Universidad de San Carlos de Guatemala

Hospital Roosevelt de Guatemala

Ginecología y obstetricia

Historia Clínica

Andy Daniel Villatoro González

201500078

20/08/19
 Hoja de presentación

Nombre del paciente:

D. I. G

Fecha de ingreso:

10 de agosto del 2019

Tratamiento

Ácido fólico 5 mg 1 tableta PO cada 24 horas

Sulfato ferroso 300 mg 1 tableta PO cada 24 horas

Diclofenaco 75 mg 1 ampolla PRN por dolor

Listado de problemas

Problemas resueltos:

1) Atonía Uterina (resuelta)

Problemas actuales:

1) Puerperio inmediato post PES--------------------------------------------->

 Historia Clínica

Datos generales

Nombre del paciente: D.I.G

Edad: 19 años

Sexo: Femenino

Lugar de Procedencia: Guatemala, Guatemala

Lugar de residencia: Fraijanes, Guatemala

Estado civil: Unida

Religión: Ninguna

Etnia: No indígena

Escolaridad: Primaria

Profesión: Ninguna

Ocupación: Ama de casa

Motivo de consulta:

Dolor abdominal de 10 horas de evolución

Historia de la enfermedad actual:

Paciente quien es traída por bomberos municipales a este centro hospitalario refiriendo
que a las 3 de la mañana del presente día inicia con dolor suprapúbico de 10 horas de
evolución de aparición súbita, que se irradia hacia regiones lumbares bilateralmente,
dolor tipo cólico, intensidad 8/10 que se vuelven más frecuentes hasta ser de 3 a 5 cada
10 minutos, no se alivian, para lo cual refiere haber tomado agua de clavo medicado por
vecina, ingiriendo aproximadamente 500 ml hace 5 horas, sin alivio. Refiere que hace 2
horas expulsa liquido claro abundante que mancha toda la ropa interior. Al interrogar a la
madre refiere no recordar fecha de ultima regla, refiere ser primigesta, únicamente
reporta un USG del tercer trimestre de una clínica privada por medio del cual se le calcula
una edad gestacional de 40 semanas 2/7 reporta feto único en presentación cefálica, se le
realiza tacto vaginal en donde se evidencia 9 cm de dilatación con membranas rotas, se
decide ingresar a labor y partos, en donde trabajo de parto avanza, al llegar a 10 cm de
dilatación se pasa a sala de partos, en donde se realiza episiotomía media lateral y se
obtiene RN masculino de 39 semanas por Capurro, con una circunferencia cefálica de 33
cm, una longitud de 50 cm y un peso de 9 libras, se procede a manejo activo del tercer
periodo con administración de oxitocina 10 unidades IM, con alumbramiento de placenta,
obteniendo una placenta completa. Sin embargo no se logra palpar globo de seguridad de
pinard, por lo que se continua con masaje uterino, la verificación de restos placentarios en
donde se extraen pequeños restos, se administración de 20 unidades de oxitocina en 1000
ml de solución salina a razón de 10 ml/min, sin embargo se nota que persiste expulsión de
coágulos y sangre durante el masaje uterino, se decide tomar signos vitales los cuales
presentan una presión arterial de 130/90 mmHg, FC 100 y FR 18. Se aplican 0.2 mg de
Metilergonovina se realiza compresión bimanual del útero y se solicitan 2 unidades de
celulas empacadas ya que sangrado continua activo y se procede a la administración de
Misoprostol 400 ug por via rectal, paciente se torna con frecuencia cardiaca de 120 lpm,
presión arterial 90/60 mmHg, por lo que se decide canalizar una segunda via periférica
para transfundir 2 unidades de celulas empacadas, se logra controlar hemorragia y se
palpa globo de seguridad de pinard, se realiza taponamiento uterino con gasas y se
procede a evaluación del canal del parto en donde no se visualiza ruptura uterina ni
desgarros en la pared vaginal, se realiza corrección de episiorrafia con catgut 3-0, se
coloca sonda Foley para evaluación de excreta urinaria y se deja en observación en el área
de recuperación

Antecedentes Personales:

Antecedentes Personales patológicos:

 Antecedentes médicos: No refiere

 Antecedentes Quirúrgicos: No refiere
 Antecedentes Traumáticos: No refiere
 Antecedentes Alérgicos: No refiere
 Antecedentes Familiares y/o Hereditarios: Padre diabético
 Antecedentes Gineco-Obstetricos: G: 0 P: 0 C: 0 Ab: 0

Antecedentes Personales no patológicos:

Prenatal: -

Natal: -

Neonatal o postnatal: -

Crecimiento: -

Desarrollo: -
Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo hasta la fecha

Alimentación: Refiere alimentarse 3 veces al día, Balanceada

Hábitos: Micción 4 veces al día, defeca 1 vez al día, sueño pleno 8 horas al día.

