Introducción

Sin ser un término reconocido oficialmente por la psiquiatría, la adicción define

conductas, con características de dependencia, originadas generalmente por
sustancias; pero también se han descrito para el juego, televisión, sexo etc.,
actividades que pueden presentarse en algunos casos con una necesidad imperiosa
de continuarlas, convirtiéndose en las llamadas adicciones comportamentales.

Entre las adicciones destacan, como paradigma, los trastornos por consumo de
sustancias con dependencia, que produce un grupo de síntomas cognoscitivos,
comportamentales y fisiológicos, que hacen al individuo continuar consumiendo la
sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella.
El diagnóstico de dependencia de sustancias, según criterios DSM IV1, puede ser
aplicado a toda clase de sustancias, a excepción de la cafeína. Aunque no esta
incluida específicamente en los criterios diagnósticos, la necesidad irresistible de
consumo (craving), se observa en la mayoría de los pacientes. La definición de
dependencia precisa de una serie de síntomas, entre los que destaca la tolerancia y
la abstinencia; aunque no son condiciones necesarias ni suficientes para
diagnosticar una dependencia de sustancias, si que permiten especificar si la
dependencia se acompaña de dependencia fisiológica (con la tolerancia y/o la
abstinencia) o sin dependencia fisiológica.

El curso de la dependencia varia según el tipo de sustancia, la vía de administración

y otros factores; pero habitualmente es crónico, con periodos de reagudización y
remisión parcial o total.

La investigación indica que, junto a los efectos intrínsecos de las sustancias o

conductas adictivas, y a las características del medio ambiente, hay unos factores
idiosincrásicos en el individuo que facilitan la dependencia y que provocan, una vez
el sujeto se ha recuperado, el proceso de recaída. Estos factores, en los trastornos
por uso de sustancias, son la base de la llamada hipótesis de la automedicación,
que contempla varias posibilidades, entre las que destaca la presencia de otros
trastornos psiquiátricos previos al inicio de la conducta adictiva.

Esta frecuente comorbilidad, no siempre previa, ha dado lugar al llamado

diagnóstico dual, término que sin ser reconocido oficialmente, es ampliamente
usado por los profesionales que trabajan en este campo. Los trastornos previos en
Eje I son discutidos, con la excepción de algunos trastornos del control de los
impulsos; y son aceptados a nivel general los del Eje II, sobre todo del grupo B del
DSM IV. De cualquier forma esta línea, una de las cuatro que establece la hipótesis
de la automedicación, no es excluyente de las otras tres; por ejemplo, sería también
muy oportuno el considerar que estos pacientes puedan tener una
descompensación de los sistemas de neurotransmisión-neuromodulación,
provocados, a posteriori, por las sustancias psicoactivas que consumen 2
Además de los trastornos por uso de sustancias, modelo de los trastornos adictivos,
hay, como ya se mencionó, otros trastornos conocidos con el nombre de adicciones
comportamentales. Para algunos autores estos trastornos están dentro del espectro
afectivo, o del obsesivo-compulsivo. En todo caso, tanto los mecanismos de
reforzamiento cerebral, como los sistemas afectivos, en constante regulación
recíproca (en definitiva los sistemas motivacionales) parecen suficientemente
relevantes como para establecer patrones conductuales alterados en determinadas
personas y para determinadas circunstancias. Existen además potentes factores
etiológicos (biológicos, de aprendizaje, sociales y demográficos) que pueden
haberse desencadenado de forma particular en cada caso y para cada estímulo
adictivo. Entre esta multitud de trastornos, que no deben considerarse como
verdaderas entidades nosológicas, destacan la adicción al trabajo, al sexo, al
enamoramiento, al ejercicio físico, y a las compras, entre otras 3. En algunos
pacientes puede darse un estado poliadictivo o adicciones alternantes, como varias
adicciones conjuntamente, o más de una adicción a lo largo de la vida.

Los trastornos de la personalidad (T.P) todavía siguen siendo un fenómeno confuso

para la mayoría de psiquiatras, pues aunque los principales sistemas de
clasificación han conseguido clarificar, en buena medida, la situación de los mismos,
continúan planteando ciertas dudas acerca de su fiabilidad diagnóstica e incluso de
su validez como constructo teórico4.

