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Anastomosis digestivas: principios


y técnica (cirugía abierta
y laparoscópica)
A. Valverde

Las anastomosis digestivas son un ámbito importante de la técnica quirúrgica y ocupan


una parte destacada en los factores de mortalidad y de morbilidad de las intervencio-
nes digestivas. Por este motivo, son objeto de investigaciones continuas que han dado
origen a una de las revoluciones de la cirugía digestiva: la aparición de las grapadoras
mecánicas. Esta mejora constante ha seguido a las grandes revoluciones de la cirugía
digestiva, en especial a su otra revolución laparoscópica. En este artículo sólo se descri-
ben las anastomosis entre vísceras huecas, por lo que se excluyen las anastomosis con
vísceras macizas como el páncreas, ya tratadas en otros artículos.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anastomosis digestivas; Anastomosis digestivas manuales;


Anastomosis digestivas mecánicas

Plan ■ Anastomosis mecánica 12


Principios 13
■ Introducción 1 Material 13
Anastomosis mecánicas con grapadora lineal 13
■ Reseña histórica 1 Anastomosis mecánicas circulares 14
■ Datos experimentales 2 ■ Elección de la anastomosis: manual o mecánica 19
Cicatrización ideal 2
Factores que influyen en la cicatrización 2
Dedicado a mi maestro Xavier Pouliquen, por la relectura de
■ Aspectos fundamentales 2 este artículo y como homenaje a sus enseñanzas
Ausencia de cualquier tensión de los tejidos que se van
a afrontar 3
Vascularización adecuada de los tejidos digestivos
Procedimiento de enterosíntesis validado
3
 Introducción
(manual o mecánico) 3
Hemostasia de los segmentos anastomóticos 3 La mayoría de las intervenciones de cirugía diges-
Entorno local favorable 3 tiva implican una anastomosis digestiva. Ésta puede
Condiciones generales favorables 3 ser directamente el origen de complicaciones potencial-

mente mortales. En un estudio multicéntrico francés [1] ,
Glosario técnico 3
que incluyó a 1.421 pacientes sometidos a una cirugía
■ Condiciones prácticas (preparación cólica, campo colorrectal, se describieron tasas de mortalidad del 3,4% y
quirúrgico, instrumental) 3 de morbilidad global del 35%. Entre las complicaciones, se
Preparación cólica 4 observó una tasa del 4,4% de fístulas anastomóticas, de las
Campo quirúrgico 4 que la mitad requirieron una reintervención. Por tanto, la
Preparación y sección del tubo digestivo 5 técnica de anastomosis digestiva es esencial para prevenir
■ Anastomosis manual 6 la aparición de fístulas, aunque se sabe que la localiza-
Posición del cirujano y del portaagujas 6 ción anastomótica y las características del paciente son
¿Puntos totales? ¿Extramucosos? ¿En varios planos? 7 también cofactores claramente identificados.
Sutura en un plano 7
Elaboración de una sutura continua
Elaboración de una sutura continua
8
9  Reseña histórica
Anastomosis con puntos separados 11
Manejo de la incongruencia anastomótica 12 La anastomosis en el sentido literal del término es
una conexión entre dos estructuras macizas o huecas. La