Menarquia: A los 11 años

Ciclos menstruales: Regulares cada 28-29 días con una duración de 5 días promedio

Perfil Social

Paciente de hogar integrado, con 4 miembros en la familia incluyendo a paciente, único

sostén esposo quien se dedica a venta de ropa, el cual tiene ingresos mensuales de
aproximadamente 3,000, casa propia, servicio de luz, eléctrica, agua potable, techo de
lámina, piso de cemento, no mascotas.

Revisión por Órganos aparatos y sistemas

Órganos de los sentidos

Piel: No refiere

Ojos: No refiere

Oídos: No refiere

Nariz: No refiere

Boca y garganta: No refiere

Aparatos

Respiratorio: No refiere

Digestivo: No refiere

Circulatorio: No refiere

Genital: No refiere

Urinario: No refiere

Sistemas

Neurológico: No refiere
Endocrino: No refiere

Hematopoyético: No refiere

Musculo-Esquelético: No refiere

Examen Físico

Signos Vitales:

F.C: 76 x min F.R: 16 resp x min SpO2: 97% Temperatura: 37 grados

Datos antropométricos:

Peso: 70 kg Talla: 160 cm

Inspección general: Paciente en buen estado general.

Piel y faneras: Piel de coloración normal, pelo abundante en la cabeza, vello de

distribución, uñas sin patología notable

Cabeza: Normocefalo, no se observan lesiones ni masas

Ojos: Ojos simétricos, reflejo pupilar presentes, escleras sin tinte ictérico

Nariz: No desviaciones, no deformidades, no estigmas de sangrado

Oídos: Buena implantación, lóbulos normales, no se aprecia secreción de ningún tipo.

Boca y orofaringe: Mucosas húmedas, rosadas y sin eritema

Cuello: Simétrico, no se palpan adenopatías.

Tórax: Simétrico expandible, buena entrada de aire bilateral, no se auscultan estertores

en campos pulmonares, no soplos en focos cardiacos

Abdomen: Blando, depresible, ruidos gastrointestinales presentes, no se palpa

organomegalia, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal.

Región lumbar: No anomalías, no deformidades.

Extremidades superiores: Extremidades móviles simétricas, no lesiones no deformidades

Extremidades inferiores: Móviles y simétricas con flexión y extensión

Genitourinario: Normal

Neurológico: Conservado

Listado de problemas

E/ Andy Villatoro 1. Puerperio inmediato post PEST------------------------->

20/07/19 2. Atonía uterina (resuelta)

12:00

Problema No. 1: Puerperio inmediato post PES------->

Datos subjetivos: No recuerda fecha de última regla, no refiere embarazos anteriores

Datos objetivos:

- Ultrasonido de tercer trimestre con el cual se calcula edad gestacional de 40

semanas 2/7
- Historia de atonía uterina

Análisis: Paciente con historia de haber ingresado a la emergencia por dolor abdominal
compatible con trabajo de parto, quien es ingresada para labor y partos, en donde se
obtiene por PES RN masculino, con historia de atonía uterina, a quien se le realizó
episiotomía debido a macrosomia fetal, presenta un puerperio inmediato en donde se
debe de observar con detenimiento ya que al presentar atonía perdidas hemáticas fueron
considerables, se debe de observar en búsqueda de distensión abdominal, sangrado,
elevación de temperatura para poder descartar complicaciones en este periodo de
tiempo, se debe cuantificar excreta urinaria para descartar un daño renal secundario a la
hipovolemia así como mediciones de hematocrito en búsqueda de disminución del
hematocrito y pruebas de función renal para poder actuar adecuadamente ante una
complicación obstétrica.
Plan inicial

Plan diagnostico

Diagnóstico diferencial:

Nuevos datos:
-Hematología
-Química con pruebas de función renal
-Tiempos de coagulación
-Re interrogación en búsqueda de antecedentes que orienten a origen de macrosomia
fetal

Plan terapéutico:

Actividad: Reposo relativo

Dieta: Dieta libre

Medicamentos:

Ácido fólico 1 tableta PO cada 24 horas

Sulfato ferroso 300 mg 1 tableta PO cada 24 horas

Diclofenaco 75 mg 1 ampolla PRN por dolor

Otras terapias: Limpieza en el área de episiorrafia con agua y jabón

Controles específicos: Vigilar por sangrado, hipotensión, fiebre, dolor.