La personalidad se concibe actualmente como un patrón complejo de características

psicológicas arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de
cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento
del individuo. Estos rasgos, intrínsecos y generales, surgen de una complicada
matriz de determinantes biológicos y de aprendizaje, y en última instancia
comprenden el patrón idiosincrásico de percibir, sentir, afrontar y comportarse de un
individuo.

Un T.P. supone una variante de estos rasgos de carácter, que van más allá de los
que normalmente presentan la mayoría de las personas; sólo cuando estos rasgos
son inflexibles y desadaptativos y causan un deterioro funcional significativo, o bien
un malestar subjetivo, constituyen un trastorno de la personalidad5. Es evidente que
está produciéndose un marcado interés por los T.P., después de muchos años en
que no fueron suficientemente valorados por los clínicos, tanto si son diagnósticos
únicos como comorbidos4.

Los trastornos de la personalidad y la comorbilidad asociada, entre ellas el consumo

de sustancias que es muy frecuente, es un terreno en el que tanto las neurociencias
como la psicopatología tienen un gran campo de investigación. Uno de los
principales puntos de esta investigación ha sido la búsqueda de una tipología
adictiva en la personalidad de los pacientes. En la actualidad no se puede hablar de
una personalidad adictiva, centrándose la investigación en la relación de la adicción,
en general, con los T.P. específicos definidos de forma categorial. En este sentido el
consumo de sustancias puede servir para automedicarse ciertos rasgos de la
personalidad, atenuando los impulsos agresivos, la disforia, rabia y depresión, de
forma que los T.P. se asocian más con la dependencia de sustancias que otros
diagnósticos psiquiátricos6. Por otra parte, no se debe olvidar que las primeras
ediciones del D.S.M. daban por establecida la relación entre la adicción y una
personalidad específica, y remontándonos al siglo pasado, el concepto de
alcoholismo originario de Magnus Huss (1849), ocasionó desde su inicio una clara
necesidad de buscar diferentes tipologías en estos pacientes. Quizás la primera de
ellas, dicotómica, fue la que estableció dos patrones de alcohólicos; el bebedor
habitual y el bebedor por enfermedad mental o dipsómano.

La separación entre trastornos de estado (Eje I) y de rasgo (Eje II) en el DSM parte,
en cierta medida, de posiciones dicotómicas varias, como podrían ser lo físico de lo
psíquico, la enfermedad de la normalidad, e incluso de características
socioculturales, hecho ya apuntado por Kraepelin (1856-1926), que sin negar su
posicionamiento organicista apuntó en la última etapa de su vida que "las
características culturales habían de tener expresión en la frecuencia y presentación
de los trastornos mentales". Sin olvidar que la medicina, de forma tradicional,
analiza la enfermedad como algo que ocurre en el "cuerpo" del enfermo, olvidando
que Sydenhamm (1624-1689), uno de los padres de la moderna medicina ya
manifestó que "las enfermedades agudas son un trastorno de la naturaleza corporal,
pero en las crónicas es fundamental la participación de la personalidad del
hombre"7.

Epidemiología

Hace poco más de una década que se realizan los primeros estudios
epidemiológicos exhaustivos sobre los T.P., ya que ha sido tradicional una clara
separación entre la psiquiatría clínica y los estudios sobre personalidad4. Además la
propia naturaleza de los trastornos (comienzo en la infancia, tendencia a la
cronicidad, descompensación en situaciones de estrés, etc.), dificulta los estudios
de incidencia.

La Asociación Americana de Psiquiatría da en el DSM IV1 una prevalencia del 3%

en varones y del 1% en mujeres, para el cluster B en población general, siendo la
prevalencia mayor en las poblaciones urbanas y en los grupos sociales más bajos.

Estos porcentajes se incrementan, en poblaciones clínicas en general hasta un

30%, pudiendo llegar en subpoblaciones hasta un 92% como es el caso de
dependientes crónicos a sustancias8, 9

En pacientes alcohólicos y usando el SCID-II se han encontrado porcentajes de un

64% de T.P. en una muestra de 50 pacientes en tratamiento ambulatorio. Más de la
mitad de ellos tenían como mínimo dos diagnósticos de T.P10. En lo referente a qué
diagnóstico de T.P. es más frecuente entre los alcohólicos, en la mayoría de los
trabajos destaca el trastorno límite de la personalidad ( T.L.P.) y el trastorno
antisocial de la personalidad (T.A.P.)8,11, aunque hay autores que se decantan por
trastornos del cluster C, como son los trastornos de la personalidad por evitación y
dependencia12 .