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1


Volume 31 > n◦ 3 > agosto 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(15)72442-6
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realización de una anastomosis digestiva ha constituido • un infiltrado edematoso difuso, secundario a la respuesta
un escollo significativo en cirugía y, desde el siglo XIX, vascular al traumatismo: después de la formación inme-
se determinó que la cicatrización digestiva por primera diata de un coágulo plaquetario, una vasodilatación
intención requería el afrontamiento borde a borde de las secundaria permite la llegada de sustancias proinflama-
paredes de forma hermética y hemostática. Los trabajos torias (histamina y prostaglandinas) y la liberación de
de Antoine Lembert en 1826 establecieron el dogma de sustancias proteolíticas;
la necesidad de afrontar las serosas por inversión de las • en las horas siguientes se produce una llegada de
capas digestivas con agujas montadas con hilo de seda o células de varios tipos: polimorfonucleares neutrófilos,
catgut [2] . La teoría fue puesta en entredicho unos meses macrófagos y después fibroblastos, que proceden del
más tarde por el belga Henroz, quien demostró la posibi- tejido intersticial y que se diferencian localmente para
lidad de realizar una anastomosis por eversión con ayuda producir fibrina, elemento clave para la solidez. A con-
de anillos [3] . De este modo, en Europa se llevaron a cabo tinuación, se forma un tejido de granulación, que da
numerosas investigaciones sobre las anastomosis digesti- lugar a una esclerosis cicatricial, lo que permite la resti-
vas tanto manuales como mecánicas. tución ad integrum o con una cicatriz local;
Los trabajos sobre la técnica manual se desarrollaron • la reepitelización comienza muy precozmente (en alre-
hasta la década de 1980 y se centraron tanto en el mate- dedor de 24 horas) después del traumatismo. La capa
rial que se debía utilizar como en la forma de afrontar las mucosa y la membrana basal se engruesan a nivel de
capas digestivas. En 1887, Halsted demostró la importan- la herida y las células basales migran a dicha herida,
cia de la capa submucosa como única estructura sólida se dividen y producen células hijas. La capa mucosa
que garantizaba la hermeticidad del montaje [4] . Mientras reconstituida es más fina al nivel de la cicatriz y se apoya
que existía una marcada tendencia a realizar una sutura en en una trama fibrinosa de sostén.
dos planos (mucosa con sutura continua y seromuscular
con puntos separados), la firme insistencia de Pierre Jour-
dan permitió el desarrollo de la sutura en un plano que, Factores que influyen en la cicatrización
según el autor, «ofrecía una buena resistencia» [5] . Varios
Son de dos tipos: locales y generales [15] .
años después, en Estados Unidos, Orr demostró con cla-
ridad en 1969 [6] que la sutura continua en un solo plano
era eficaz y segura. Este planteamiento fue confirmado por Factores locales
otros autores [7, 8] . Discontinuidad parietal
De forma paralela al desarrollo de la sutura manual, la Es, indudablemente, el elemento que más depende
técnica mecánica también fue objeto de muchos traba- de la técnica quirúrgica. Una separación excesiva de los
jos. En 1892, John Murphy, de Chicago, desarrolló una puntos o un afrontamiento inadecuado crea espacios difí-
técnica de anastomosis colecistoyeyunal mediante dos ciles de llenar por el tejido de granulación. La tensión
botones, técnica que se extendió posteriormente a las de separación de los bordes es un factor fundamental
otras estructuras digestivas [9] . La mayoría de los principios de discontinuidad parietal por el efecto «hilo de cortar
del grapado mecánico fueron establecidos por el húngaro mantequilla» que provoca a nivel de los puntos o de las
Hult en 1909: compresión de los tejidos, forma de las gra- grapas, favorecido por el edema inflamatorio que se pro-
pas en B, disposición intercalada de las grapas [10] . Von duce tras la sutura.
Petz desarrolló en 1921 un dispositivo muy utilizado para
los grapados gástricos [11] , que fue mejorado por el japo- Neovascularización local
nés Nakayama [12] . La ex-URSS contribuyó al final de la Es directamente responsable de la magnitud del proceso
Segunda Guerra Mundial al desarrollo del grapado mecá- inflamatorio. Los fenómenos isquémicos locales (exceso
nico. En un país muy extenso y devastado por la guerra, de coagulación, traumatismos repetidos de la aguja) pue-
era necesario desarrollar técnicas de aprendizaje fáciles den alterarla.
para los cirujanos poco experimentados. El instituto de Alteración del tejido de granulación
investigación desarrolló las grapadoras lineales y circu-
Depende de muchos factores, como el grado de necro-
lares de acero, eficaces, pero demasiado pesadas [13] . En
sis, la inclusión de focos de mucosa y de microorganismos
1958, al regreso de un viaje de estudios en Ucrania, el
intestinales, la reacción a cuerpo extraño por el hilo de
estadounidense Mark Ravitch desarrolló la técnica en su
sutura o las grapas.
laboratorio de Baltimore, al principio en pulmones y des-
pués la extendió a las demás cirugías. Fundó una empresa Infección
para establecer con sus alumnos toda una gama completa Modifica los fenómenos de cicatrización debido a reac-
de material de anastomosis mecánica, cuyas principales ciones enzimáticas que alteran la calidad del colágeno
ventajas eran: instrumentos más ligeros y manejables, local.
grapas intercaladas ya preinstaladas y esterilizadas que
permitían varias utilizaciones con la misma grapadora En Factores generales
1976 se comercializó la primera grapadora mecánica dese-
chable. Esta gama se perfeccionó con numerosos avances Suelen pasarse por alto, aunque contribuyen a la cali-
técnicos: articulación de las grapadoras, sustitución del dad de la cicatrización. Se trata del estado nutricional, las
acero inoxidable de las grapadoras por una aleación bio- capacidades de defensa del paciente operado y el estado
compatible de titanio. hemodinámico.

 Aspectos fundamentales
 Datos experimentales
Con independencia del modo de realización (manual
Cicatrización ideal o mecánico), una anastomosis digestiva debe reunir
unas condiciones indispensables, que son los auténticos
La cicatrización de una anastomosis digestiva se realiza «pilares» obligatorios que garantizan una buena cicatriza-
mediante procesos de regeneración tisular que respon- ción. Mientras que la hermeticidad suele ser un criterio
den a las leyes generales de la inflamación [14] . Por tanto, suficiente de buena cicatrización de una anastomosis vas-
no depende directamente de la técnica de sutura. La dis- cular, no basta para evaluar la evolución de una sutura
continuidad digestiva creada se restaura en tres etapas digestiva sujeta a muchos parámetros. Ningún cirujano
sucesivas: que realice una anastomosis digestiva puede garantizar la

