MilaneseEfrem (2002) PonenciaReducciondeldagnoresumida1 (1)

Milanese Efrem (2002) La reducción del daño: conceptos, acciones, métodos, historia. Bogotá D.C.
Colombia, Segundo Seminario Internacional de Expertos en el Area de Drogas.
1 PROLOGO1
1.1 LA REDUCCIÓN DEL DAÑO Y LAS EMERGENCIAS.

El Dr. A. O’Hare, director del Mersery Drug Training and InformatiónCentre de Liverpool en un
texto que él mismo editó2 en 1994 nos dice que:
“el concepto de reducción del daño se ha vuelto de uso común al final de los años 80 en
Inglaterra, Norte de Europa y Estados Unidos, en respuesta a emergencias particulares. La primera
era la difusiónde HIV entre los consumidores de drogas intravenosas. La segunda era la sospecha de
que las estrategias que habíamos adoptado para hacer frente al consumo de drogas habían agravado
el problema en lugar de contenerlo (…) la filosofía de la reducción del daño tiene como finalidad la de
reducir la confianza en las estrategias basadas en el moralismo y espera poderlas sustituir con
intervenciones más pragmáticas”.(op. cit pag. 1).
Se trata de emergencias… entonces, y O'Hare menciona dos: primera la difusión del SIDA
entre los consumidores de drogas intravenosas y la segunda podríamos denominarla como "daños
colaterales" de las intervenciones de prevención y recuperación.
Por otro lado C. Vetere3 (1) en una de sus iluminadoras síntesis de investigaciones dice:
“También antes de la difusióndel VIH/SIDA, entre los farmacodependientes de drogas
intravenosas, los daños a la salud habían surgido en manera dramática (difusiónde la hepatitis B, de
las cardiopatías por Cándida con problemas consecuentes en las listas de espera para sustitución
valvular quirúrgica, reactivación de la TBC, muertes por sobredosis...), sin embargo ha sido la
emotividad relacionada a la epidemia de VIH la que ha determinado la adopción de medidas de
liberalización de la venta de jeringas/agujas y la superación de exclusiones o de fuertes limitaciones
en el uso de fármacos substitutos con la simultánea inclusión, en los paquetes de los operadores de
calle, de preservativos, jeringas y materiales para desinfectar” (Boll. Farmac. Alcohol. 1999, n°3,
Riduzione del Danno, C. Vetere).
Los ejes clave para entrar en el tema parecen entonces ser los siguientes:
- Reacción emocional a la emergencia VIH.
- Pragmatismo versus moralismo.
- Innovación metodológica y técnica4.
El propósito de la primera parte de mi intervención es reflexionar con ustedes sobre esos
aspectos, evidenciar algunos pasajes intermedios que revelan, detrás de la simplificación literaria, una
complejidad elevada de acercamientos y planteamientos teóricos. Se trata de un breve recorrido
histórico que he encontrado útil no solamente para entender algunas facetas del concepto de
reducción del daño, sino también para tener una idea de cómo este puede traducirse en la práctica del
1
Las reflexiones sobre reducción del daño que se presentan en esta conferencia son también el resultado de la
investigación y del estudio que venimos realizando con Roberto Merlo, Vincenzo Castelli y Brigitte Laffay desde 1990.
Algunas de las ideas presentadas aquí dependen directamente de propuestas y temas de investigación explorados por mis
colegas, a quienes agradezco.
2
O’Hare A. (1994) La Riduzione del Danno, Torino, EGA. Citado en el documento de presentación del Proyecto de ley n°
2065. al Parlamento Italiano (2000).
3
Vetere Carlo (1999) Bollettino per le Farmacodipendenze e l’alcoholismo, n° 3
4
Leyendo el texto del Dr. O'Hare se tiene la impresiónque la reducción del daño sea un instrumento/momento que puede
ser utilizado para una "necesaria" transformación cultural y métodológica en al trabajo con farmacodependientes.
Milanese E. (2002) La Reducción del Daño: história, conceptos, acciones, métodos. S. Fe de Bogotà Abril 2002. 1
trabajo cotidiano, ser utilizado como instrumento de reflexión e innovación , o como simple etiqueta
para denominar procesos de trabajo poco claros.
1.2 UNA PRACTICA ENTRE DILEMAS.

Si es posible definir con un leguaje moderno una práctica antigua, entonces la reducción del
daño es una práctica antigua. Este novedoso acercamiento puede ser observado a lo largo de la
historia aplicado particularmente al fenómeno de la pobreza en sus diferentes manifestaciones:
mendicidad, venderse por dinero, robo y delincuencia, ligadas a situaciones de falta extrema de
recursos para sobrevivir, esclavitud por razones económicas, etc. es decir todas manifestaciones
presentes desde la antiguedad que tienen poco que ver con las situaciones actuales y sin embargo
euristicas respecto a éstas.
Si se retoma la historia de la pobreza en Occidente 5, por ejemplo, se puede observar cómo el
concepto mismo de pobreza y la manera en la que las sociedades antiguas y modernas lo han
“manejado” ayudan a entender el origen de algunas “estrategias de reducción del daño” que
actualmente se están llevando a cabo o tratando de experimentar.
Uno de los primeros documentos oficiales (legales/legislativos) que encontramos en la
cultura occidental está constituido por el Deuteronomio cf (VII siglo antes de Cristo según algunos
autores) en este se reglamentan algunas acciones típicas de reducción del daño, así como la pensamos
hoy: contener las consecuencias negativas de una cierta forma de desarrollo social sin que esta forma
de desarrollo sea modificada; dicho de otra manera, se trató en esa época, de llevar a cabo un conjunto
de acciones “con el fin de limitar los efectos” de la pobreza (…) más que la pobreza misma” 6.
Si se sustituye la palabra pobreza por la palabra droga encontramos un primer acercamiento
conceptual a lo que se puede entender por reducción del daño.
Se observa entonces que ya desde hace 2.500 años nuestros antepasados habían planteado
con claridad uno de los dilemas de la reducción del daño: existen fenómenos de los cuales conocemos
las causas, sin embargo no podemos incidir en ellas para erradicarlos, se han vuelto parte de la
estructura misma de la vida social; en algunas situaciones es posible únicamente incidir en algunas
causas "secundarias" para contrarrestar aspectos particularmente destructores de esos fenómenos.
¿Qué quiere decir “no es posible incidir en las causas”? quiere decir que no es posible
producir una forma de desarrollo alternativo que no sea una variante del desarrollo dominante… no
exactamente un clon, sino una variante.
He empezado con este salto en el tiempo porque permite presentar dos umbrales a partir de
los cuales se puede analizar el tema de reducción del daño: el umbral más bajo (o alto) es el de la
persistencia, donde la reducción del daño es una de las formas para introducir cambios que no
solamente no cambian nada sino que refuerzan las dinámicas y los procesos que han producido el
fenómeno que se quiere modificar ej. El umbral mas alto (o bajo): el de la reducción del daño como
estímulo para producir innovación cultural, teórica, metodológica e introducción de una
transformación no persistente.
Además de esto el planteamiento propuesto ha permitido reunir y conjugar dos aspectos
estrechamente correlacionados: el tema de la farmacodependencia y de las drogas en general con el
tema de la pobreza. Nosotros nos ocupamos en efecto, como mencionaba en Berlín en 2001, de una
farmacodependencia particular, aquella que se da en condiciones de pobreza, de violencia, de
marginación y exclusión social grave7.
5
Paglia Vincenzo (1994) Storia dei Poveri in Occidente,
6
La frase entre comillas es una transformación de la definición del reducción del daño formulada por el Consejo de
Europa. Este dice que la reducción del daño es la “actuación de un programa o una estrategia que tiene como fín limitar los
efectos del uso de drogas a nivel, social, económico y de salud más que el uso mismo”.
Esta tampoco es una novedad. La Asamblea del Parlamento Europeo, en la sesión del 6 de
Octubre 1998 aprueba un texto que reúne 28 recomendaciones que enmarcan la cooperación europea
en el campo de drogas. La primera de estas recita lo siguiente:
“La Asamblea reconoce con la Comisión, que las políticas antidroga tienen que moverse
desde el principio fundamental de que la toxicomanía no es exclusivamente la consecuencia de
elecciones individuales, sino también el resultado de determinadas condiciones sociales que
empujan hacia la marginación, de determinadas categorías de personas, y subraya por lo tanto
la necesidad de instituir una interconexión entre la lucha contra la pobreza, el desempleo y la
injusticia social y los problemas de la farmacodependencia y de la producción de drogas
ilegales”.
Es posible que, frente a lo que sucede en estos días, este texto también sea ya parte
de la prehistoria.
2 QUE ES REDUCCIÓN DEL DAÑO8: ESCENARIOS.