La asociación entre el T.A.P. y el alcoholismo es quizás la más estudiada, son

pacientes con mayor gravedad en su adicción (dependencias más largas y severas),
más jóvenes y con escasas relaciones afectivas estables13,14,15 Con respecto al
otro trastorno de la personalidad más prevalente, el T.L.P, los pacientes presentaron
más trastornos asociados de uso de sustancias e intentos de suicidio10.

En lo que respecta a los dependientes de opiáceos, la prevalencia de T.P. oscila

entre un 35%16 y un 65%17. En España, en esta década, se han publicado
porcentajes de un 33.3% de Arranz y colb. (1993)18, un 36.1% de Gracia y
Esquiaga (1992)19, un 47.5% de Arias (1996)20 y un 53% de Cervera y
colb.(1997)21.

El T.P. más vinculado con los trastornos por uso de sustancias es el T.A.P, llegando
las cifras a un 68%22. Estas cifras oscilan según la muestra, pues se han publicado
porcentajes de un 15% en pacientes adictos en tratamiento psicoterapéutico23,
subiendo a un 25% en pacientes con Metadona24 diagnosticados con el SCID y
hasta un 59%25 con el DIS. La mayoría de los trabajos dan prevalencias entre un
25% y un 50% usando entrevistas estructuradas y criterios diagnósticos DSM III o
RDC24,26,27

Los diferentes porcentajes se explican por varias causas. En primer lugar las
diferentes muestras (pacientes ambulatorios versus hospitalarios, pacientes en
P.M.M. frente a libres de drogas, pacientes

dependientes de una sustancia o de varias...) y en segundo término los

instrumentos diagnósticos utilizados, pues con la misma muestra los porcentajes
pueden oscilar entre un 33% versus un 8%28 dependiendo de si usan unos criterios
diagnósticos u otros. En esta línea se apunta, a nivel general, que el DSM remarca
sobremanera las conductas antisociales, más que el auténtico trastorno psicopático
de base 29.

Para el T.L.P. los porcentajes en dependientes de opiáceos están sobre un 22%30

En lo que respecta a las adicciones comportamentales , hay un importante

porcentaje que presentan comorbilidad con el trastorno por uso de sustancias31. Así
la asociación entre el alcohol y el juego patológico, o las compras compulsivas, se
dan con frecuencia. También la relación entre estos trastornos del control de los
impulsos y los T.P. es frecuente32

El Problema de la Comorbilidad
El término comorbilidad, cada vez más frecuente, describe a un tipo de pacientes
que presentan varios diagnósticos psiquiátricos conjuntamente. Para que se
presente comorbilidad los modelos nosológicos actuales exigen una clara
separación entre entidades y que dicha separación sea categórica, dando lugar a
diversos trastornos que permiten más de un diagnóstico, lo cual puede resultar de la
carencia de teorías específicas sobre la historia natural de la enfermedad, cuando
no por errores diagnósticos o identificación tardía del trastorno.

El interés actual por la comorbilidad, fundamentado en su alta prevalencia, es el

resultado directo de la forma de definir en el DSM a las entidades morbosas, un
cierto desconocimiento de la psicopatología clásica, y por último, el resultado de la
psicopatología cuantitativa de las muestras poblacionales llevadas a cabo con
entrevistas semiestructuradas33.

La relación entre el Eje I (Adicción en el sentido amplio en este caso, que incluye a
los trastornos por uso de sustancias y alguno de los trastornos del control de los
impulsos) y el Eje II (Trastornos de la personalidad) supone la existencia de algunas
de las siguientes posibilidades33.

1º) Asociación morbosa por azar en la que el sujeto sufriría simultáneamente dos
trastornos.

2º) Asociación por superposición, en el que una alteración genotípica ofrece

diferentes trastornos fenotípicos. Por ejemplo, un trastorno de personalidad evitativo
(Eje II) y un trastorno por ansiedad fóbica (Eje I

3º) Asociación reductiva, en que trastornos con distintas etiologías y fisiopatologías

pueden tener síntomas compartidos. Por ejemplo el trastorno de personalidad
esquizotípico y el trastorno de personalidad límite.

