ANEXO N° 1.

FORMULARIO DE POSTULACION
Apoyo al Emprendimiento Indígena Urbano y Rural,
Región de Aysén, Año 2019

Código Proyecto (uso interno)

A. FICHA DEL/LA POSTULANTE

1. DATOS DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO

DIRECCION DEL PROYECTO

ó DOMICILIO COMERCIAL

VILLA, POBLACIÓN

SECTOR

COMUNA /REGIÓN

2. DATOS DEL/LA POSTULANTE

NOMBRE COMPLETO

RUT

DIRECCIÓN

VILLA, POBLACIÓN

SECTOR

COMUNA

TELÉFONO FIJO FIRMA

CELULAR POSTULANTE

CORREO ELECTRONICO
NOMBRE DE LA
COMUNIDAD /
ASOCIACIÓN INDÍGENA A
LA QUE PERTENECE
B. DESARROLLO DEL PROYECTO.

1. ¿De qué se trata su proyecto y cuál es el problema/necesidad que

éste presenta actualmente?

2. ¿Cómo cree usted que puede paliar ó solucionar este problema/necesidad?

¿Qué nuevas oportunidades cree usted puede lograr con esta solución?

3. ¿Cuántos años/meses de experiencia posee en el rubro de su proyecto?

Especifique
(Debe anexar documentación de respaldo ej: fotocopia iniciación de
actividades, boletas, facturas, fotografías, cartas de recomendación de
clientes, etc. que den cuenta del inicio de su actividad económica)

4. ¿Su proyecto posee algún tipo de formalización vigente?

Especifique.
(Debe anexar documentación de respaldo Ej: Iniciación de actividades con
movimiento, permiso municipal o res. sanitaria, entre otros)
5. ¿Su proyecto rescata actividades propias de los pueblos indígenas o de
alguna forma revitaliza la cultura? Especifique de que manera.

6. ¿Ha obtenido financiamiento de

instituciones públicas o privadas?
SI NO
(incluir proyectos CONADI si
corresponde)
Institución Tipo de Inversión Año Monto

7. Necesidades de Capacitación
7.1. ¿Ha recibido capacitación ó formación en el rubro de su proyecto?
Especifique
(En caso de que su respuesta sea positiva, anexar documentación de
respaldo)

7.2. En qué tipo de temas necesita se le apoye con capacitaciones

Contabilidad Marketing

Trazabilidad Publicidad

Manejo TICs Turismo

Ganadería Idiomas

Hortalizas Cosmovisión

Energías Otros__________
alternativas
8. PLANO DE UBICACIÓN DEL PROYECTO

Señalar con claridad calles y puntos de referencia de acceso a su proyecto. Lo anterior

para realizar la visita en terreno.

RURAL

9. INVERSION INVOLUCRADA EN EL PROYECTO

(Antes de completar esta sección del formulario, usted debe cotizar los requerimientos
que necesitará para su proyecto. La inversión final para su emprendimiento dependerá
del resultado de la intervención a través de un Plan de Negocio al cual será sometido
su negocio y pudiese diferir de la inversión solicitada inicialmente por usted.)

9.1 RECURSOS SOLICITADOS A CONADI

DETALLE INVERSIÓN SOLICITADA A CANTIDAD MONTO ($)

CONADI

TOTAL
9.2 RECURSOS APORTADOS POR EL O LA POSTULANTE

DESCRIPCIÓN DEL APORTE PROPIO CANTIDAD MONTO ($)

TOTAL

9.3 CUADRO RESUMEN DE RECURSOS, SEGÚN INSTANCIAS QUE APORTAN

DETALLE DE LA INVERSIÓN APORTE APORTE TOTAL

Y/O APORTES CONADI PROPIO
POSTULANTE

TOTAL
 ANEXO 1. DECLARACIÓN JURADA

Yo, ______________________________________, RUT Nº ______________,

Domiciliado/a en _________________________________________________,

comuna de ________________________, declaro:

1.- Conocer y aceptar las bases y obligaciones del Concurso Público denominado
“Apoyo al Emprendimiento Indígena Urbano y Rural, Región de Aysén, año
2017”.

2.- Declaro no tener situaciones pendientes con CONADI.

3.- Declaro que no poseo otro subsidio de fomento por parte de instituciones del
Estado, durante el año 2019.

4.- Declaro que no he sido beneficiario de las versiones anteriores de este Concurso
Público, en el año 2017.

5.- Me comprometo a hacer un aporte propio consistente en (especificar):

(Por ejemplo: mano de obra, materiales, dinero en efectivo o especies); ascendiente a

la suma de $___________________ pesos; al proyecto denominado
_________________________________________ y presentado al Concurso Público
“Apoyo al Emprendimiento Indígena Urbano y Rural, Región de Aysén, año
2019”, de la CONADI.

FIRMA POSTULANTE

Fecha:

IMPORTANTE:

El Aporte propio debe ser de al menos un 5% del monto total solicitado a

CONADI.
Si durante el proceso de postulación, evaluación, selección, adjudicación y/o
ejecución del presente concurso público, se detectara que la postulante ha
proporcionado información falsa o errónea, ya sea en el formulario de
postulación o en otro documento, y que se mencionan en estas bases,
quedará automáticamente excluida del concurso, sin derecho a reclamo
ulterior.
 ANEXO N° 2. DECLARACIÓN JURADA SIMPLE SITUACIÓN INMUEBLE

Yo, _________________________________, RUT Nº _______________,

domiciliado/a en ___________________________________________,

teléfono fijo ________________ Teléfono celular_______________

comuna de ________________________, propietario/a del inmueble

ubicado en ___________________________, entrego en calidad de

arriendo _____ comodato_______ otra situación________; a doña/don

_____________________________, RUT Nº_____________, solo para efectos de la

ejecución del proyecto (nombre del

proyecto)“__________________________________________________”

Se extiende el presente documento como parte de los requisitos para postular al

Concurso Público “Apoyo al Emprendimiento Indígena Urbano y Rural, Región

de Aysén, año 2019” de la CONADI.

FIRMA

Fecha:

Nota: Se debe adjuntar fotocopia de escritura ó inscripción de dominio del

inmueble de quien autoriza.

IMPORTANTE: Si durante el proceso de postulación, evaluación, selección,

adjudicación y/o ejecución del presente concurso público, se detectara que
el/la postulante ha proporcionado información falsa o errónea, ya sea en el
formulario de postulación o en otro documento, y que se mencionan en estas
bases, quedará automáticamente excluida del concurso, sin derecho a
reclamo ulterior.
 ANEXO N° 3. DECLARACIÓN JURADA SIMPLE SITUACIÓN INMUEBLE
POSTULANTE Y PROPIETARIO/A

Yo, _________________________________, RUT Nº _______________,

Domiciliada/o en ___________________________________________,

teléfono fijo ________________ Teléfono celular_______________

comuna de ________________________, declaro ser el/la propietario/a del inmueble

ubicado en calle_________________________________, comuna de

________________, para lo cual adjunto la respectiva fotocopia de

escritura/inscripción de dominio del inmueble.

FIRMA POSTULANTE

Fecha:

Nota: Se debe adjuntar fotocopia de escritura ó inscripción de dominio del

inmueble del postulante.

IMPORTANTE: Si durante el proceso de postulación, evaluación, selección,

adjudicación y/o ejecución del presente concurso público, se detectara que
el/la postulante ha proporcionado información falsa o errónea, ya sea en el
formulario de postulación o en otro documento, y que se mencionan en estas
bases, quedará automáticamente excluida del concurso, sin derecho a
reclamo ulterior.