Para introducirnos ahora en la comprensión no sólo del concepto de reducción del daño sino
también de cómo este se puede traducir en práctica concreta de trabajo, con sus alcances y sus límites,
presento algunas situaciones concretas de trabajo.
Trataremos de entender por medio de la reflexión a partir de la experiencia. Mi propósito es
producir algunos materiales para pensar, más que decir qué es lo que puede ser útil pensar.
2.1.1 TOCAR EL FONDO: PARTE PRIMERA.

En 1983 se presenta directamente en una Comunidad Terapéutica un joven de 24 años, con
historia de seis años de abuso de drogas : heroína y marihuana, experiencias de reclusión en cárcel, es
la primera vez que se presenta para un programa de tratamiento, nadie lo acompaña y pide que se le
reciba en la CT. El Operador le dice que es posible, que el programa dura dos años y que si quiere
puede quedarse inmediatamente, el joven dice que está intoxicado a lo que el operador responde que
eso no es un problema, el joven pregunta en qué consiste el programa y la respuesta del operador es:
“escuchar a los operadores, vida de grupo, nada de drogas, fármacos, o alcohol, diez cigarros al día, 8
horas de trabajo diarios y las demás cosas las descubrirás en el camino”. El joven: “lo voy a pensar”, el
operador: “tal vez eso es lo que no necesitas, pensarlo. Necesitas tocar el fondo, después lo harás sin
pensarlo”.
2.1.2 TOCAR EL FONDO: PARTE SEGUNDA.

En 1987 otro joven, 21 años, se presenta al servicio de recepción en una Comunidad
Terapéutica. Lo acompañan sus papás y el hermano mayor. Droga de uso: marihuana (6 años),
7
Milanese Efrem (2001) Prevencion, reducción del daño y tratamiento de las dependencias de sustancias. Berlin,
Seminario de Expertos. Mayo 2001. El texto decía que la farmacodependencia de la cual nos ocupamos se caracteriza por
las situaciones siguientes: “pobreza grave o extrema, explotación grave o extrema, violencia grave o extrema, abandono
radical, vida en la calle o de calle, drogas lícitas e ilícitas, prostitucion, enfermedades: HIV, hepatitis, enfermedades
sexualmente transmitidas, tráfico de seres humanos, inmigración, emigración, desplazamiento forzado”.
8
Como en otras ocasiones la etimología ayuda a entender. Daño deriva del latin damnum que siñlifica: daño, detrimento,
perjuicio, punicion. Daño es una palabra que deriva de dap-no-m que a su vez tiene relaciones de parentezco con daps,
dapis: “sacrificio ofrecido a la divinidad, banquete sagrado” que originariamente era utilizado para indicar una punición o
una compensación ritual que no tenía carácter pecuniario (a diferencia de lo que se da en el término poena donde el aspecto
pecuniario es evidente). Cuando esta palabra se precede con el prefijo cum, encontramos entonces la palabra : cum damnum
(condemnare) y condena o condenar entrando con esto en el campo no solamente jurídico sino en el territorio de las
representaciones y del estigma social.
En el Idioma Inglés se utiliza la palabra “harm reduction”, donde “harm” significa “dañino” reconduciendo entonces al
concepto de daño.
heroína (3 años), alcohol, minias, Temgesic. Experiencias de cárcel por robo y por venta de sustancias,
prostitución. Segunda vez que intenta un programa de rehabilitación. El operador que los recibe los
escucha y observa el cuadro clásico: los papás hablan, el hermano explica y el joven
farmacodependiente se calla. La demanda dirigida a la comunidad terapéutica era: internar
inmediatamente al joven.
El operador escucha a todos y al final pregunta al joven: tu ya sabes como es la comunidad,
ya lo has vivido, quieres ser recibido aqui? Respuesta: no. Entonces porque estás aqui? Porque de otra
manera mis padres y mi hermano me expulsan de la casa. Pregunta el hermano: entonces que vamos a
hacer? y añade: “Yo me estoy volviendo loco, mi esposa me está dejando, mis papás no soportan esta
situación y mi mamá ha tenido que iniciar una terapia psiquiátrica”. Respuesta del operador:
expúlsenlo de la casa, todavía no ha tocado el fondo!
2.1.3 TOCAR EL FONDO: PARTE TERCERA.

Año 1993, uno de los mas significativos representantes de las Organizaciones Terapéuticas
Italianas, sacerdote, asesor muy escuchado de políticas en el campo de drogas, en una entrevista a los
medios de comunicación declara: “Para ayudar a los farmacodependientes hay que dejarlos sin
trabajo”. La lógica subyacente: el trabajo les permite ganar dinero que ellos gastan en droga, de esta
manera permanecen más tiempo en la farmacodependencia que se vuelve compatible con sus vidas
cotidianas y así refuerzan el mercado ilegal de sustancias y la farmacodependencia se vuelve crónica.
Si los dejamos sin trabajo tocan el fondo más rapidamente y no refuerzan el mercado de la droga y no
se vuelven crónicos.
El mismo personaje es también uno de los más grandes expertos en el tema de prostitución,
en particular relacionada con el tráfico clandestino de prostitutas, a nivel italiano, no lo he oído
todavía sugerir que también a las personas que utilizan los servicios de las prostitutas se les deje sin
trabajo.
2.1.4 TOCAR EL FONDO: PARTE CUARTA.

Año 1994. Otro joven, 19 años, acompañado por sus papás se presenta en un centro de
diagnóstico y cura del servicio público. Drogas de uso: heroína, marihuana, temgesic, metadona
obtenida en el mercado negro, éxtasis, alcohol, cocaína, alucinógenos, amfetaminas.
La situación: los papás quieren que el hijo ingrese en un programa de tratamiento residencial,
el hijo quiere ir a trabajar. El operador le dice: el tratamiento residencial o la comunidad terapéutica
son una opción, pero puede haber diferentes caminos para llegar a eso, si es necesario: puedes
desintoxicarte y ser apoyado en esto por este centro, y después veremos cuales serán las opciones;
puedes iniciar una sustitución de la heroína con la metadona y cuando te habrás estabilizado se verán
cuales son las opciones, puedes también tomar un fármaco antagonista, se podrá también hablar de
trabajo etc. Pregunta el joven: “Como puedo ver estas opciones?” El operador le comunica nombres de
otros operadores, números de teléfono, lugares donde encontrarlos y al final le dice: “Si quieres fijar
una cita con algunos de ellos en este momento puedes utilizar este teléfono del escritorio.”
2.1.5 TOCAR EL FONDO: PARTE QUINTA.