4º) Asociación espectral, cuando trastornos con el mismo origen etiopatogénico

difieren solamente en una expresión sintomática. Por ejemplo el trastorno de
personalidad esquizotípico y la esquizofrenia.

5º) Asociación por predisposición, si la presencia de un trastorno predispone a

padecer otro diferente. Por ejemplo la personalidad dependiente y episodios de
depresión mayor.

Los trastornos relacionados con sustancias tienen muchas implicaciones en la

investigación sobre el funcionamiento del cerebro, la psiquiatría clínica y la sociedad
en general. De forma sencilla el trastorno se produce por el consumo abusivo de
una sustancia; tal simplificación no responde a muchas de las preguntas actuales al
respecto, pero cada día más las respuestas se están produciendo desde el campo
psicobiológico. El consumo de sustancias altera el funcionamiento "normal" del
individuo, y para algunos autores produce cambios de personalidad, y otros cambios
psicopatológicos, no atribuibles a una categoría concreta del Eje II del DSM34
Un autor psicodinámico (Glover, 1932) fue uno de los pioneros en destacar el papel
de los impulsos agresivos en el abuso de sustancias35. En este sentido el consumo
de algunas drogas eliminaría los impulsos agresivos y la disforia de los sujetos con
T.L.P.36, mejorando la ira, la agresividad y los sentimientos depresivos37,38.

Se puede relacionar el "craving" como un nexo de unión entre los impulsos y la

personalidad y se ha conceptualizado en base a dos modelos. El modelo basado en
la evitación de los efectos negativos de la abstinencia, y el modelo sustentado en los
efectos positivos asociados al consumo. Ambos modelos comparten principios
básicos comunes, entre los que destaca la existencia de ciertas respuestas
fisiológicas y también respuestas condicionadas a las señales asociadas a la
sustancia.

La impulsividad puede ser el substrato común a diferentes trastornos, tales como las
conductas adictivas, algunos trastornos de la alimentación, conductas autolíticas y
determinados trastornos de la personalidad39,40. En esta línea algunos autores
construyen un modelo psicobiológico de la personalidad en el que la impulsividad
tiene gran importancia10. El término impulso, de origen psicodinámico, manifiesta la
disposición a actuar para disminuir la tensión de un instinto, o por el descenso de las
defensas contra ellos. Los trastornos del control de los mismos forman un grupo
diagnóstico heterogéneo con una característica común, que es la sensación de
tensión o activación interior previa, para pasar tras la consumación, al placer,
gratificación o liberación. Todos estos trastornos tienen como base el síntoma
impulsivo intenso y maladaptativo al que el individuo no sabe resistirse3.

La relación entre el control de los impulsos y los T.P. es tan estrecha que durante
tiempo dos sistemas teóricos de clasificación, citaban la pérdida del control de los
impulsos como la primera, de una serie de características, para clasificar la
gravedad del T.P5.

Tratamiento

El tratamiento de estos pacientes con diagnóstico dual tendrá en cuenta la

sustancia, la gravedad de la adicción y el trastorno de la personalidad. Con
frecuencia hay una relación entre estos tres puntos y ya desde la década de los 80
se sabe que la psicopatología correlaciona con la gravedad de la adicción,
sobretodo en el pronóstico de la misma35.

Clásicamente la indicación terapéutica de los trastornos de la personalidad era la

psicoterapeútica, según las técnicas de la escuela que seguía cada profesional. La
insuficiencia de estos tratamientos llevó a una intervención psicoterapeútica clínica
(con técnicas de distinta procedencia) y a combinar este abordaje con un
tratamiento psicofarmacológico, más o menos sintomático. La comorbilidad entre un
trastorno (cuando no más de uno) de la personalidad y los trastornos relacionados
con sustancias, dificultan el abordaje de estos últimos. Esta comorbilidad obliga a
los clínicos al uso de herramientas preferentemente psicoterapeúticas, con las que
abordar el trastorno de base, que por definición es de rasgo, por lo cual el psiquiatra
tiene que ser capaz de mantener un papel activo frente a los problemas del
paciente, ser persuasivo en los consejos, permitir la expresión emocional
controlada, dar explicaciones e

instrucciones y manipular elementos ambientales cuando sea necesario y posible.