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ausencia de evolución hacia una dehiscencia anastomó- importante del paciente, de inflamación o de sepsis gene-
tica: hay que adoptar una actitud «probabilística», por lo ralizada, condiciones que se presentan en pacientes con
que se deben reunir las condiciones necesarias para una cáncer avanzado, en las intervenciones urgentes por peri-
buena cicatrización. Estos aspectos fundamentales son los tonitis generalizada o en la oclusión intestinal. Asimismo,
siguientes. la presencia de factores de inmunodepresión específicos
del paciente, como el tabaquismo crónico, la diabetes o
la corticoterapia a largo plazo, puede obligar a renunciar
Ausencia de cualquier tensión a la realización de una anastomosis o a diferirla, incluso a
de los tejidos que se van a afrontar protegerla mediante una enterostomía provisional. Estos
factores de riesgo responsables de una modificación de la
Esta condición es fácil de obtener para las estructuras estrategia quirúrgica deben explicarse al paciente antes de
móviles, como el intestino delgado. Plantea problemas cualquier intervención.
en ocasiones para las vísceras profundas o fijas. Por ejem-
plo, la cirugía cólica requiere con mucha frecuencia una
movilización del ángulo cólico izquierdo o maniobras de
movilización del colon transverso para llegar al recto. “ Punto importante
Vascularización adecuada de los tejidos • Ausencia de tensión entre los dos segmentos
digestivos • Buena vitalidad de los tejidos
• Hemostasia adecuada de las superficies de sec-
Las superficies de sección anastomóticas deben estar
ción
bien vascularizadas, tanto desde el punto de vista arte-
• Calidad técnica de la anastomosis
rial como venoso (una dificultad del retorno venoso
• Condiciones locales y generales favorables
puede comprometer la calidad de una plastia gástrica,
por ejemplo). Esta vascularización se evalúa de forma
visual (aunque esto es subjetivo), lo que puede requerir la
sección de pequeños apéndices epiploicos próximos (su
hemorragia activa es un criterio excelente) e incluso una
medición mediante Doppler. Algunos equipos disponen  Glosario técnico
de la prueba con verde de indocianina, que después de
su inyección permite identificar mediante una cámara de El calificativo de una anastomosis digestiva designa, por
infrarrojos las zonas perfectamente vascularizadas. una parte, los dos tipos de vísceras implicadas (esófago,
estómago, yeyuno, íleon, colon, recto, vía biliar) y, por
otra, la forma en la que se anastomosan las bocas de cada
Procedimiento de enterosíntesis segmento. A cada víscera se le atribuye la forma en la que
validado (manual o mecánico) el segmento se anastomosa al otro: terminal (T), cuando
se utiliza toda la boca anastomótica, o lateral, (L) cuando
La técnica de anastomosis manual debe ser de calidad se implanta no en toda la boca, sino en el lado. Por tanto,
y éste es el único aspecto en el que el cirujano influye en existen cuatro tipos de anastomosis (Fig. 1):
la calidad de la cicatrización. Las grapadoras mecánicas • terminoterminal (TT) cuando ambos segmentos diges-
deben ser fiables. Hay dos verificaciones que son útiles tivos se anastomosan «boca a boca»;
después de la anastomosis: el control de la calidad de los • terminolateral (TL) cuando la boca del primer segmento
collaretes en caso de grapado circular, así como la prueba designado se anastomosa al flanco del segundo seg-
de hermeticidad al aire con colorante, que es útil pero no mento;
indispensable [16] . • lateroterminal (LT): la inversa de la precedente;
• laterolateral (LL) cuando los dos segmentos se anas-
tomosan lado a lado y los extremos requieren un
Hemostasia de los segmentos cierre selectivo. En tal caso, se habla de anastomosis LL
anastomóticos «terminalizada».
Por ejemplo, una anastomosis «colorrectal
La hemorragia local puede activar enzimas proteolíti- terminolateral» es la unión de la boca cólica a la
cas y alterar el tejido de granulación local. Sin embargo, cara anterior o posterior del recto, mientras que una
este último punto podría estar en contradicción con la anastomosis «colorrectal lateroterminal» es la unión de
vascularización correcta de los tejidos: por tanto, hay que la cara lateral del colon con la boca rectal.
encontrar el compromiso adecuado y no electrocoagular
en exceso las paredes digestivas. La hemostasia con hilos
de pequeño calibre o con la pinza bipolar es muy útil al
respecto.
 Condiciones prácticas
(preparación cólica, campo
Entorno local favorable quirúrgico, instrumental)
Los tejidos son blandos (se moldean sobre la sutura) La realización de una anastomosis digestiva es una etapa
y no duros, como la columna vertebral o el sacro, bien aparte en el desarrollo de un procedimiento quirúrgico.
vascularizados (a excepción del pus y la necrosis); lo ideal Requiere unas condiciones de realización específicas, debi-
es un peritoneo sano (secretor de fibrina). das esencialmente al riesgo de contaminación del campo
quirúrgico, hasta entonces aséptico, por el líquido diges-
Condiciones generales favorables tivo. Esta preocupación concierne sobre todo a la cirugía
colorrectal, donde el riesgo de contaminación local por
Como se ha comentado (cf supra), la calidad de la los miles de millones de microorganismos aerobios y
cicatrización depende de factores generales que deben anaerobios puede conducir a una sepsis local y favore-
tenerse en cuenta durante la intervención. Por ejemplo, cer la aparición de una dehiscencia anastomótica. Hay
puede que deba renunciarse a una anastomosis digestiva que recordar que la mitad de los fallecimientos en cirugía
en caso de insuficiencia hemodinámica, de desnutrición colorrectal se atribuye a una complicación infecciosa [17] .