Año 1995. Carlos tiene 32 años, farmacodependiente desde hace 11 años. Droga de uso:
marihuana, éxtasis y heroína, cocaína, metadona encontrada en el mercado negro, temgesic, alcohol,
amfetaminas, popper. Ha vivido 12 tratamientos: 4 comunitarios, 8 ambulatorios, cinco de estos con
metadona. Ha sido tratado por 4 psiquiatras, doce psicólogos, sus asuntos han sido manejados por 17
trabajadoras sociales, dos abogados, ha tenido relaciones con más de cuarenta educadores de
comunidad, una quincena de educadores de calle, tres jueces y un sinnúmero de policías. Hay un
diagnóstico borderline de personalidad. Cuatro veces en la cárcel por robo y venta de sustancias, HIV
y HB+. Divorciado, papá de tres hijos. Actualmente sin trabajo, vive vendiendo pequeñas dosis de
droga. Se presenta al centro de diagnóstico y cura del servicio público, pide un lugar para dormir y un
trabajo. El operador le indica un lugar donde puede dormir, comer y lavar su ropa, para el trabajo él
mismo toma una cita para Carlos hablando directamente con otro operador.
2.1.6 TOCAR EL FONDO: PARTE SEXTA.

2002. Dino tiene ahora 49 años, está casado y tiene tres hijos, vive solo en un cuarto que renta
con la ayuda de los servicios sociales del ayuntamiento. Trabaja en un empresa de manufacturas con
un contrato especial. Es farmacodependiente desde los 26 años: cinco tratamientos comunitarios, siete
tratamientos con metadona, dos veces en la cárcel, más de veinte procesos penales por venta y
posesión de droga, por robo, por haber utilizado cheques robados o falsificado firmas en los cheques
etc., desde hace casi diez años tiene un tratamiento con metadona a mantenimiento (35 mg al día), de
vez en cuando usa heroína, éxtasis, cocaína (si se la regalan, si tiene dinero para comprarla etc.). Está
apoyado sicológicamente porque la metadona y otros fármacos no logran contener totalmente sus
pensamientos de suicidio.
2.1.7 ANÁLISIS
En estos seis escenarios emergen algunos elementos que tienen estrechamente que ver con la
reducción del daño, con el pasar del tiempo algunas variables se modifican:
- la fluctuación de las edades, la edad de inicio que disminuye,
- se incrementan: los años de abuso y farmacodependencia, el número de tratamientos y de
fracasos, el número y la variedad de las drogas utilizadas (con la integración entre drogas
y fármacos, entre autoterapia y heteroterapia),
- el incremento de las experiencias o situaciones críticas interconexas con la droga, la
llegada de la HB y del HIV.
- la persistencia en la relación entre abuso de sustancias y conductas y/o experiencias
delictivas.
- la aparición de la familia en el horizonte del tratamiento y su desaparición, como si se
disolviera en la nada;
- la soledad y el aislamiento afectivo y relacional del farmacodependiente;
- la aparición de los farmacodependientes crónicos.
Sin embargo este cuadro habla también de otros aspectos, en particular de la construcción y
desarrollo de las formas de representación y acercamiento al tema de las drogas.
2.1.7.1 EL DAÑO COMO INSTRUMENTO DE LA CURA Y LA ABSTINENCIA COMO SU PREMISA.
Los dos primeros escenarios evidencian cómo el daño personal se considera un recurso de la
cura y no un obstáculo. Favorecer, permitir o producir la experiencia de tocar el fondo, el umbral de
dolor más alto soportable por la persona se transforma en una indicación de recuperación de la
persona.
Se observa también que la rehabilitación por medio del trabajo ha sido uno de los pilares de
la propuesta de comunidades terapéuticas. Sin embargo esta funciona solamente en un estado de
abstinencia, dice la misma propuesta. Si el trabajo es una terapia se le da solamente a quien quiere
curarse. Si uno no se quiere curar darle trabajo no solamente no tiene valor de rehabilitación sino
empeora la situación. El trabajo sin abstinencia contribuye a fortalecer al narcotráfico y a todo el
sistema que lo precede y lo sigue.
Empeorar la situación de vida del farmacodependiente es una manera para atacar al
narcotráfico. Tal vez a estas culturas se refería el Dr. Ohare.
Hacer que el farmacodependiente toque el fondo parece ser la solución ideal tanto para el
farmacodependiente, como para su familia, la sociedad entera y la lucha contra el narcotráfico. Es
como se dice: matar dos pájaros de un solo tiro… aquí hasta cuatro. En términos de eficiencia atacar
directamente al farmacodependiente parece ser absolutamente la mejor respuesta.
2.1.7.2 LAS METAFORAS DEL TÚNEL.

Los dos primeros escenarios tienen una doble premisa, una doble representación de la
farmacodependencia. La farmacodependencia es un túnel. Este túnel tiene una sola entrada: la
marihuana y una sola salida: la abstinencia. Consecuencia: hay que tapar la entrada: erradicar las
drogas, y hay que buscar la salida lo más pronto posible y por todos los medios: comunidades
terapéuticas, cárcel, expulsiones de la familia… hacer tocar el fondo.
Sin embargo viendo los datos que surgen de los ejemplos citados, podemos tener la
sospecha que procediendo de esta manera tapamos la salida… no la entrada, admitido que esas
fueran la entrada y la salida (es vital no dejarse atrapar por las metáforas).
Esta primera metáfora se enraíza en el trasfondo de otra, que la precede y constantemente la
alimenta: la de la farmacodependencia como experiencia del perderse, del vicio… como una
“enfermedad moral o del alma” y de la cura como experiencia totalizante de transformación, de
cambio de vida, de salvación.
En esta óptica la cura se transforma esencialmente en experiencia de fe en la “cura”, en el
“modelo”, en la “propuesta”.
2.1.7.3 FUERA DEL TÚNEL.

A partir del tercer escenario la situación parece cambiar:
- Han pasado 7 años desde el escenario precedente;
- los esfuerzos para tapar la entrada del túnel no han producido los resultados esperados,
en lugar de taparla se ha hecho más ancha y se ha alargado: el tipo de drogas presentes en
el mercado se ha incrementado, se han incrementado los años de experiencias de
farmacodependencia y las situaciones críticas conexas;
- las respuestas se han diversificado: se habla de desintoxicación, de tratamientos con
fármacos substitutos, de uso de fármacos agonistas (metadona) y antagonistas (naloxona),
de apoyo psicológico, de trabajo, de construir un proceso;
- la abstinencia total de todas las drogas no ha sido eliminada, se ha vuelto parte de un
conjunto de opciones, la más importante pero no la prioritaria entre todas;
- la diversificación de las respuestas o de las propuestas, ha producido la modificación del
sistema de la cura y de las representaciones del fármacodependiente, ha sido de esta
manera un elemento importante de innovación metodológica y teórica.
¿Cuáles son los elementos que han producido este cambio? En un libro por publicar se ha
realizado una investigación sobre las evaluaciones de los efectos de las curas de la toxicomanía en esos
años. Les propongo la tabla de síntesis de las investigaciones estudiadas (19 entre las más
significativas de las que se conservan únicamente las que tienen datos cuantitativos).
Tabla n° 2. Síntesis de las investigaciones de evaluación de los éxitos de los programas de
tratamiento de la farmacodependencia ( Milanese E. El tratamiento de la fármaco dependencia, texto
en proceso de publicación).
Autor Año9 Muestra10 Resultados

