ACTA DE DENUNCIA PRESENTADA ANTE LA POLICÍA NACIONAL

En Lima a los ............ días del mes de .............................. del año............ sien-
do las diez de la mañana, se hizo presente ante la Oficina Administrativa de esta
Comisaría, la persona de ......................................................... de ..................
años de edad, con D.N.I. No ........................... domiciliada en la Calle
............................................................ N° ............ Distrito de ............................... a
fin de denunciar que el día de hoy, aproximadamente a las ............. de la maña na,
su esposo don................................................... dentro del domicilio conyugal
que tenemos constituido en la Calle............................................................
N°............
Distrito de ............................... sin existir motivo aparente alguno, me agredió
físicamente con golpes de puño y patadas en diferentes partes del cuerpo; ha-
ciendo presente que no es la primera vez que me maltrata de esa manera. Acto
seguido la denunciante solicita se le proporcione el respectivo Oficio para que sea
examinada por los médicos legistas del Instituto de Medicina Legal del Ministerio
Público y se ponga estos hechos en conocimiento del señor Fiscal Provincial de
Familia, a efectos de que proceda de acuerdo a sus atribuciones y dicte
inmediatamente las medidas de protección. Leída el contenido de esta Acta por el
Instructor que da cuenta, y no teniendo nada más que agregar, firma en señal de
conformidad e imprime su huella digital.

FIRMA DEL INSTRUCTOR FIRMA E IMPRESIÓN DACTILAR DE LA

DENUNCIANTE