ENSAYO DE LA HISTORIA CLINICA.

La Historia Clínicai, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que consta en
forma metódica, ordenada y detallada, la narración de todos los sucesos y comprobaciones
realizadas por el equipo médico, durante la asistencia de un paciente, en un establecimiento
público o privado. Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que además
de incorporar los datos clínicos que tienen relación con la situación actual del paciente incorpora
los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su
salud, lo que nos ayuda a entablar una relación más personal con el paciente porque nos permite
conocerlo en diferentes aspectos, ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esto
conoceremos el estado general de salud de nuestros pacientes, también incluye el proceso
evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente (documentos, radiografías, exámenes de
laboratorio, procedimiento, hoja de evaluación). La Historia Clínica debe contener toda la
información en forma secuencial del acontecer en el paciente; ser el fiel reflejo de los pasos
cronológicos seguidos y de todos los actos de los profesionales y auxiliares, con sus firmas y
aclaraciones, así como, los tratamientos que se hubieran aplicado y el profesional que los hubiera
indicado, debiendo contener como mínimo y con carácter enunciativo y no limitativo los siguientes
ítems: Datos personales del paciente, Fecha de ingreso y egreso, Antecedentes heredo-familiares,
Estado del paciente a su ingreso, Motivo de consulta o ingreso, Antecedentes de la enfermedad
actual, Estado de su enfermedad actual, Examen físico, general y específico, Exámenes
complementarios solicitados y sus respectivos resultados, Diagnósticos presuntivo/s y
diferencial/es, Plan terapéutico, Evolución diaria u horaria según la gravedad del cuadro, Alta o
Egreso y recomendaciones, Epicrisis (historia clínica electrónica).

La ficha clínica kinésica, está constituida por elementos básicos tales como; nombre y apellido,
edad, fecha de lesión, actividad personal, hallazgos subjetivos (historia), hallazgos objetivos
(inspección, palpación, movilidad y pruebas especiales), evaluación (impresión general), plan
(tratamiento), notas adicionales, evaluado por, notas de, fecha. Hay factores primordiales que
influirían en la selección de las pruebas especiales tales como estudios complementarios
(imagenologia, exámenes de laboratorio, exámenes funcionales), valorización del paciente,
evaluación funcional, exámenes físicos, lo que facilita al kinesiólogo a evaluar para indicar el estado
del paciente y poder llegar al diagnostico quinésico para determinar una evaluación y tratamiento
diferencial de la disfunción.

La historia clínica debe ser: COMPLETA; ORDENADA; INTELIGIBLE o LEGIBLE y COMPRENSIBLE;

RESPETUOSA; RECTIFICADA CUANDO SEA NECESARIO; VERAZ; OBLIGATORIEDAD y
CONSERVACIÓN; BUENA REDACCIÓN y CONFECCIÓN.

Comparación de modelos de atención (Mc Whinney); modelo biomédico y modelo post-

moderno. ii

Modelo biomédico; modelo inicial que otorga la base de la estructuración y la organización a la

salud, a través de un método clínico-experimental, centrándose en el agente causal de la
enfermedad, el cual considera que la mente y la parte física son elementos diferentes y totalmente
aislados uno del otro; este modelo manifiesta que la enfermedad se produce por factores físicos y
químicos, aislados completamente de la parte metal. En este modelo se ve al cuerpo humano
como un aparato y se ve la enfermedad como un daño en el aparato, el médico trata de arreglar
el daño en el cuerpo humano. El médico cura todo aquello que puede ver, reconocer diagnosticar y
clasificar. En este modelo se trata de curar enfermedades no pacientes con enfermedades. Pero
necesitamos la incorporación del otro modelo post-moderno, para centrarse en el paciente no solo
en la enfermedad, ya que la enfermedad debe ser vista de una forma global en la que puede estar
implicada la parte física, y la esfera psicosocial del individuo (cultura, religión, hábitos, ambiente).
Por todo esto es que el modelo post-moderno, es necesario incorporarlo ya que no solo ayuda a
erradicar la enfermedad sino que también ayuda a la promoción y prevención de la salud, el
modelo post-moderno no se limitaría específicamente a la parte patológica (bacteria), sino que ya
se tienen en cuenta, el ambiente en que vive el individuo, las costumbres, los hábitos alimenticios
y la higiene del paciente.
AREQUIS
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