McLellan A.T., 1993 198 59% abstinentes; 82% trabajan
et al.11 8% necesitan de tratamiento.
Hoffmann 1992 8.087 residencial. 70% abstinentes
N.G., Miller N.S.12 1.663
semiresidencial
Ellis B., McCan 1992 2.500 (80%M, - 44% completaron el tratamiento.
H., Price I., et al.13 20%F) - 52% de la muestra fueron entrevistados.
Maddux J., 1992 4.777 9-21% abstinentes
Desmond F., et
al.14
(idem 1992 1.980 10-19% abstinentes
precedente)
Oppenheimer 1990 150 (116 37% abstinentes; 13% en la cárcel
E.S., Taylor M. et entrevistas)16 12% en Comunidades Terapéuticas.
al.15
Friedman A., 1989 222 85% disminución
Schwartz S. Et al17
Little P.A.18 1990 46 76% mejoramiento
Langle G., et 1993 96 51% abstinentes; 22% fallecidos;
al.19 14% dependientes; 7% mejoramiento
Frawley P. 1992 156 53% abstinencia
Smith J. Et al20
9
Se refiere al año de publicación de la investigación.
10
Se refiere a la muestra sobre la cual se hizo el estudio, a veces subdividida en varones (M) y mujeres (F)
11
McLellan A.T., Grissom T., Grant R., (et al.) (1993) Private Substance Abuse Treatment: are some Programs more
effective than others? J. of Substance Abuse Treatment, May-June Vol 10(3) 243-254.
12
Hoffmann N.G., Miller N.S. ( 1992) Treatment outcome for abstinence-based programs. Psychiatric Annals. Aug Vol
22(8) 402-408.
13
Ellis B.H., McCan I., et. Al (1992) The New Mexico Treatment Outcome Study: evaluating the utility of existing
informatiónsystems. Journal of Healt Care for the Poor & Underserved, Vol (3)1 138-150.
14
Maddux J.F., Desmond D.P. (1992) Methadone maintenance and recovery from opioid dependence, Amer. J. of Drug
and Alcohol Abuse, Mars vol 18(1) 63-74
15
Oppenheimer E.S. et al. (1990) What happens to drug misusers? A medium-term follow up of the subjects. British
Journal of Addiction. Oct Vol 85 (10) 1255-1260
16
Esto siñlifica que en una muestra de 150 casos los investigadores lograron entrevistar a 116 entre ellos.
17
Friedman A. S., (et al.) (1989) Outcome of a unique youth drug abuse program: a follow-up study of clients of Straight,
Inc. Journal of Substance Abuse Treatment, Vol 6(4) 259-268.
18
Little P.A. (1990) Treatment of the patient with acute behavioral-emotional and chemical dependency problems: An
analysis of outcome in an intesive residential program. International Journal of Partial HospitalizatiónDec. Vol 6(2) 103-
109.
19
Langle G. (et al.) (1993) Ten years after: The post-treatment course of alcoholism. European Psychiatry Vol 8(2) 95-
100.
Carrol K., 1993 94 35% abstinentes
Power M. et al.21
Booth P., Dale 1992 100 27% abstinentes; 35% consumo no
G. et al. 22 dependiente. 38% dependencia
Maddux J., 1992 172 Abstinencia superior. a los 3 años en el 26%
Desmond F. Et del grupo B y en el 7% del Grupo A.
al.23
Miller W., 1992 140 (99) 23% abstinentes; 14% consumo; 22%
Leckman R.24 mejoramiento; 35% dependientes; 5% decedidos.
Gori et al.25 1985 176 Son dependientes de opiáceos el 86% de los

drop outs; 75% de los self term. El 35% de los
graduates
Bertin G., Selle 1993 137 69.3% abstinentes
P., Milanese E.26 45.5% bien insertados socialmente
Velasquez E., 1994 1638 (1140) 50% abstinentes
Tamayo O.27
Veamos ahora estos mismos datos organizándolos de otra manera y concentrando la atención
en cuatro variables.
Tabla n° 3 Síntesis estadísticas de datos de éxito: n° de investigaciones,
% promedio, Desviación estándar.
Variables de éxito N° de % promedio Desv. Sta.
investigaciones
Abstinencia de drogas 18 40,5% 21,6
Disminución del consumo y 7 70,5% 10,8
mejoramiento de las condiciones de
vida
Personas que 3 82,3% 4,5
trabajan/Estudian.28
Personas que siguen 3 24,6% 10,5
20
Frawley P.J. (et al) (1992) One-year follow-up after multimodal inpatient treatment for cocaine and methamphetamine
dependencies. Journal of Substance Abuse Treatment, Fal Vol 9(4) 271-286.
21
Carrol K. (et al.) (1993) One-year follow-up status of treatment-seeking cocaine sbusers: Psychopathology and
dependence severity as predictors of outcome. Journal of Nervous and Mental Disease, Feb Vol 181(2) 71-79.
22
Booth P.G. (1992) A follow-up study of problem drinkers offered a goal choice option. Journal of Studies on Alcohol,
Nov Vol 53(6) 594-600.
23
Maddux J.F. (et al.) (1992) Ten years follow-up after admissiónto methadone maintenance. American Journal of Drug
& Alcohol Abuse, Sep Vol 18(3) 289-303.
24
Miller W. R. (et al.) (1992) Long-term follow-up of behavioral self-control training. Journal of studies on Alcohol, May
Vol 53(3) 249-261.
25
Gori E., Zardi Gori L., Clerici M., Garini R. (1985) Follow-up da uno a sette anni di ex residenti della “Cascina Verde”
una delle più vecchie comunità terapeutiche italiane, Boll. Farmac. e Alcolismo, nn.2-3 1985
26
Bertin G., Selle P., Milanese E. (1993) Valutazione del trattamento delle tossicodipendenze. Conferencia presentada por
el Dr. Bertin en el contexto del encuentro análogo.
27
Velásques de Pabón E., Tamayo Mesa O. (1994)Evaluación de Pacientes Tratados Por Dependencia a Sustancias
Sicoactivas, 1975-1991. Docmento en F. Disk distribuido por la Organización SURGIR de Medellin (Co).
28
Datos de las investigaciones de Bertin, Selle, Milanese; Hogar Integral de Juventud (México), McLellan A.T., et al.
consumiendo sin dependencia29.
Esta tabla sugiere algunas reflexiones y evidencia algunos datos relevantes.