La duración de las sesiones es variable, así como la frecuencia. No suelen ser

estructuradas y se trata el presente y el futuro inmediato más que el pasado. Hay
que hacer frecuentes entrevistas con los familiares, en un clima de comunicación lo
más libre y auténtico posible, en el que la contención de la angustia y la
identificación y el manejo de los factores desadaptativos son tareas primordiales10.

La complejidad de la interacción de la adicción y de los trastornos de la personalidad

hace que tengamos que ser didácticos y nos centremos en tres de los problemas
más frecuentes (alcohol, opiáceos y cocaína) en lo que respecta a sustancias; y a
los cuatro trastornos del cluster B en lo que se refiere a los T.P, obviando otras
sustancias y trastornos adictivos (adicciones comportamentales) y los trastornos de
la personalidad del Cluster A y C.

El resto de sustancias y/o conductas adictivas pueden beneficiarse, y de hecho se

benefician, de algunas de las pautas farmacológicas y/o psicoterapeúticas
generales. Es evidente que puede presentarse más de una adicción y más de un
trastorno, también aquí el buen hacer del clínico combinará técnicas
psicoterapeúticas y abordajes sociales con diversos tratamientos
psicofarmacológicos.

En lo que respecta al alcohol, son convincentes las pruebas sobre la eficacia de la

Naltrexona y Acamprosato sobre el craving. También los aversivos son
considerados por muchos psiquiatras como fármacos eficaces. Es preciso que estos
tratamientos se combinen con una terapia psicosocial para dar el apoyo que estas
patologías precisan y que a su vez aumente el cumplimiento farmacológico41. Por
otro lado los pacientes alcohólicos con otras enfermedades psiquiátricas como la
depresión y los trastornos de ansiedad, deben de ser tratados con fármacos que
sean eficaces para estos trastornos. En esta línea, los I.S.R.S. se han demostrado
como fármacos útiles en estos trastornos depresivos y ansiosos y posiblemente en
la propia patología alcohólica, sin poder aclarar todavía si sobre la propia adicción o
sobre algunos de los trastornos psicopatológicos de base (impulsividad sobre todo)
que la sustentan con frecuencia42.

Los adictos a la heroína pueden beneficiarse, especialmente cuando tienen algún

trastorno de la personalidad, de programas de agonistas (metadona), pues controlan
algunas de las manifestaciones que presentan estos pacientes, como son las
conductas violentas y los síntomas depresivos, preferentemente.43,44. Sería
conveniente estudiar el efecto de otros agonistas. Con respecto a los antagonistas,
algún estudio apunta al efecto beneficioso de la naltrexona en las autolesiones de
los T.L.P. que podrían deberse a una alteración del sistema opioide endógeno.45

Con respecto a la adicción de cocaína, no cuenta con un tratamiento farmacológico

específico (ni agonista, ni antagonista) aunque se utilizan algunos agonistas
dopaminérgicos, I.S.R.S. y, en el caso de doble dependencia (heroína y cocaína), la
buprenorfina35.

El tratamiento psicofarmacológico de los trastornos del cluster B del Eje II en el DSM

IV se ha centrado en tres puntos: la inestabilidad emocional, la desorganización
cognitiva, la impulsividad y agresividad.

En lo que respecta a la inestabilidad emocional, los I.S.R.S son útiles en la

modulación de la conducta impulsiva y agresiva. Con la finalidad de evitar las
oscilaciones anímicas se ha propuesto el uso de eutimizantes. La Carbamacepina
(400-1400 mg./día), el Valproato Sódico (1200-1500 mg./día) son tratamientos de
elección. Se están estudiando la Gabapentina y la Lamotrigina3.

La desorganización cognitiva ha sido tratada con neurolépticos clásicos

(Haloperidol, 2-10 mg./día;

Trifluoperacina, 5-20 mg./día) y atípicos (Risperidona 3-6 mg./día; Olanzapina 10-20

mg./día).

Por último, para la impulsividad y agresividad estarán indicados el uso de

antidepresivos, eutimizantes o neurolépticos, según criterio del psiquiatra3,10,33.

El tratamiento psicoterapeútico de los trastornos de la personalidad lo plantearemos

describiendo generalidades, pues entrar en una descripción completa del mismo
sería complejo y poco operativo.

