario.
El aporte vascular aumenta la tensión de oxígeno responsable de la transformación de los
condrocitos periféricos en osteocitos. Cada vez más, los osteoclastos aparecen y comienzan a
absorber las extremidades óseas desvitalizadas. La cantidad de condrocitos es variable, es muy
importante si los movimientos excesivos existen en las extremidades. Al mismo tiempo, una
actividad idéntica comienza en la región medular.

3er estadio: La osificación del callo (día 30 al día 60).

Las células óseas que invaden el callo conjuntivo y el callo óseo comienzan a aparecer en las
radiografías progresivamente, a partir del día 30, antes en los niños y más tarde en los ancianos.
Hay un periostio de callo que se desarrolla en la periferia y un endosito del callo que se forma en la
cavidad medular. La presión en compresión y en tracción es muy útil para el desarrollo del callo. El
callo se modela y se organiza formando una unión eficaz entre los 2 fragmentos, a condición que el
espacio entre ellos sea mínimo y que la brecha perióstica sea pequeña. Mismo si los fragmentos
óseos no están uno frente a otro, el callo periférico puede, sin embargo, unir al callo endóstico.
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Transformación del callo fibroso en callo óseo. Callos óseos obtenidos con tratamiento ortopédico.

Finalmente, los osteoclastos pueden alcanzar y atravesar el trazo de la fractura gracias a los neo-
vasos y los osteoblastos van a reconstituir un sistema óseo “harvesiano” normal. La formación de
una nueva cortical con el reestablecimiento de una continuidad entre el canal de HARVES
(Histología) no es posible si no hay un tejido fibroso en el espacio. El callo se adapta después a las
condiciones mecánicas y se “corticaliza” durante el transcurso de los meses.

El callo se remodela y se adapta desde que es sometido a la fuerza del apoyo. Todo trazo de la
fractura puede desaparecer en un niño, pero este fenómeno es menos neto en los adultos. En los
niños, uno puede ver la corrección de los pequeños defectos angulares. Los defectos de rotación,
por el contrario, no son susceptibles de corrección espontánea. En los adultos uno puede esperar
cualquier modificación siempre que no existan defectos axiales.

Además de los factores mecánicos, los factores circulatorios, hormonales, nutricionales,

bioeléctricos, intervienen en la consolidación en proporciones difíciles de cuantificar. Estudiaremos
sobre todo los factores relacionados con la ubicación, las complicaciones y el tratamiento.

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LOS FACTORES QUE INFLUENCIAN LA CONSOLIDACIÓN

- La consolidación varía según el tipo de hueso concerniente:
El hueso esponjoso consolida en 6 semanas (las metáfisis y epífisis son ricas en hueso esponjoso).
El hueso cortical de las diáfisis se consolida más lentamente, de 9 a 18 semanas.

- La consolidación varía según la edad:

En el niño se consolida precozmente, pero la rapidez de la consolidación disminuye con la edad y
tardan mucho tiempo en los ancianos (por ej.: para un fémur, entre 4 y 8 semanas, mientras que en
el adulto la demora es de 3 a 6 meses)
Los callos del niño pueden remodelarse mucho, contrariamente a la de los adultos.
La consolidación se ve retardada por una inmovilización insuficiente del foco de la fractura.
- La consolidación es imposible si los fragmentos se mantienen separados unos de otros por
las partes blandas que se interponen (músculos, por ejemplo) o por un exceso de tracción
con un distanciamiento grande entre los fragmentos.
- La consolidación se ve perturbada en caso que haya una infección. No existe una infección
espontánea sobre una fractura cerrada. Las infecciones surgen sobretodo sobre las fracturas
abiertas o sobre las fracturas operadas por osteosíntesis con un aporte de gérmenes durante
la operación (por falta de asepsia).
El material desempeña el rol de cuerpo extraño e impide, por su presencia, la curación de una
infección y por ende, la consolidación. Hace falta sacarlo (y si es posible reemplazarlo por un
fijador externo). La infección ósea conduce a una devascularización ósea y la ablación del tejido
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óseo necrotico es necesaria. La ausencia de consolidación es frecuente en los casos en los que se
justifica una operación de limpieza y de escisión de la osteína y los injertos óseos son a menudo
necesarios. Es siempre difícil de obtener la consolidación en estas condiciones y la demora es larga.
La consolidación se ve perturbada en los casos en que la vascularización de los huesos está
disminuida o suprimida por el trazo de la fractura (por ej.: cabeza femoral en las fracturas del cuello
o la fractura del escafoide carpiano) pues uno de los fragmentos es pobre en vasos sanguíneos.