Si la abstinencia es el objetivo primario y, hasta que este no se consiga, se aplica la
regla/estrategia del daño como terapia, se logra un resultado promedio de 40% entre las personas que
aceptan un tratamiento. En 1993 mientras elaborábamos los datos de la evaluación citada más arriba,
utilizando los datos disponibles en esa época se consideró que sobre el total estimado de
farmacodependientes 1/3 entra en alguna forma de tratamiento, 1/3 resuelve su dependencia sin
tratamiento, 1/3 sigue transitando de una dependencia a otra con un estilo de vida a veces
aceptablemente compatible con su vida cotidiana. Si tomamos en cuenta estas consideraciones
observamos que el 40% de resultados positivos corresponde a un 12% sobre la población total
estimada de farmacodependientes. Tiene entonces sentido preguntarse cual es el destino del 88%de
farmacodependientes restantes.
Constatamos que si la abstinencia no es una regla fija, si se buscan formas diferentes de
mejoramiento y no exclusivamente la terapia entendida como túnel, el porcentaje de éxito positivo es
de 70.5%. Alcanzamos así un 22%. Si relacionamos este dato con el total estimado de los farmaco
dependientes: queda todavía un 78% de no contactados.
Observamos también que el 30% de las personas que han mejorado su situación siguen
consumiendo drogas y que el 42% de los que estudian o trabajan (después del tratamiento) siguen
consumiendo drogas… y sin embargo estudian y trabajan.
Una de las investigaciones30 realizadas ha evidenciado que unicamente los consumidores de
heroína no estudiaban ni trabajaban, y que entre las personas que seguían consumiendo drogas ligeras
(marihuana y éxtasis) el 72% trabajaba o estudiaba con un estilo de vida fuera de la cultura de la
farmacodependencia y con un satisfactorio soporte de red (es decir no aislados socialmente).
Estos datos sugieren algunas reflexiones:
(a) Si se hubiera trabajado en términos de reducción del daño (entendido aquí como
estrategia de contención de los procesos y de algunas consecuencias de la exclusión
social grave) los resultados hubieran sido excelentes.
(b) Haber trabajado en una óptica de cura, identificada con la abstinencia, ha favorecido la
producción de fracasos hasta en situaciones que, desde el punto de vista de la reducción
del daño, hubieran sido consideradas resultados positivos.
Se pueden proponer cinco hipótesis:
Primera: se ha trabajado con estrategias de reducción del daño mientras se pensaba y se
declaraba estar trabajando en rehabilitación y cura: se ha representado el trabajo de reducción del
daño como si fuera un trabajo de cura.
Segunda: en el conjunto de acciones y procesos que se han implementado con el propósito de la
cura, han tenido éxito en prevalencia las que tenían realmente como finalidad la reducción del daño.
Tercera: si la segunda hipótesis es correcta se puede pensar también que las acciones y los
procesos de reducción del daño (RD) no necesariamente favorecen la cura y tampoco se puede
considerar la RD como una forma de cura, sino como una de las formas de la
asistencia/rehabilitación.
Cuarta: la RD puede ser considerada una de las premisas para que la cura pueda darse (este
mismo argumento puede extenderse a las otras formas de rehabilitación).
29
Datos de las investigaciones de Bertin, Selle, Milanese; Booth P., Dale G. et al; Miller W., Leckman R.
30
Cfr. Bertin, Selle, Milanese op. cit.
Quinta: la RD puede ser considerada una forma de rehabilitación que llega desde el individuo
hasta el contexto en el cual este vive, como si el beneficiario final o principal de la RD fueran los
contextos (comunidades locales, organizaciones e instituciones, redes etc.), más que los individuos,
aunque las acciones más visibles puedan tener al individuo como principal interlocutor.
Estos planteamientos hacen entrever la posibilidad de utilizar la RD como pretexto para
llevar a cabo un pasaje al mismo tiempo epistemológico y metodológico.
En el primer y segundo caso la farmacodependencia es un túnel y como tal no tiene otra
salida sino por el fondo… es necesario llegar al final del túnel para poder salir de allí. La abstinencia
es el final del camino del túnel. Pero la terapia, en estos casos, es pensada también como un túnel
que sirve para salir de otro túnel. Al final es la terapia la que se queda atrapada en la metáfora, y con
ella el farmacodependiente y los terapeutas.
En el tercer escenario y los siguientes la farmacodependencia es un entretejido de caminos… en
el camino mismo hay múltiples situaciones que pueblan la vida del farmacodependiente, en su vida
cotidiana puede haber un camino, que no es el de la cura o de la rehabilitación, pero es el camino del
cambio, un cambio concreto en su estilo de vida cotidiana.
Hay también otro de los escenarios. Veintitres años de farmacodependencia nos dejan
impresionados, 17 tratamientos sugieren algunas preguntas:
 en qué medida esta situación es consecuencia de una patología “particular” (diagnóstico
dual por ejemplo),
 en qué medida es consecuencia de dinámicas y procesos familiares particularmente
patológicos, o de dinámicas comunitarias, de la vida escolar, de trabajo etc.
 pero también en qué medida son el resultado de la manera con la cual se ha abordado la
situación de esta persona es decir de los procesos terapéuticos o de rehabilitación.
Este escenario no es el destino de todos los toxicómanos que toman la vía de la reducción del
daño pero plantea en manera clara que también esta modalidad tiene límites y que entonces se tiene
que enmarcar en un contexto en el cual la “nueva cura” no se transforme en una sofisticada y aséptica
manera para eliminar los aspectos molestos y visibles del problema metiendo sencillamente a las
personas en una condición en la cual, con el costo más bajo posible (criterio de eficiencia), no dañan a
los demás (a la ""comunidad"") pero se alejan progresivamente de ella viviendo en una soledad
dramaticamente funcional.
3 PORQUÉ LA REDUCCIÓN DEL DAÑO?