En el caso de T.L.P. se tienen que abordar los siguientes puntos:

-El clínico tiene que construir y conservar un marco terapéutico estable y un papel
activo en la identificación, confrontación y dirección de los problemas
psicopatológicos.

-Hay que conectar y relacionar las acciones y los sentimientos del paciente, con
especial dedicación a las conductas autodestructivas.

-Es importante efectuar el control de la contratransferencia.

Estos puntos deben de ser asumidos independientemente de la orientación o

escuela en la que se base la formación teórica del clínico, cuidando más que de
costumbre la comunicación clara, asertiva y franca, con el fin de evitar los equívocos
y lograr un enfoque tranquilo y metódico a lo largo de toda la terapia10.
El otro trastorno, junto al limite, más prevalente en las adicciones es el T.A.P. Desde
una orientación clínica, el proceso de una intervención psicoterapeútica en estos
pacientes se conceptualiza en términos de una jerarquía de operaciones cognitivas,
en las que el clínico intenta orientar al paciente hacia un proceso de pensamiento
más elevado, más abstracto, por medio de discusiones guiadas y experimentos
conductuales. En el nivel inferior de la jerarquía, éste piensa sólo en términos de su
propio interés; sus elecciones apuntan a obtener recompensas o a evitar castigos
inmediatos, sin tener en cuenta a otros.

Antes del tratamiento, estos pacientes funcionan en ese nivel la mayor parte del
tiempo, haciendo lo que les gusta, creyendo con firmeza que siempre actúan de
acuerdo con sus intereses, y permaneciendo impermeable a la retroalimentación
correctiva.

En el siguiente nivel, comienza a reconocer las consecuencias de su conducta y

tiene alguna comprensión del modo en que ésta afecta a los demás. Ya no está
convencido de "tener la razón". El tercer, y último nivel, se caracteriza por una
apropiada responsabilidad con respecto a las reglas y el compromiso con los
demás46,47.

En el trastorno histriónico hay que resaltar, en primer lugar, el temprano abandono

que suelen hacer de la terapia, por lo cual hay que intentar, desde el principio,
establecer metas con intereses para ellos y a corto plazo; enseñándoles a
normalizar sus relaciones interpersonales sin utilizar estallidos emocionales para
manipularlas. Por ello, el entrenamiento asertivo es eficaz y cuestiona la creencia
que tienen estos pacientes de que la pérdida de una relación sería desastrosa46.

Hay síntomas frecuentes en el trastorno que pueden ser susceptibles de tratamiento

farmacológico como son: trastornos depresivos, quejas somáticas y ansiedad, que
requieren el uso de antidepresivos y ansiolíticos. Los I.S.R.S, en concreto la
Sertralina, ha demostrado utilidad en la medida que incremente el umbral del estrés,
hecho que implicaría una mayor resistencia a las fustraciones10.

Por último, en lo que se refiere al trastorno Narcisista de la personalidad, son

pacientes que solo buscan

tratamiento cuando tienen malestar, el cual se puede presentar de forma brusca,

como puede ser tras una ruptura o con problemas en el trabajo. Por lo general la
súbita caída de la sensación de grandeza del narcisista, le ocasiona desaliento y
humillación, lo cual produce con frecuencia un trastorno en Eje I, cuando no varios,
entre ellos el trastorno por uso de sustancias. También es frecuente que la adicción
a sustancias, entre los narcisistas, sea como consecuencia directa del propio
trastorno, como es la hipersensibilidad a la evaluación por parte de los otros, pues el
narcisista busca llamar la atención, pero teme la evaluación. También, de forma
reactiva, se producen fluctuaciones tímicas y cuadros depresivos que precisan
tratamientos con I.S.R.S.10,33

Destacar que el narcisista presenta, principalmente, adicción por drogas

consideradas de "alto status" como la cocaína, que aumenta la sensación de ser
importante y poderoso.

Como en la mayor parte de los T.P, el tratamiento de un narcisista suele ser un

desafío y resulta muy estresante, sobre todo si además es adicto a sustancias5,10.

Para terminar, volver a insistir en que el psiquiatra debe de controlar sus reacciones
personales, que pueden ser negativas frente a este tipo de pacientes con
diagnóstico dual, y que precisan de un abordaje integral (psicobiológico) que
difícilmente se puede ofrecer fuera de este marco asistencial.