HISTORIA EVOLUTIVA

NOMBRE DEL PACIENTE:

…………………………………………………………………………………….

EDAD: …………… Años ……………… meses.

FECHA DE NACIMIENTO:
……………………………………………………………………………………

DOMICILIO: ……………………………………………………….
……………………………………………

FECHA EN QUE ES Llenado ESTE CUESTIONARIO: ……….

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¿QUIÉN LE RECOMENDÓ CONSULTAR?

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MOTIVO DE CONSULTA: …………………………………………………………...

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DATOS PERSONALES DEL Padre del paciente:

Nombre: ……………………………………………………………………..
………………………………….

¿Vive? ………….. Edad: ………….Ocupación:……………………TÍTULO:…………………...

………

Si murió, ¿hace cuántos años y de qué? ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
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¿Hubo cambios económicos en la evolución de la familia del padre (crisis,

enriquecimiento, empobrecimiento, etc.)? ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
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¿Hay algún hermano, hermana O ALGÚN FAMILIAR que haya tenido GRAVITACIÓN en la
historia deL PAPÁ?

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¿Cómo es la relación del padre con su familia? ……………………………………………...

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DATOS PERSONALES DE La madre del paciente:

Nombre: ……………………………………………………………………..
………………………………….

¿Vive? ………….. Edad: ………….Ocupación:……………………TÍTULO:…………………...

………
Si murió, ¿hace cuántos años y de qué? ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
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¿Hubo cambios económicos en la evolución de la familia de lA Madre (crisis,

enriquecimiento, empobrecimiento, etc.)? ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
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¿Hay algún hermano, hermana O ALGÚN FAMILIAR que haya tenido GRAVITACIÓN en la
historia de LA MAMÁ?

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¿Cómo es la relación de la Madre con su familia? ……………………………...…………...

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Datos personales de la pareja de los padres:

¿Alguno o ambos cónyuges tuvo matrimonios anteriores? ¿Con hijos? ¿Por qué se
separaron de sus anteriores parejas?
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Si el niño es adoptivo, consignar todos los datos posibles sobre su adopción (edad a la
que fue adoptado, origen del niño, si se le ha dado esta información al niño, etc.)
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¿Cuántos hijos tienen? Anotar los hermanos del paciente por orden cronológico,
incluyendo al paciente.

1) vive? ………… Edad: ………… nombre: ……………. ESCOLARIDAD

……………………..

2) vive? ………… Edad: ………… nombre: ……………. ESCOLARIDAD

……………………..

3) vive? ………… Edad: ………… nombre: ……………. ESCOLARIDAD

……………………..

4) vive? ………… Edad: ………… nombre: ……………. ESCOLARIDAD

……………………..

5) vive? ………… Edad: ………… nombre: ……………. ESCOLARIDAD

……………………..

Abortos: confirmar si hubo abortos, si éstos fueron espontáneos o provocados, en qué

fecha y por qué motivo………………………………………………...

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Datos personales del paciente:

EMBARAZO:
¿Cómo fue concebido? ……………………………………………………………………………..……

Sexo deseado por la madre: ………………….. Sexo deseado por el padre: …………….

¿Pensó en no tenerlo? …………………………... ¿EN qué mes? …………………………………...

¿Por qué causa? ……………………………………………………………………………………………

¿Tuvo vómitos o náuseas? …………………… ¿En qué fecha? …………………….………….

¿Tuvo hemorragias o pérdidas? ……………. ¿En qué fecha? …………………….………….

¿Tuvo edemas? ……………………………………….. ¿En qué mes?

…………………………………...

¿Tuvo anemia durante el embarazo? ……………. ¿Tensión arterial? …………………...

¿HIZO CURSO PROFILÁCTICO PARA EL PARTO SIN DOLOR?

………………………………………

Estado de ánimo de los padres durante el embarazo: ……………………………………

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¿Hubo problemas durante el embarazo? (muertes, accidentes, cambio de vivienda,

trabajo, etc.)? …………………………………………………………………………...……...

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¿La madre tuvo alguna enfermedad o accidente durante el embarazo?