Con los elementos recogidos en este recorrido, desde la historia hasta la investigación,
podemos transitoriamente concluir diciendo que:
(i) la RD era una estrategia consolidada de trabajo desde los años setenta 31, sencillamente
se le había dado el nombre equivocado de tratamiento o rehabilitación,
(ii) los protocolos de tratamiento que se llevaban a cabo en esos años eran más eficaces
como acciones de reducción del daño que de cura,
(iii) la RD que se realizaba tenía resultados limitados… había un 80% de
farmacodependientes que quedaban fuera de los beneficios de la relación de ayuda
bajo sus diferentes formas y denominaciones (se trataba de una RD vista desde la cura
y no desde la prevención).
31
Si se considera el uso de sustancias hoy ilegales (cocaina, heroina etc.) con fines medicos (1800 y primera parte de
1900) el uso de drogas y la reducción del daño nacen simultaneamente.
Sin embargo estos elementos no eran suficientes para producir una modificación en los
protocolos de acción. Dos fueron los elementos que contribuyeron en manera determinante a
modificar el escenario:
(i) el VIH del que ya hablamos,
(ii) la difusión de la heroína intravenosa en Italia y España y fumada en Inglaterra y en
los países del norte de Europa en la primera parte de los ochenta. Es en esa época que
se comienza a utilizar para la droga/farmacodependencia palabras como flagelo,
epidemia... y entonces como respuesta los términos de cruzada, guerra, lucha etc.
Se puede pensar que la sinergia entre el incremento en el número de farmacodependientes
(fenómeno epidemia) y la asociación entre la farmacodependencia y el contagio por VIH/SIDA ha
hecho posible que se comenzara a enfrentar en términos científicos la evaluación de la
eficacia/resultados producidos por los procesos de cura.
La masa de los farmacodependientes que, por su voluntad o como consecuencia de los
procesos de exclusión social, o del daño como indicación terapéutica, ocupaba zonas de las ciudades y
de las comunidades evidenció por un lado los límites del sistema de cura y por otro obligó a un
cambio en la estrategia. Este fenómeno y no el SIDA fue el factor desencadenante: el SIDA funcionó
porque fue implantado como forma preeminente de anclaje en la masa de los farmacodependientes de
Europa Occidental, Canadá y Estados Unidos. Investigaciones sucesivas evidenciaron cómo la
difusión del Sida no tenía correlación significativa ni con la homosexualidad (primerísima forma de
anclaje) ni con la farmacodependencia.
En que consistió este cambio de estrategia? Cual es la filosofía, cuales los objetivos, cuales
los principios que hacen de la distribución de los preservativos, de las jeringas, de la creación de las
narcosalas, de la distribución controlada de heroína, etc. un conjunto razonable de medidas?
4 REDUCCIÓN DEL DAÑO: ESTRATEGIAS Y CONTEXTOS.
4.1 REDUCCIÓN DEL DAÑO Y REDUCCIÓN DE LOS RIESGOS: POSICIÓN EN EL SISTEMA DE LA CURA.
Trataremos aquí de circunscribir con más detalle el concepto de reducción del daño y de
ilustrar o por lo menos explorar cual es la posición que este acercamiento pragmático ocupa en el
sistema de las acciones en el campo de las drogas.
Un estudio muy reciente del Consejo de Europa ha propuesto una definición que diferencia el
concepto de “reducción de los riesgos” que comprende la minimización de las consecuencias
desfavorables –a nivel médico, psicológico y social – del uso de drogas, de la reducción del daño”
entendida como un programa o estrategia con el fin de limitar los efectos del uso de drogas a nivel
social, económico y de salud, más que el uso mismo”32.
La distinción académica entre reducción del riesgo y reducción del daño, ayuda a focalizar
aspectos diferentes.
Por un lado la reducción del riesgo: si ubicamos en un continuum temporal la interrelación
entre persona y droga, los riesgos se ubican antes y después de esta pareja 33. El esquema ayuda a
entender:
Person Drog
a a
32
La Riduzione del danno: concetti Generali. Premessa. en Boll. Farmacod. Alcoolismo (2002) n°3
33
Hipoteticamente el riesgo se ubica exclusivamente después de la pareja persona-droga solo en el caso de un primer uso
de drogas.
Ries Pers Drog Ries
go ona a go
La reducción del daño por otro lado se ubica en la interconexión misma entre la persona y la
sustancia: en las modalidades y estilo de "uso".
Pers Drog
ona a
Reducción del daño
Este planteamiento tiene sólo una apariencia de claridad y sencillez. En realidad qué
entendemos por relación entre la persona y la sustancia? Entendemos unicamente el momento en el
cual la persona la consume o también todo el proceso que implica la búsqueda del dinero para
comprarla, la búsqueda de la vendedores, la fase de contratación y de compra, la búsqueda de los
insumos para utilizarla, del lugar para consumirla, la relación afectiva, el mundo simbólico e
imaginario etc.
Si se entiende unicamente el primer aspecto la posición pragmático-instrumental es
suficiente: jeringas, droga limpia y segura, lugares seguros para poder usar.
Si se considera el segundo aspecto la posición pragmático-instrumental es el primer paso, a
veces en el enganche (sin embargo menos veces de los que podemos pensar) siendo que en la mayoría
de los casos es necesario enganchar para poder convencer alguien de utilizar medidas de protección.
Si ahora nos movemos en este esquema y tomamos en consideración también a la persona, los
aspectos y dimensiones que la componen (historia personal, familia, comunidad etc.) la frontera entre
riesgo y daño se transforma en una delgada línea de sombra. Si hacemos lo mismo con la droga
(variedad, disponibilidad, costo, vendedores, condiciones de compra, lugar de compra, acarreo o
transporte, etc.) la línea de sombra ya no es delgada: se transforma en un territorio de interconexiones.
4.1.1 QUÉ SE ENTIENDE POR DAÑO? FRONTERAS ENTRE DAÑO PERSONAL Y CONTEXTUAL.
Qué podemos entender, a este punto, por daño? Segun la Rand Corporatión(European
American Center for Policy Analysis and Drug Policy) que ha conducido un estudio para el Ministerio
de Justicia Holandés en 1998, se pueden identificar cinco indicadores objetivos de daño 34:
(i) la prevalencia en el abuso
(ii) índice de gravedad en la dependencia (escala ASI)
(iii) morbimortalidad
(iv) criminalidad y problemas de orden público
(v) grado de funcionalidad personal y social.
Este estudio parece mostrar un concepto de RD que va más allá de la relación exclusiva de la
persona con la sustancia en el momento en el cual la consume. Contribuye introduciendo elementos
nuevos que complejizan ulteriormente el tema: daño individual (psicológico, relacional, de salud,
34
Citado en C. Vetere (1999) Boll. Farmacd. Alcol. N°3 que cita también Longoshore et. Al. (1998) European
Addictiónresearch, 4: 172-178
afectivo, económico etc.), daño social (daño en la seguridad/calidad de vida, daño en la salud pública,
económico etc.) .
Si nos ocupamos entonces exclusivamente de la contención de los daños en el momento del
consumo de la sustancia estamos repitiendo el error que cometimos cuando identificamos la cura con
la abstinencia. También la RD, como la terapia o la prevención, se puede convertir en una estrategia
para tapar el túnel a la salida y ensancharlo a la entrada.
Si adoptamos en un umbral más amplio la RD, más allá de las medidas pragmáticas que la
caracterizan y que no son exclusivas de la RD como se concibe hoy, es una excelente oportunidad de
investigación en la acción, de producción de cambios eficaces en el acervo de respuestas a los
problemas originados por el abuso de sustancias.
Sin embargo, este concepto de daño tiene también una implicación teórica y práctica
relevante. Si, como vimos, el daño se ubica en el campo de la interrelación entre droga y sujeto se
puede pensar que es actuando o incidiendo en esa relación (en ese campo de relaciones) que se logran
resultados que inciden positivamente en el fenómeno y, en este caso, se refuerza la postura de la
abstinencia o del uso funcional. Se puede considerar también que es en ese campo de relaciones que
surgen y se producen los daños mencionados y eso refuerza una vez más la postura centrada en el
farmacodependiente y su droga: su conducta de farmacodependiente es el origen de otros daños. Esto
conduce de nuevo a buscar la abstinencia y el uso funcional.
Estas dos posturas contradicen la óptica misma de la RD contextual y parecen en realidad ser
utilizadas para hacer aceptar la RD centrada en la prevalencia de la relación entre la persona y la
sustancia, independientemente de las razones por las cuales la usa. Como si las razones del uso fueran
secundarias y fueran relevantes sólo las modalidades (el como) de uso. El cómo debe de ser funcional,
compatible con la vida familiar (no drogarse frente a los hijos por ejemplo) o comunitario (no drogarse
en la calle), o económico (no drogarse en el trabajo o afectando la vida de trabajo etc.). Sinembargo, es
en el cómo que el farmacodependiente deposita y representa el sentido de su conducta, su valor
simbólico. ---Vista de esta manera la RD es todavía un proceso más radical de "represión" del sentido
de las conductas de abuso. La RD elimina el sentido por sustitución, la transgresión del
farmacodependiente o del abusador se hace "in-gresion" (ingreso). El farmacodependiente es re-
aceptado, re-incluído en la familia, comunidad o sociedad con la condición de que renuncie a su
sentido como persona en ese momento de su historia (no como persona en absoluto), y eso se hace
declarando abiertamente que se considera al farmaco dependiente como "'persona portadora de
derechos". Esto hace pensar que la reducción del daño no realmente incluída en un proceso de
prevención, rehabilitación y de cura, de significación pueda efectivamente reducirse en un despojo de
la persona, en su enmarcamiento funcional en un "estado de compatibilidad social mínima".--
4.1.2 FACTORES DE RIESGO? DILUCIÓN DE LAS FRONTERAS ENTRE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.

Otro acercamiento al concept
o nos es propiciado por un estudio realizado en 1998 por la Oficina Regional Europea de la
Organización Mundial de la Salud (Principles for Preventing HIV infections among drug users,
Copenhagen, 1998) en el cual se indican las intervenciones prioritarias para incidir en los factores de
riesgo:
(i) promover información, comunicación, educación (en este caso el factor de riesgo sería
la falta de información, de comunicación y de educación);
(ii) garantizar el acceso directo y fácil a los servicios de salud y sociales (factor de riesgo:
el bloqueo en el acceso a los servicios …),
(iii) establecer un contacto directo con los farmacodependientes en las calles (factor de
riesgo: ausencia de contacto directo con …),
(iv) asegurar la disponibilidad de materiales estériles y para desinfectar (factor de riesgo:
falta de materiales estériles etc.)
(v) llevar a cabo tratamiento sustitutos bajo control médico injertados en intervenciones
sociales y de salud pública (factor de riesgo: falta de tratamientos bajo control médico,
de intervenciones sociales y de salud pública).
(vi) el empleo de medidas restrictivas hacia los tratamientos sustitutos son
contraproducentes (factor de riesgo: empleo de medidas restrictivas hacia los
tratamientos sustitutos).
Desde el punto de vista metodológico observamos entonces que la RD puede ser considerada
como una forma de prevención primaria (si uno se refiere directamente a las patologías evitadas,
como son las enfermedades infecciosas), o secundaria/terciaria (si se considera el uso de drogas en
general).
Sin embargo cada vez con mas frecuencia cuando trabajamos en el contexto de la prevención
primaria (dirigidas a evitar que una persona comience a utilizar drogas, estimulando la
responsabilidad personal en las decisiones y la promoción de la salud) llevamos a cabo acciones
concretas (de counseling en la mayoria de los casos) encauzadas a la prevención del uso problemático de
las drogas. Hacemos esto cuando adoptamos estrategias de "fuera de alcance" y modalidades de
observación destinadas a identificar precozmente elementos nuevos: tendencias, consumidores, estilos
de consumo, sustancias, organizaciones de pares, procesos de construcción colectivos de nuevas
formas de uso y nuevos usadores etc.
Analogamente en el campo de los tratamientos, los objetivos de ampliar la intervención
hacia los farmacodependientes más difíciles y de obtener una mayor retención de los pacientes en los
programas, se logran con mayor frecuencia por medio del empleo de metodologías que un tiempo
eran consideradas exclusivas de la reducción del daño (como el empleo de fármacos sustitutos, terapia
farmacológica con antidepresivos o ansiolíticos o antipsicóticos etc.).
4.1.3 UBICACIÓN DE LA REDUCCIÓN DEL DAÑO EN EL SISTEMA PREVENCIÓN TRATAMIENTO.