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Figura 1. Elaboración de las anastomo-


sis.
A. Terminoterminal.
B. Terminolateral.
C. Lateroterminal.
D. Laterolateral.

Preparación cólica
La preparación cólica tiene como objetivo disminuir la
contaminación bacteriana contenida en el tubo digestivo
mediante dos procedimientos: antibiótico y mecánico.
Desde el punto de vista bacteriano, la Société
Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) reco-
mienda una profilaxis antibiótica adaptada a esta cirugía
«limpia-contaminada», consistente en la inyección en el
momento de la inducción de 2 g intravenosos de cefo-
xitina o cefotetán (imidazol + gentamicina en caso de
alergia) [18] .
La preparación mecánica ha sido durante mucho
tiempo el dogma en la cirugía colorrectal y se realizaba
con productos laxantes potentes (osmóticos, estimulan-
tes salinos, purgantes antracénicos) y enemas con suero
fisiológico o povidona yodada. Varios ensayos controla- Figura 2. Pinzamiento intestinal. Se realiza con pinzas flexibles
dos y metaanálisis han demostrado el efecto perjudicial atraumáticas, verificando que no se interrumpa la vascularización
del polietilenglicol (PEG) en cuanto a las complicacio- de los segmentos intestinales.
nes infecciosas y las fístulas anastomóticas. Por tanto,
la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) ya no
recomienda la preparación mecánica en cirugía cólica [19] .
Sin embargo, sigue estando indicada en cirugía rectal rúrgico se aísla con varios campos textiles, embebidos en
según las conclusiones de un ensayo reciente que demues- ocasiones con un producto antiséptico. Los instrumentos
tra la disminución de las complicaciones infecciosas [20] . que se utilizan para la abertura del tubo digestivo y para la
Desde el punto de vista práctico, el cirujano desea un realización de la anastomosis se colocan aparte y el ciru-
campo no contaminado, lo que se obtiene gracias a la jano y sus ayudantes se cambian de guantes al final del
ausencia total de preparación (las heces duras no conta- tiempo denominado «séptico».
minan el espacio peritoneal), o bien por una preparación El pinzamiento intestinal no es indispensable, pero
mecánica perfecta. No hay nada peor que una mala pre- puede resultar útil en algunos casos. Si se emplea, se deben
paración en la que el líquido intestinal inunda la zona [21] . utilizar instrumentos muy flexibles, en ocasiones recu-
Sin embargo, si no se realiza una preparación mecánica, biertos con una vaina y nunca se debe pinzar la lámina
se recomienda como mínimo instaurar un régimen preo- vascular del borde mesentérico (Fig. 2). La sutura con la
peratorio pobre en residuos durante varios días. mucosa cerrada es otra forma de evitar o de limitar la
contaminación del campo quirúrgico, sobre todo para el
estómago y el colon. Se debe incidir el plano seromuscu-
lar sin abrir la mucosa: a continuación, el plano posterior
Campo quirúrgico se realiza raspando la mucosa (Fig. 3). El plano anterior
Durante el tiempo anastomótico, se recomienda una se efectúa a continuación, después de la abertura de la
colocación y un instrumental específicos. El campo qui- mucosa que se había respetado hasta ese momento.

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Figura 3. Sutura con mucosa cerrada (por ejemplo: anastomosis gastroyeyunal). El plano posterior se realiza con la mucosa cerrada
entre el estómago y el yeyuno, que se ha abierto por completo. Con la aguja se raspa fácilmente el plano submucoso sin contaminación
peroperatoria por el líquido gástrico (A). El plano anterior se realiza después de la abertura de la mucosa gástrica (líneas de puntos) cuya
hemostasia se efectúa más fácilmente (B).

Figura 4. Preparación del seg-


mento intestinal que se va a sec-
cionar. Se realiza a ras de la serosa,
respetando las ramas de la arcada
bordeante. La realización de hemos-
tasia con hilo es más precisa y segura
(A, B).