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PARTO:

¿Fue a término? …………………………………………………………………………………………….

¿Natural o inducido …………………………………………….……………………………………...

¿Se usaron fórceps? ………………………………… ¿Por qué? …………………………………

¿La madre recibió anestesia? ¿de qué tipo? ¿por qué? ¿en qué momento del parto?
…………………………………………………………………………………………………………
¿Hubo problemas durante el parto? (circular de cordón-parto de nalgas-placenta previa-
hemorragias-etc.)….………………………………………………….

¿Cuánto pesó al nacer? ………. ¿Hubo que reanimarlo? …………………………………...

¿ESTUVO EL BEBÉ ALGÚN TIEMPO INTERNADO? ………………………………………………….

….

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LACTANCIA:

¿El bebé tomó pecho?......................................... ¿Hasta qué mes? ..........................

¿Por qué? …………………

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¿Succionaba bien? …………………………………………………………………………………………

¿Lloraba entre comidas? ………………………………………………………..………..…………...…

¿Se quedaba con hambre? ………………………………………………………………………...

……...

¿En qué posición le daba la mamadera? ……………………………………………….…………

¿Quién se la daba? …………………………………………………………………………………………

ALIMENTACIÓN:

¿Cuándo comenzó con los alimentos semisólidos? ………………………………………..

¿Cómo los aceptó? ……………………………………………………………………………….………..

¿Cuándo comenzó con los alimentos sólidos? ………………………………….…………..

¿Cómo los aceptó? …………………………………………………………………………………….…..

¿Era caprichoso para comer? ……………………………………………………………….………...

¿Qué alimentos rechaza? ………………………………………………………………………………

¿Come poco, normal o mucho? ………………………………………………………………….…..

¿Se niega a comer? ¿Cuándo? ………………………………………………………………………….

¿Come entre horas? ………………………………………………………………………………………

 ¿Pide muchas golosinas? ……………………………………………………………………………….

CHUPETE:

¿Usó chupete? ……………¿Hasta cuándo? ……………...……¿Cómo reaccionó cuando se lo

sacó? ……………………………………...………….…………………………………….

¿Se chupó el dedo? ……………………. ¿Hasta cuándo? …………….…………………….

¿Chupa alguna cosa? (sábana, frazada, etc.) ………………………………….……….

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SUEÑO:

Cuando recién nació, ¿durmió en la habitación de los padres?..................... ¿dónde?

…………………………………………¿Hasta cuándo? …………………………………………......……

¿Dónde durmió después? ……………………………………………………………………….………..

¿Con quién duerme actualmente el niño? ………………………………………..……………..

¿Tiene una cama para él solo o la comparte con alguien? …………………………….

¿Necesita compañía para dormirse de noche?, ¿Quién? …………………….……………….

¿Necesita la luz prendida para dormirse? ………………………………………………………

¿Llama de noche a los padres? ……………………………………………………………………….

¿Le cuesta irse a dormir a la noche? …………………………………………………………….....

¿Le cuesta levantarse por la mañana? ……………………………………………………..……...

SÍNDROME NOCTURNO:

conteste sI cuando está dormido el niño o algún otro miembro de la familia presenta
algunos de estos síntomas

EL PACIENTE OTRAS PERSONAS DE SU

FAMILIA (ESPECIFICAR
QUIÉN O QUIÉNES)
¿Alguna vez tuvo episodios
de sonambulismo?
¿Rechina los dientes?

¿Habla dormido? (aunque

no se le entienda lo que
dice)
¿Se orina de noche en la
cama, después de los 4
años? Si antes se orinÓ,
¿cuándo dejó de hacerlo?
¿Tiene pesadillas?
¿Es intranquilo para dormir,
revuelve la cama, se
mueve, da vueltas, etc.?

DESARROLLO NEUROMUSCULAR:

Sostuvo la cabeza a los .......................... meses. Observaciones …………...………………

Se sentó SOLO a los ..................................................meses. Observaciones

…………...………………

Se paró Sin ayuda a los ...................................meses. Observaciones …………...