El esquema muestra la duración promedio de la consolidación de las fracturas en adultos.

La consolidación de las fracturas diafisiarias se ve retardada por la osteosíntesis por placa.

Una osteosíntesis de foco abierto provoca múltiples inconvenientes con relación a una
consolidación espontánea. En efecto, la evacuación del hematoma de la fractura, por haber realizado
el abordaje quirúrgico para realizar la reducción y la fijación de la fractura con material de
osteosíntesis, privará al foco de un elemento que cumple un rol importante, como habíamos visto
antes. Esto explica en gran parte el retraso de la consolidación. Por otra parte, el gesto quirúrgico
mismo, con sus maniobras de reducción y la exposición obligatoriamente grande de los fragmentos
para colocar una placa, arrastran lesiones de vasos que presentan el riesgo de afectar la
vascularización de las extremidades óseas y sobre la rapidez de los mecanismos de la consolidación.
Otras fracturas están relacionadas con la característica rigidez de la osteosíntesis. En los que hay
una osteosíntesis rígida, el callo óseo externo no se desarrolla o se desarrolla muy poco. La
consolidación se hace lentamente por medio de la formación de los nuevos huesos corticales entre
los fragmentos óseos. Son los que se producen luego de una osteosíntesis por placa atornillada. La
rigidez de los huesos y de la placa puede mejorarse por la colocación en compresión de los
fragmentos (a través de un sistema especial utilizado durante de la operación), pero la consolidación
se hace sin embargo, sin callo exterior notable y muy lentamente. Es la razón por la que no hace
falta retirar el material de osteosíntesis tan rápidamente. Uno debe admitir que la demora de 18
meses es indispensable para sacar una placa, a fin que la “corticalización” sea suficiente.
El callo obtenido después de una osteosíntesis rígida por placa es mucho más frágil que el callo
voluminoso obtenido espontáneamente por el tratamiento ortopédico. Esto tiene su explicación, en
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particular, por el volumen del callo y el calibre de los huesos. Luego de una osteosíntesis por placa,
el callo no traspasará más que un poco o nada, el diámetro del hueso normal y hasta que la
corticalización completa sea obtenida, será frágil y susceptible de volver a romperse (de ahí el
número importante de fracturas iterativas luego de la ablación del material en forma muy precoz).
Por el contrario, el callo obtenido espontáneamente por el tratamiento ortopédico tiene un diámetro
muy grande, que es bien superior al diámetro del hueso normal y su solidez es proporcional a la
importancia del diámetro.

La consolidación de la tibia de un niño con tratamiento ortopédico. Remodelaje del callo entre 8 meses y 29 meses.

Fracturas de la tibia y del fémur reducidas perfectamente y fijadas por placas, con consolidación anatómica, pero sin
callo exterior visible.

La consolidación ósea luego del enclavado centro-medular a foco cerrado.

Este tipo de osteosíntesis no presenta los inconvenientes indicados para las osteosíntesis por
placa. La operación consiste en introducir dentro de la diáfisis por el extremo del hueso (del fémur,
de la tibia o del húmero) un clavo de diámetro adecuado al calibre del canal óseo, sin abordar el
foco de fractura. La reducción se hace por tracción sobre una mesa de operación especial (mesa
ortopédica) que permite obtener el alineamiento de los fragmentos. La introducción del clavo
centro-medular se hace por el extremo proximal del hueso por medio de una corta incisión y bajo el
control de un amplificador de imagen. La ausencia de abordaje del foco de la fractura evita la
desvascularización de los fragmentos y preserva el hematoma peri-fracturario.
Un enclavado centro-medular es sólido y permite una movilización y una rápida reanudación de la
marcha con apoyo progresivo (siempre que se traten de fracturas simples). Las fuerzas mecánicas
activan la consolidación gracias a una sucesión frecuente de solicitaciones en compresión y en
tracción. La calidad del callo es equivalente a la de un callo espontáneo y la protección mediante el
clavo permite un apoyo precoz.
El enclavado endo-medular es el método de elección en las fracturas diafisiarias en las que se debe
reemplazar completamente las placas atornilladas. Por el contrario, en las fracturas metafisiarias
uno puede utilizar las placas atornilladas, aunque el enclavijado o “acerrojado” (con la ayuda de
tornillos transversales que atraviesan los huesos y el clavo) pueden también ser utilizados con éxito.
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Buena calidad del callo obtenido después del enclavado endo-medular en la tibia, en el húmero o en el fémur.