Preparación y sección del tubo digestivo


La sección del tubo digestivo se realiza después de la
denudación circular de la serosa. El nivel de sección debe
situarse en una zona correctamente vascularizada, a alre-
dedor de 5 mm del meso para conservar una cantidad de
tejido suficiente para la sutura (Fig. 4). La sección debe ser
perpendicular y respetar siempre las ramas de la arcada
bordeante para el colon o de la arteria mesentérica supe-
rior para el intestino delgado. El nivel de sección puede
ser oblicuo, sobre todo en caso de incongruencia: en tal
caso, el punto antimesentérico debe estar por detrás del
punto mesentérico para no crear una zona de isquemia. El
control vascular se realiza idealmente mediante ligaduras
selectivas.
La sección del tubo digestivo debe efectuarse progresi-
vamente con tijeras o con bisturí frío, de modo que se
despliegue la mucosa para controlar sus vasos. La pared
intestinal debe mantenerse en tensión. Esta tensión se
obtiene exponiendo el tubo digestivo dispuesto entre las
manos del cirujano y del ayudante, o únicamente con la
mano contraria del cirujano, que sujeta la estructura con
dos pinzas digitales (índice-medio y pulgar-anular), como
un peluquero sujeta un mechón que va a cortar (Fig. 5). Figura 5. El cirujano mantiene en tensión con la mano el tubo
Los vasos de la lámina submucosa se electrocoagulan digestivo entre las pinzas índice-dedo medio y pulgar-anular. A
de forma selectiva con una pinza fina con dientes o con continuación, es más fácil realizar la coagulación selectiva de los
una pinza fina de Halstedt. vasos submucosos.

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Figura 8. Lesión de un vaso del mesenterio. Se debe controlar


mediante una compresión fuerte con el dedo en contacto con
el vaso para impedir la difusión rápida de un hematoma que
diseque las hojas peritoneales. En un segundo tiempo, se realiza
la hemostasia de forma selectiva.

B mesenterio los que se han lesionado, lo que da lugar a una


hemorragia intensa, arteriolar, que conlleva el riesgo de
Figura 6. Abertura del tubo digestivo con bisturí eléctrico. Es crear un hematoma disecante del mesenterio. La compre-
posible siempre que se disminuya la intensidad de la energía eléc- sión entre dos dedos es la forma más eficaz y atraumática
trica y que se mantenga en tensión la pared del tubo digestivo. de controlar esta hemorragia para coagular o, mejor, ligar
Si la pared está flácida, existe el riesgo de coagular la pared sin la arteria responsable (Fig. 8).
abrirla suficientemente deprisa (A, B).

 Anastomosis manual
Constituye uno de los aspectos fundamentales de la téc-
nica quirúrgica, incluso en la época de la mecanización de
los procedimientos y de la robótica quirúrgica. Puede rea-
lizarse en cualquier circunstancia, pues sólo requiere hilo,
un portaagujas y varias pinzas.

Posición del cirujano y del portaagujas


La posición del cirujano respecto a la línea de anas-
tomosis es un aspecto que suele descuidarse, pese a
ser fundamental. Una de las enseñanzas principales de
Xavier Pouliquen, al que se rinde homenaje en este artí-
culo era: «A la hora de suturar, el cirujano debe prestar
atención a la posición de sus pies». El método más fisioló-
gico para la realización de una sutura continua, teniendo
en cuenta los grados de libertad de la muñeca y del
miembro superior, es el denominado «perpendicular»,
Figura 7. La coagulación de la pared intestinal debe realizarse en contraposición al «paralelo», que es el más incó-
selectivamente a nivel de los vasos submucosos. Si la pared se modo (Fig. 9). Esta dificultad se elimina totalmente por la
ha incidido completamente, estos vasos que se retraen deben
exponerse evertiendo la capa muscular o traccionando de la
mucosa.

La sección del intestino delgado y del colon también


puede realizarse de una sola vez, con tijeras rectas o con
el bisturí eléctrico. Esta última opción puede realizarse con
la condición de mantener en tensión el tejido intestinal
para que al aplicar el bisturí se obtenga una sección y no
una coagulación de la pared, que perjudicaría la vitalidad
de la estructura tisular (Fig. 6).
La hemostasia de los bordes intestinales debe ser
correcta, sin tratar de «quemar» la mucosa. Una hemorra-
gia a este nivel es un signo excelente de vitalidad. La sutura
intestinal contribuye también a la hemostasia, al afrontar
y comprimir las capas intestinales. Sin embargo, la hemos- A B
tasia debe ser precisa y selectiva. Los vasos que sangran
son esencialmente los del plano submucoso, que deben Figura 9. Posición del cirujano respecto a la línea de sutura.
encontrarse. Como se ha descrito previamente, su expo- La posición (A), con la línea de los hombros perpendicular a la
sición es más sencilla si se ha realizado una sección por línea de sutura, es la más adecuada para las posibilidades fisioló-
planos. Después de una sección completa, con una pinza gicas de la muñeca. La posición (B), con la línea de los hombros
de disección se tracciona de la mucosa o de la serosa para paralela a la línea de sutura, es la más incómoda. El cirujano debe
evertir el vaso responsable y coagularlo específicamente pensar en colocar su cuerpo en función de la línea de sutura para
con otra pinza fina (Fig. 7). En ocasiones, son los vasos del que sea más accesible a las limitaciones de su muñeca.

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Cuadro 1.
Características técnicas y de utilización de los tres modelos de grapadoras: lineales, lineales cortantes y circulares.
Grapas Tipos de utilización
Grapadoras Altura variable Dos filas intercaladas Anastomosis terminoterminales
lineales (triangulación)
Suturas terminales
Cierre de órganos huecos

Grapadoras Altura fija Línea de sección Anastomosis terminoterminales


lineales cortantes Suturas terminales
Sección/cierre de órganos huecos

Grapadoras Altura variable Anastomosis terminoterminales


circulares Anastomosis terminolaterales

Figura 10. Sujeción del portaagujas.