………………

Gateó a los ................................................................................meses. Observaciones

…………...………………

Caminó a los ............................................................................meses. Observaciones

…………...………………

Cuando comenzó a caminar, ¿tenía tendencia a caerse o a golpearse? ………….

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¿Es un niño/a torpe? ……………….. DEScribirlo/a ………………………………………………..

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¿Ejecuta bien las tareas motoras finas? (como cortar con tijera, llevar un vaso de agua
sin derramarla, desenroscar una tapita?
……………………………………………………………………………………………………………………
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¿Ejecuta bien las tareas motoras gruesas? (como correr, subir y bajar escaleras, andar
en triciclo o bicicleta?
……………………………………………………………………………………………………………………
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¿Es diestro o zurdo? ………………… ¿Hay alguien zurdo en la familia? ...…………….

¿Quién? ………………………… ¿Se contrarió su zurdera? ………………………………….........

¿Es un niño excesivamente movedizo o inquieto, que toca todo, va y viene de un lado
para otro, es inestable, etc.? …………………………………………..…………….

DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Dijo las primeras palabras a los …………………………… meses, y fueron:

……………………………………………………………………………………………………………………
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Habló correctamente a los ……………………. ¿Cecea? ………………………………………...

¿Hay sonidos que no puede pronunciar?, ¿Cuáles? …………………………………………..

¿Tartamudez? ………………………………………………………………………………………………..

¿Cómo habla ahora? ………………………………………………………………………..……………

¿Oye bien? …………………………………………………………………………………………..

………….

CONTROL DE ESFÍNTERES:

Independientemente de que lo aprendiera o no, ¿a qué edad se le comenzaron a

enseñar los hábitos de limpieza? (no orinarse, no defecarse) ……………………….

¿A qué edad no se orinó más de día? ……………… ¿Y de noche? ………………………….

¿A qué edad dejó de ensuciarse con materia fecal de día? ………………. ¿Y de noche?
……………………………………………………………………………………………………….....

¿Tiene a veces pequeñas pérdidas de materia fecal? …………… ¿Y de orina? ………...

HÁBITOS DE INDEPENDENCIA:

¿A qué edad comenzó a comer solo? …………………. ¿Y a cortar con el cuchillo?

………………………………………………………………………………………….………….

¿Y a vestirse solo? ………………………………………………………………………………...………

¿Se baña solo? …………………….. ¿Se lava solo la cara, los dientes, las manos? …….

¿Se elige la ropa? ………………… ¿Cruza la calle solo? ……………………………………….

¿Hace mandados? ……………….. ¿Toma vehículos solo? ………………………….…………...

¿Es independiente? …………………………………………………………………………………………

¿Necesita que lo ayuden para hacer los deberes? …………………………………...………

EVOLUCIÓN PSICOSEXUAL:

¿Hizo preguntas sobre el sexo? ……………… ¿Cuándo? ……………. ¿Cuáles? ………….

……………………………………………………………………………………………………………………
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¿Se le dio información? ……………….....……………………………………………………………….

¿Conoce la diferencia de los sexos? …………………………………...…………………………...

¿Se toca los genitales? ……………. ¿Delante de la gente? …………………………………...

¿Cómo llama a sus genitales? …………………. ¿Y a los del sexo opuesto? …………….

Si es niña, ¿tuvo ya su menstruación?, ¿Fue informada?, ¿Cómo reaccionó? …….

…………………………………...…………………………………………………………….……………...

Si es varón, ¿tuvo erecciones?, ¿Eyaculación? …………………………………………...……

ENFERMEDADES:

ENFERMEDADES MÉDICAS: consigne las enfermedades que ha tenido el niño desde que
nació hasta ahora. Si es posible por orden cronológico, su gravedad y la repercusión
que tuvieron en el niño.

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ENFERMEDADES TRAUMÁTICAS: consigne los accidentes que ha padecido el niño, a qué

edad, por qué fueron y cómo se los curó…………………………………………...