Estas observaciones permiten elaborar diversas hipótesis acerca de la posible ubicación de la
reducción del daño en el sistema de las acciones en el campo del uso de drogas.
Las experiencias recientes de trabajo en el campo de las dependencias produce inicialmente el
sistema de la cura, o el tratamiento. A partir de estos se producen los demás sistemas.
Tratamiento
Sucesivamente o casi contemporáneamente el tratamiento produce otro campo de acción: la

reinserción social en sus dos formas: homóloga (inserción de los "rehabilitados" en los sistemas de
cura como operadores o terapeutas), y heteróloga (reinserción propiamente dicha en la familia,
comunidad, sociedad).
Tratamien Reinsercion
to
Surgió en seguida la constatación de que llevar a un farmacodependiente desde la calle hasta

la comunidad terapéutica significaba también dejar libre, en la calle, un lugar para que dentro de poco
lo ocupara otro farmacodependiente. Surgió entonces la prevención como campo de acción específico.
Prevencion Tratamien Reinsercion

toto
Los acontecimientos que hemos ilustrado en la primera parte de esta exposición han
evidenciado por un lado los límites del tratamiento y por el otro los de la prevención. Ha surgido
entonces el campo de acción de la reducción del daño. Donde se ubica?
Mas que tratar de elaborar una teoría puede resultar útil ilustrar una experiencia. En 1995 se
estaba desarrollando35 el Proyecto Mexicano. Se pretendía producir un modelo de organización de
comunidades locales para que tuvieran competencias y conocimientos en la realización de acciones de
tratamiento "community based". Algunos de los participantes a esa experiencia, concluida en 1998,
con la contribución de Roberto Merlo, en una iluminada intuición llamaron a esta propuesta "Barrios
Terapéuticos".
Después de algunos fracasos nos dimos cuenta que si ubicábamos acciones y procesos de
reducción del daño directamente en la comunidad local como consecuencia del desarrollo natural de
la prevención primaria y como premisa al tratamiento, los resultados mejoraban. El modelo tenía
entonces la organización siguiente:
Prevencion Tratamien Reinsercion

to
Reducción del
Daño
Esta representación linear ayuda a establecer un criterio de orden entre los diferentes campos
de acción, sin embargo no restituye la complejidad de la operación. En efecto en ese acercamiento la
reducción del daño ha sido sucesivamente pensada como un campo de intervención transversal
respecto a los demás, orientado a trabajar en la zona de riesgo y daño que prevención, tratamiento y
reinserción social producen.
Podríamos entonces decir que la reducción del daño puede constituir un eficaz instrumento
de investigación y trabajo en el campo de los excluídos y de todas las personas que se quedan al
margen del sistema de cura.
La introducción de este campo de acción fundamentada sobre todo en el análisis de los
fracasos y de los límites de las intervenciones implicó algunos cambios sustanciales en la propuesta
original. Entre estos:
(i) La introducción del concepto y de las metodologías de trabajo en las redes y en las
comunidades locales;
(ii) el enriquecimiento de las acciones de prevencion: multi-focalización (no
necesariamente centrados en las drogas) de los acercamientos;
(iii) la flexibilización del tratamiento, de su profesionalización rigurosa y la búsqueda de
formas específicas para situaciones emergentes: doble diagnóstico, situaciones de
cronicidad, farmacodependencia y delincuencia grave, prostitucion, vida de calle etc.;
(iv) la reubicación de la reinserción social… desde la comunidad terapéutica hacia la
comunidad local;
35
Milanese E, Merlo R., Laffay B. (1995) Hogar Integral de Juventud: Modelo Comunitario de prevención primaria y
rehabilitación psicosocial de farmacodependientes. Reporte Técnico. Ciudad de México. Hogar Integral de Juventud-
UniónEuropea.
(v) el desplazamiento de recursos humanos y económicos importantes hacia la
comunidad local (calles, parques, lugares del tiempo libre etc.).
4.1.4 ESTRATEGIAS Y OBJETIVOS36.

Concluimos esta intervención mencionando algunas de las estrategias que han dado forma
operativa a la reducción del daño. El conjunto de elementos y hechos que hemos presentado hasta
aquí, y otros también, han producido el desarrollo de las estrategias de reducción del daño en función
de algunos objetivos o directrices:
(i) Contener los problemas mas relevantes en particular las tasas de morbilidad y
mortalidad y contener o eliminar el uso de sustancias intravenosas, contener en
particular el uso de opiáceos y mejorar la calidad de la vida en general.
(ii) Estabilizar al farmacodependiente o al consumidor problemático mejorando su
calidad de vida, interrumpiendo, en particular, el círculo vicioso entre
farmacodependencia y conductas ilegales.
(iii) Prevenir el uso problemático de sustancias en el campo de los consumidores
ocasionales o recreacionales (ha sido una labor de cambio de representación social el
simple hecho de pensar que el uso de droga no es un bloque unitario en el cual no
existen diferencias).
(iv) Desarrollar intervenciones en la comunidad local particularmente dirigidas a la
modificación de las representaciones sociales de los farmacodependientes, de las
actitudes o posturas de los actores comunitarios hacia ellos y a la organización
comunitaria misma (creaciones de servicios y proyectos integrados, de redes etc.)
(v) Focalización de la intervención hacia una población objetivo específica: la de los
farmacodependientes que no se encuentran injertados en un proceso de tratamiento
(cura) o de ayuda tradicionales.
Tabla n° Síntesis de las directrices estratégicas.

Contener - la tasa de morbimortalidad
- el uso intravenoso de SPA
- el uso de opiáceos
- la pérdida de calidad de vida
Estabilizar - al farmacodependiente o al consumidor problemático
Interrumpir - el círculo vicioso entre farmacodependencia y conductas delictivas
Mejorar - la calidad de vida de los farmacodependientes

Prevenir - el uso problemático de sustancias entre los consumidores ocasionales o
recreacionales
Desarrollar - intervenciones en la COMUNIDAD LOCAL para:
- modificar las representaciones sociales y las actitudes
- fortalecer la organización comunitaria misma (creaciones de servicios y
proyectos integrados, de redes etc.)
Focalizar - la intervención hacia la población objetivo de los farmacodependientes que no
36
Las páginas que siguen retoman, libremente, algunas indicaciones contenidas en el texto firmado por la Ministro para
la Solidaridad Social del Gobierno de Italia Livia Turco, reportado en el Bollettino per le Farmacodipendenze e l'Alcolismo,
Anno XXIII 2000, n°3.
se encuentran en un proceso de tratamiento o ayuda tradicionales.
4.1.5 OBJETIVOS
Ahora bien, tomando en cuenta estas directrices y los diferentes proyectos considerados se ha
visto que los objetivos prevalecientes pueden ser los siguientes:
REDUCCIÓN Esto significa: favorecer una toma de contacto, un enganche precoz;