A. El eje del instrumento está en el eje del
antebrazo. Se trata de una posición natu-
ral, pero que obliga a desplazar sus dedos
del instrumento para sujetar las agujas.
B. Los dedos del cirujano están en los
anillos del instrumento, lo que induce
una desalineación que se debe compen-
sar mediante la inclinación de la muñeca y
la posición de la aguja en el portaagujas.

270°
A 270° B

asistencia robótica, que permite una rotación de ¿Puntos totales? ¿Extramucosos? ¿En
540 grados sobre el eje de la pinza y un efecto endow-
rist en el extremo de los instrumentos (Cuadro 1). El varios planos?
cirujano, con sus modestos medios fisiológicos, debe Como se ha comentado en la reseña histórica, estas
adaptarse para trabajar en posición ideal perpendicular cuestiones han sido motivo de debate desde hace mucho
respecto a la línea de anastomosis. En el caso de una tiempo. En la actualidad, las respuestas son inequívocas:
anastomosis con segmentos intestinales libres, como el el plano fundamental para la solidez de una sutura «borde
intestino delgado, se pueden orientar sin dificultad sobre a borde» es el plano submucoso. Por tanto, ésta es la con-
el campo quirúrgico los dos segmentos intestinales sin dición única y fundamental de toda la solidez de una
modificar la posición del cirujano respecto a la mesa anastomosis digestiva.
de operaciones. Cuando la orientación de la línea de Cuando se engloba esta capa intestinal específica en
anastomosis se ve restringida por la fijación de las con- el afrontamiento, todas las variaciones técnicas pasan al
diciones anatómicas, es el cirujano el que debe desplazar segundo plano. La realización en varios planos no aporta
la línea de sus hombros. Dicho de otro modo, para rea- ninguna ventaja respecto al plano único. Asimismo, el
lizar adecuadamente una anastomosis, el cirujano debe punto total que, por definición, engloba todas las capas,
pensar también en sus pies para orientar correctamente su puede favorecer las zonas de necrosis mucosa, mientras
cuerpo. que el punto denominado «extramucoso» trata de respetar
El portaagujas puede utilizarse de dos formas distintas, mejor la mucosa.
una muy fisiológica en la que se coloca el instrumento
en el eje del antebrazo, y la otra más tradicional que
requiere un ajuste de la muñeca (Fig. 10). Cuando se
realiza la sutura desde el punto más alejado al más cer- Sutura en un plano
cano, se trabaja «al derecho». Por el contrario, cuando se
sutura de proximal a distal, se utiliza la técnica «al revés» Esta técnica cuenta con la unanimidad de los auto-
(Fig. 11). res, pues se realiza con rapidez y es fácil de reproducir.

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Figura 11. Sujeción de la aguja con el


instrumento: movimiento al derecho o al
revés (A, B). Si la sutura se realiza desde
la parte alejada hacia uno mismo, la aguja
se sujeta «al derecho». Si la sutura se rea-
liza alejándose de uno mismo, la aguja se
sujeta «al revés».

A B

90°

C
A B
Figura 12. El ángulo de ataque de la aguja sobre la pared digestiva debe ser de 90◦ (A). El contacto tangencial es muy malo (B). Por
tanto, el cirujano debe «armar» su mano como un sable para colocar la aguja en perpendicular a la pared, o apoyarse con su pinza de
disección sobre la pared para presentarla en perpendicular a la aguja.

El plano submucoso es una estructura sólida, aunque Elaboración de una sutura continua
invisible a simple vista. Además, tiene tendencia a
retraerse. Por tanto, la aguja puede atravesar en perpendi- Existen muchas formas de realizar una sutura conti-
cular la pared digestiva (sobre todo no tangencialmente) nua. En este artículo se propone un método «estándar»
para englobar la mucosa, y no sólo incluirla de forma reproducible en todas las anastomosis digestivas.
parcial (Fig. 12).
La realización de la anastomosis en un plano requiere Sutura continua clásica
el trabajo combinado con el portaagujas y la pinza de Puede realizarse prácticamente en la mayoría de las
disección (Fig. 13). Cuando la aguja contacta perpen- anastomosis, incluso en estructuras fijas o profundas (esó-
dicularmente con la serosa del primer borde de sutura, fago, recto) (Fig. 14): realización de un punto de ángulo
con la pinza de disección se tensa y se desciende ligera- mesentérico situado a nivel distal frente al cirujano. El
mente la mucosa para permitir que la aguja atraviese la extremo antimesentérico es el punto proximal, que puede
capa submucosa. Con la muñeca se empuja la aguja en identificarse con un hilo de referencia. El punto de ángulo
el sentido de su curvatura para no desgarrar la pared. A distal se anuda en el exterior y se recupera con un disector
continuación, se presenta el segundo borde con la pinza por debajo y hacia el cirujano para realizar la sutura conti-
de disección, con la que se sujeta la serosa y permite a nua del plano posterior. Como el nudo es exterior, el inicio
la aguja penetrar a ras de la mucosa y englobar la capa de la sutura continua se realiza pasando la aguja de fuera
submucosa. Después, la punta de la aguja sale a nivel hacia dentro. A continuación, la sutura continua se rea-
de un surco que se crea, ayudada en ocasiones por la liza al derecho hasta el punto proximal antimesentérico
pinza, que ejerce un contraapoyo. El paso de la aguja y se mantiene temporalmente con una pinza de tracción.
de un borde a otro puede realizarse o bien en dos tiem- La sutura continua anterior se comienza con un nudo en
pos (el cirujano recoloca la aguja en el portaagujas) o el punto antimesentérico y después se realiza al derecho
en un tiempo, cuando la presentación de las capas es hasta el punto proximal antimesentérico, alcanzando la
óptima. sutura posterior, con la que se anuda. El plano anterior
Las anastomosis en varios planos (mucosa y después también puede efectuarse con dos hemisuturas continuas
seromuscular) se han abandonado. que se unen en el medio del plano. La hebra del nudo que