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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS:

Cuando era bebito y lloraba, ¿se ponía morado y dejaba de respirar durante un
pequeño lapso de tiempo? (espasmo de sollozo) ………………………………………....
¿Tuvo convulsiones?, ¿Con o sin fiebre? …………………………………………………………

¿A qué edad? ……….. ¿Cómo se lo trató? …………………………...………...

……………………

¿Dice que le duele la cabeza?, ¿Cuándo? ……………….…………………………………………

¿Tuvo algún desmayo?, ¿Cómo y Dónde? ………………………..

…………………………….........

¿Se marea? …………………………………...…………………………………………...

……………………...

¿Tiene tics?, ¿A qué edad? Describirlos …………………………………………..………………….

¿Se queda a veces o durante segundos, como ausente, y luego retoma la tarea que
estaba haciendo? …………………………………...……………………………………...

JUEGOS:

¿Juega mucho o poco? ……………………. ¿Solo o acompañado? …………………………

¿Qué juegos prefiere? ……………………………………………………………………………………...

¿Rompe sus juguetes?

……………………………………………………………………………………...

¿Ve TV?, ¿mucho o poco?, ¿Qué programas prefiere?

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¿Le gusta leer?, ¿Qué libros o revistas? ……………………………………………………………

¿Practica deportes?, ¿Cuáles? …………………………………….……………………………………

ÁREA SOCIAL DINÁMICA:

¿Cómo se lleva con sus hermanos? ………………………………………………………………...

¿Cómo reaccionó frente al nacimiento de su hermano menor? …………………….

……………………………………………………………………………………………………………………
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¿Cómo es la relación con la madre? ……………………………………………………………

¿Cómo es la relación con el padre? ………………………………………………………………

¿Cómo es la relación con otros niños de su edad?, ¿Tiene amigos?, ¿Del mismo sexo?,
¿Es líder?, ¿Es sometido?, ¿Es popular? ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
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¿Va a cumpleaños?, ¿Le gusta? , ¿Se queda solo? ………………………………...………………

¿Va a algún club o grupo de actividades? …………………………………………………...

ESCOLARIDAD:

JARDÍN DE INFANTES:

¿A qué edad ingresó? , ¿Cómo fue la adaptación? ………………………...…………………..

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¿Qué decían las maestras jardineras de él o ella? …………………………………………....

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ESCUELA PRIMARIA:

¿A qué edad ingresó?...................... ¿En qué escuela?

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¿qué grado cursa actualmente? …………………. ¿qué grado/s repitió? …………….

¿Cómo es su conducta en el aula? ………………………………………………………………..

¿Y en los recreos? …………………………………………………………………………………………

¿Tiene problemas DE atención o concentración? ………..………………………………......

¿Tiene problemas para comprender consignas? ………………………………………………

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¿Es prolijo o desprolijo? ……………………. ¿Cómo es la

letra?..............................................................................

¿Cuáles son sus materias preferidas y cuáles las rechazadas? ……………………......…

¿Cómo se lleva con sus compañeros? ………………………………………………………..……

¿Y con sus maestros? …………………………………………………………………………………….

RASGOS DE CARÁCTER:
¿Tiende a aislarse o prefiere estar con otros? ………………………………………………..

¿Es un niño triste, normal, o excesivamente alegre? ………………………………………

¿Es ordenado y metódico, o desordenado? …………………………………………………...

¿Es desconfiado o confiado? ……………. ¿Orgulloso o humilde? ……………………...

¿Le tiene miedo a algo? (oscuridad, animales, quedarse solo, etc) …………………

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¿Cómo reacciona cuando se le dice que no A algo? ……………………………………...

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¿Es paciente? ……………. ¿Con qué cosas? …………………………………………………………..

¿Es irritable? …………….. ¿Con qué cosas? …………………………………………………………

¿a cuál de los padres y/o abuelos se parece y en qué cosas? …………………………...

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Describa un día del niño, durante la semana, con los horarios de sus actividades
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Describa un sábado o domingo ……………………………………………………………………

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Anote otros datos que puedan parecerle de interés y que no se le hayan preguntado en
el cuestionario …………………………………………………………………

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