DE LA FASE DE abandonar la lógica del trabajo en las estructuras y en los servicios: entrar en el
LATENCIA territorio… y entonces construirlo, darle una forma de comunidad local
(Anticipar) terapéutica, refundar la clínica comunitaria.
REDUCCIÓN Esto significa presencia y conocimiento de los lugares en los cuales se compra,
DE LA vende y consume droga… no se trata entonces de ofrecer exclusivamente
DISTANCIA servicios, respuestas, soluciones… sino también alcanzar a las personas por
(Alcanzar) medio de la presencia, acompañamiento, cercanía, conocimiento. Esto significa
dejar las estructuras y los servicios, también los que están implantados en las
comunidades locales en un óptica de atención comunitaria, para ocupar los
espacios públicos de vida de los farmacodependientes en particular las calles, las
plazas, los lugares de diversión y de esparcimiento.
ORGANIZAR Centrar la organización de los servicios en el análisis de las necesidades y de
las demandas de las personas y no exclusivamente en los marcos diagnósticos de
la psicopatologia (de cualquier escuela de pensamiento), renunciar entonces a la
unidirectividad de las representaciones profesionales de la farmacodependencia.
Esto se traduce en la creación de intervenciones diversificadas, en la producción
de diferentes modalidades de integración de estas intervenciones y de la
aplicación generalizada de un criterio de flexibilidad. Esto significa que el umbral
de acceso a las posibles formas de ayuda se baja notablemente reduciendo la
probabilidad(sin embargo no eliminándola) de que una forma de ayuda se
transforme en una ulterior forma de daño y de exclusión.
CONTINUID Construir y mantener puntos de referencia constantes, creibles, reconocibles:
AD personas capacitadas, servicios y estructuras cercanos, de fácil acceso, que no
desaparezcan después de algunos meses, que ocupen y vivan en el territorio, que
den respuestas a demandas y situaciones concretas: acogida, comida, escucha,
ayuda médica, orientación psicológica, una ducha, el lavado de la ropa, una cama
por unas noches… a cambio de nada.
RELACIÓN Uno de los “problemas” de los tratamientos es que los pacientes interrumpen
la relación de ayuda con una frecuencia elevada. La interrupción no es un daño
en sí, a veces es una toma de distancia saludable. Se convierte en un daño cuando
se transforma en abandono. Se trata del tema de las interrupciones y de las
recaidas.
CONCRECIÓ En cada acción que se realiza es útil buscar un resultado concreto, tangible,
N observable por parte de todos los actores involucrados. Este resultado puede ser
una acción que se realiza como consecuencia de la intervención, una modificación
de un comportamiento o de una conducta.
MODIFICAR Las modalidades de intervención adaptándolas al desarrollo y a los cambios
en la vida del farmacodependiente: cultura, sustancias, modalidad de uso, estilo
de vida y de relaciones etc
DIVERSIFICA- De solución y de modalidades de integración entre las soluciones, de manera
CIÓN DE LAS que se pueda personalizar el acercamiento. No es suficiente producir respuestas,
OFERTAS es importante producir también procesos de integración entre ellas (residenciales,
semiresidenciales, ambulatorias, residenciales de día, de noche, de fin de semana,
apartamentos de acogida, redes de familias, viajes de estudio, alejamientos
temporales de los contextos de riesgo etc.)
INTEGRACIÓ Producir modalidades de integración y de construcción de sentido de las
N diferentes propuestas. No es suficiente diversificar, ser creativos en las
propuestas, experimentarlas y evaluarlas. Es necesario también darle sentido o
ver el sentido que tienen, las consecuencias, las interconexiones (anérgicas o
sinérgicas). Otro aspecto de la integración es la interconexión de los proyectos en
redes de proyectos, de las organizaciones en redes de organizaciones, de las
instituciones en redes de instituciones… y en redes de redes.
EVITAR LA Evitar la cronicidad, el “etiquetamiento” y el estigma de la persona con su
CRONICIDAD condición de farmacodependencia. La reducción del daño, aun cuando busca "un
consumo seguro" es de todos modos una iniciativa de tratamiento de la
farmacodependencia, busca entonces una cura humana y sostenible.
PLANEAR Planear acciones con los farmacodependientes, abusadores o usadores de
CON sustancias no únicamente en su favor o para ellos. Esto ayuda a no generalizar y
aplicar acríticamente esquemas, propuestas, modelos, respuestas adoptadas en
otros tiempos y otros lugares y una adaptación a necesidades y demandas
cercanas a las culturas locales.
CAPACITAR a los consumidores y abusadores en:
- el manejo de métodos de primeros auxilios en caso de sobredosis, de
intoxicación grave,
- en la composición de las sustancias,
- sus derechos como enfermos,
- las ayudas a las que pueden recurrir,
- los deberes que tienen como ciudadanos etc.
Por absurdo que parezca se trata de favorecer un uso o abuso mas
seguro.
EVALUAR Evaluar cientificamente los resultados de estas intervenciones o acciones (es
CIENTÍFICAME decir con metodologías rigurosas y sin preconceptos).
NTE
5 CONCLUSIONES.
Ha sido un recorrido centrado en el tema de la reducción del daño que ha conducido a
reconsiderar los temas de la prevención, rehabilitación, cura y reinserción social a partir de este punto
de vista. Se ha tratado entonces de una focalización del trabajo en el campo de drogas (exclusivamente
relacionado con el tema del consumo) a partir de la reducción del daño. Esto no excluye que se pueda
también considerar el tema de la producción y del tráfico/comercio de sustancias adictivas bajo el
mismo punto de vista.
Este recorrido puede ahora, en las conclusiones, ser sintetizado alrededor de dos ejes:
- el de las políticas en el campo de la reducción de la demanda
- y el de la clínica en el campo del trabajo directo con personas, familias, grupos, redes,
comunidades.
Resulta obvio subrayar cómo estos dos ejes constituyen un sistema y se encuentran por
consecuencia interrelacionados en la práctica.
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La parte principal de esta reseña bibliográfica está constituida por la propuesta en el texto "La Riduzione del Danno"
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Milanese Efrem (2002) La reducción del daño: conceptos, acciones, métodos, historia. Bogotá D.C.

Colombia, Segundo Seminario Internacional de Expertos en el Area de Drogas.

1.1 LA REDUCCIÓN DEL DAÑO Y LAS EMERGENCIAS.

1.2 UNA PRACTICA ENTRE DILEMAS.

2 QUE ES REDUCCIÓN DEL DAÑO8: ESCENARIOS.

2.1.1 TOCAR EL FONDO: PARTE PRIMERA.

2.1.2 TOCAR EL FONDO: PARTE SEGUNDA.

2.1.3 TOCAR EL FONDO: PARTE TERCERA.

2.1.4 TOCAR EL FONDO: PARTE CUARTA.

2.1.5 TOCAR EL FONDO: PARTE QUINTA.

2.1.6 TOCAR EL FONDO: PARTE SEXTA.

2.1.7.1 EL DAÑO COMO INSTRUMENTO DE LA CURA Y LA ABSTINENCIA COMO SU PREMISA.

2.1.7.2 LAS METAFORAS DEL TÚNEL.

2.1.7.3 FUERA DEL TÚNEL.

Autor Año9 Muestra10 Resultados

Gori et al.25 1985 176 Son dependientes de opiáceos el 86% de los

Esta tabla sugiere algunas reflexiones y evidencia algunos datos relevantes.

3 PORQUÉ LA REDUCCIÓN DEL DAÑO?

4 REDUCCIÓN DEL DAÑO: ESTRATEGIAS Y CONTEXTOS.

Reducción del daño

4.1.2 FACTORES DE RIESGO? DILUCIÓN DE LAS FRONTERAS ENTRE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.

4.1.3 UBICACIÓN DE LA REDUCCIÓN DEL DAÑO EN EL SISTEMA PREVENCIÓN TRATAMIENTO.

Sucesivamente o casi contemporáneamente el tratamiento produce otro campo de acción: la

Surgió en seguida la constatación de que llevar a un farmacodependiente desde la calle hasta

Prevencion Tratamien Reinsercion

Prevencion Tratamien Reinsercion

4.1.4 ESTRATEGIAS Y OBJETIVOS36.

Tabla n° Síntesis de las directrices estratégicas.

Mejorar - la calidad de vida de los farmacodependientes

REDUCCIÓN Esto significa: favorecer una toma de contacto, un enganche precoz;

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