Plan educacional: En el plan educacional se le dirá a la madre que las primeras horas post
parto son las más importantes ya que las principales complicaciones pueden darse
durante este periodo de tiempo por lo que debe de estar pendiente de cualquier signo
como sangrado, fiebre, así como mantener el cuidado del área de la episiorrafia para
evitar infecciones ulteriores. Con respecto a la episiorrafia se indica que no es necesario
acudir nuevamente para retiro de puntos ya que estos son absorbibles, se recomendara
no tener relaciones aproximadamente 1 mes luego del parto para evitar dolor y molestias.
 Problema No. 2: Atonía uterina (resuelta)

Datos subjetivos: Paciente refiere ser primigesta, paciente refiere haber consumido agua
de clavo recetado por vecina consumiendo aproximadamente 500 cc

Datos objetivos:

-Ausencia de globo de seguridad de pinard

-Presencia de restos placentarios

-Hemorragia se detiene luego de compresión bimanual

-Signos vitales cambian a valores de 121 de frecuencia cardiaca, 90/60 mmHg

Análisis: Paciente presenta riesgos para atonía uterina, entre los cuales están ser
primigesta, tener un bebe con macrosomia fetal, y haber consumido agua de clavo la cual
produce hipertonía uterina potenciando las contracciones uterinas por lo que pudo ser
una de las causas que dieron como resultado final la atonía al momento de parto, según la
historia al principio no se palpa globo de seguridad de pinard por lo que debe pensarse en
una atonía uterina además si el parto fue atendido por personal inexperto no debe
descartarse la posibilidad de una inversión uterina la cual puede ser completa o parcial, en
el caso presentado la paciente no reporto inversión uterina ya que no se pudo evidenciar
mediante palpación, deben pensarse en otras causas de hemorragia como rupturas
uterinas o lesiones en el canal del parto, en el caso de la ruptura uterina se debe
considerar en caso de que paciente recupere tono uterino y continúe con sangrado en el
caso la hemorragia cesa luego de que se recupera globo de seguridad por lo que se
descarta que la hemorragia sea secundaria a una ruptura uterina o lesión en el canal del
parto, los restos placentarios pueden ser una de las principales causas por las que se
presenta atonía uterina por lo que es importante para el examinador explorar en
búsqueda de los mismos y extraerlos de manera eficiente, los signos vitales se alteraron
ya que al principio los mecanismos compensatorios y liberación de catecolaminas los
mantienen en parámetros normales pero al haber una perdida hemática intensa los
mecanismos compensatorios fallan y signos vitales se alteran por lo que transfundir
celulas empacadas y cristaloides es la decisión más adecuada como se llevó a cabo en el
caso, se debe descartar daño a otros órganos como riñones y que la hemorragia haya sido
producida por trastornos en la coagulación por lo que es importante solicitar exámenes de
gabinete.
Plan inicial

Plan diagnostico

Diagnóstico diferencial:

Nuevos datos:
-Hematología
-Química
-Tiempos de coagulación

Plan terapéutico

Actividad: Reposo relativo

Dieta: -Dieta libre

Medicamentos:
- Los mismos que en problema no. 1

Otras terapias: -

Controles específicos: -

Plan educacional: Se explicara a la paciente que sufrió de una atonía uterina, en donde el
sangrado fue profuso debido a que útero no se lograba contraer con éxito, que las
infusiones que recibió por parte de su vecina intensificaron el trabajo de parto
predisponiéndola a una hipertonía uterina, así como el peso del bebe y la primiparidad
pudieron ser factores cruciales para que se desarrollara atonía uterina.
 Referencias Bibliográficas

1.) F. Gary, J. Leveno, L. Bloom. Obstetricia de Williams. 25 edición. McGraw-Hill

Editores. S.A. 2015. Pags 780-814.

2.) Gamarra M, Sanchez M. Sutura de B-Lynch modificada en atonía uterina

poscesárea: Reporte de un caso. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia
[Internet]. 2013 [citado 18 Agosto 2019];1(14):71-73. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v60n1/a12v60n1.pdf

3.) A. Patricia, T. Lilian. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA. Rev. Méd. La Paz [Internet].

2014 [citado 2019 Ago 18] ; 20( 2 ): 57-68. Disponible en:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
89582014000200009&lng=es.

4.) L. Sánchez, A. María. Caracterización de las pacientes con hemorragia uterina

puerperal en las que se utilizó misoprostol. Rev Cubana Obstet Ginecol
[Internet]. 2014 Jun [citado 19 Ago 2019] ; 40( 2 ): 145-154. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
600X2014000200002&lng=es.

5.) Solari A, Solari C, Wash A, Guerrero M. Hemorragia del postparto. Principales

etiologías, su prevención, diagnóstico y tratamiento. Elsevier [Internet]. 2014
[cited 19 Ago 2019];25(6):993-1003. Disponible en :
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-
articulo-hemorragia-del-postparto-principales-etiologias-S0716864014706492