8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)  E – 40-045-A

A
B

D E
Figura 13. La sutura en un plano debe englobar obligatoriamente la estructura submucosa (línea de puntos).
A. La aguja perfora en perpendicular apoyándose sobre la pared intestinal.
B. La aguja atraviesa en dirección de la mucosa, para estar seguro de pasar por la estructura submucosa.
C. Mientras la pinza de disección ejerce tracción sobre la capa mucosa, con la muñeca se imprime una rotación que permite sacar la aguja
en el sentido de la curvatura sin «arrastrar» el tejido.
D. El borde contrario se presenta con la pinza de disección. La aguja desciende la capa mucosa para englobar el plano submucoso.
E. Con la muñeca, se gira la aguja en el sentido de su curvatura que atraviesa todas las capas intestinales. La pinza de disección ejerce una
contrapresión y crea un surco por el que pasarán todos los puntos.

finaliza la sutura continua posterior se realiza al revés en • es imposible medir objetivamente la tensión: sin
el plano anterior (por lo que se requiere un hilo con una embargo, la sutura continua debe apretarse con bas-
aguja en cada extremo). tante firmeza (pero evitando cualquier exceso, que
podría causar isquemia). Esta tensión debe verificarse
Variante de la sutura continua clásica con regularidad durante la realización de la sutura,
(Fig. 15) sobre todo cuando se utiliza un hilo trenzado. Una
La movilidad de ciertas estructuras intestinales (sutura sutura continua de poliglactina distendida después de
sobre el intestino delgado, cierres de colostomías e ileos- dos o tres pasadas no se puede retensar tirando simple-
tomías) permite realizar una variante respecto a la sutura mente del hilo. Por tanto, hay que retensar una a una
continua clásica. El tubo digestivo puede bascularse en cada pasada de hilo con un instrumento de tipo disec-
«bandera» y el plano posterior puede convertirse en un tor, por ejemplo (Fig. 16). El cirujano debe comprobar
plano anterior dependiendo del modo en el que se pre- después de cada pasada de la aguja que el ayudante
sente: los dos hilos de cada sutura continua se pasan sujeta bien la sutura continua. Si se utiliza un mono-
primero por el punto antimesentérico y se anudan en el filamento, se toleran mejor las variaciones de tensión
exterior de la luz intestinal, basculando el borde antime- de la sutura, porque en cualquier momento el cirujano
sentérico frente al cirujano para que quede distal. El plano puede recuperar un defecto de tensión traccionando
anterior se elabora yendo al revés de proximal a distal, y del hilo de la sutura, que se desliza entre las capas
después el borde antimesentérico se bascula de nuevo en intestinales;
sentido proximal, lo que permite comenzar con el otro • el espaciamiento de los puntos es una distancia (b) que
hilo y realizar al derecho «otro» plano anterior y terminar se evalúa respecto a la distancia entre el borde libre de
sobre la sutura precedente. la pared y el punto (a). Por lo general, la aguja se pasa a
alrededor de 5 mm del borde libre. Esta distancia varía
en función del grosor del tejido, pero nunca debe estar
Elaboración de una sutura continua demasiado cerca del borde. Para un tejido más grueso, se
La elaboración de la anastomosis mediante una sutura tolera una distancia mayor. El espaciamiento entre los
continua es una coreografía muy sistematizada que cada puntos se determina por una regla simple: (a) = (b). Sin
cirujano con la experiencia realiza a su manera. Tam- embargo, en caso de incongruencia, se pueden modi-
bién requiere una colaboración activa entre el cirujano ficar los espaciamientos frunciéndolos a través de la
y su ayudante, cuyo papel es importante: este último se pared como se ha descrito (cf infra). A medida que se
encarga de la exposición correcta de los segmentos que realiza la sutura continua, aparece en la serosa un plie-
se van a anastomosar, limpia con frecuencia el campo y, gue que sirve de guía muy práctica para la colocación
sobre todo, mantiene la tensión de la sutura continua. de los puntos (Fig. 17).
El primer requisito (y puede que el único) de una sutura El cirujano trabaja con un portaagujas en su mano
continua es su hermeticidad. Se obtiene gracias a dos ele- dominante y una pinza de disección en la otra mano. Esta
mentos: la tensión y el espaciamiento adecuado de los pinza de disección debe tener los extremos lo bastante
puntos: rugosos para sujetar y tensar el tejido sin lesionarlo:

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9


E – 40-045-A  Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)

• mano dominante (portaagujas): la aguja es redonda, realizar un contraapoyo sobre la serosa a la salida de la
idealmente de dos tercios de curva y se sujeta con aguja (Figs. 13 y 17).
el extremo del portaagujas por su zona central o Hay dos formas posibles de realizar la sutura continua:
ligeramente hacia atrás, con una orientación oblicua • en cada pasada de punto, el cirujano bloquea la sutura
(Fig. 13). La aguja debe atravesar el tejido intestinal en continua a ras de la serosa con la pinza de disección o
perpendicular. La muñeca debe acompañar la curvatura el portaagujas. De este modo, se asegura un manteni-
de la aguja hasta su salida para no «arrastrar» y lesionar miento continuo y de la tensión del hilo;
los tejidos; • la otra opción es no bloquear la sutura como antes,
• pinza de disección: tiene un papel fundamental en el sino tensarla periódicamente por el propio cirujano,
mantenimiento de la exposición correcta del tejido. que coloca el hilo en la línea de anastomosis. Es la
De forma alternativa, puede sujetar la capa seromus- técnica de elección para un monofilamento, que se
cular cuando se pasa la aguja por la serosa, descender puede romper si se sujeta con una pinza y se tensa sin
la mucosa al salir la aguja que atraviesa la submucosa o dificultades.

Hilo 1

Hilo 2

Figura 14. Realización de la sutura continua clásica (por ejemplo: anastomosis colorrectal terminoterminal).
A. La sutura continua posterior se comienza con el hilo 1 que se anuda en el exterior.
B. Con una pinza de tipo disector se recupera el hilo 1 para realizar la sutura de fuera hacia dentro. Un hilo de referencia (hilo 2) se pasa
por el ángulo opuesto, sin anudarlo.
C. La sutura continua posterior se realiza hasta el ángulo opuesto, atravesando las capas intestinales de fuera hacia dentro.
D. La sutura continua posterior se interrumpe a nivel del hilo 2.

10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)  E – 40-045-A

Figura 14. (continuación) Realización de la sutura continua clásica


(por ejemplo: anastomosis colorrectal terminoterminal).
E. El plano anterior se realiza con dos hemisuturas continuas: el hilo 2
pasado al revés y el hilo 3 pasado al derecho. Las dos hemisuturas
continuas se anudan en la parte media de la sutura continua anterior.

x
Hilo 2
y

Figura 15. Variante de la sutura continua en estructuras móviles (por


ejemplo: anastomosis yeyunoyeyunal terminoterminal). Es posible bas-
cular en «bandera» los dos segmentos intestinales.
Hilo 1 A. Los dos hilos de las suturas continuas anterior y posterior se anudan
próximos entre sí en el borde mesentérico, realizando los nudos en el
exterior.
B. Se comienza por la sutura continua posterior (hilo 2), realizándola
al revés hasta el punto antimesentérico (x e y). Después, se basculan
los dos segmentos intestinales.
C. A continuación, es posible realizar la sutura continua anterior (hilo 1)
que llega hasta la primera sutura continua (puntos x e y).
x y

Anastomosis con puntos separados • todos los puntos se pasan antes de anudarlos;
• cada punto se pasa del lado contrario hacia el cirujano
Requiere más tiempo para su realización que la sutura y después se deja identificado en una pinza pequeña
continua, se reserva preferentemente a las situaciones difí- con la que se ejerce una ligera tracción, lo que facilita la
ciles (región anatómica profunda, exposición compleja) y exposición. La ordenación de las pinzas es fundamental
requiere un gran rigor metodológico para evitar el riesgo (Fig. 18): se realiza sobre una varilla metálica colocada
de transformar un tiempo complicado en un auténtico sobre el campo quirúrgico, o bien pinzando un campo
desafío técnico. Por tanto, se deben respetar las reglas textil en el orden de paso de los hilos, o bien con una
siguientes: pequeña libreta. Cada hilo conserva su aguja;
• la anastomosis se realiza por planos, primero posterior y • cuando todos los puntos se han pasado e identificado,
después anterior cuando todos los puntos se han anu- se anudan en el sentido inverso de su paso. A continua-
dado y los hilos se han cortado. En algunos casos, se ción, se corta la aguja y los hilos se identifican con una
puede combinar un plano posterior con puntos separa- única pinza con la que se ejerce tracción y se sujetan
dos y un plano anterior con una sutura continua; todos los hilos anudados (Fig. 19);

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11


E – 40-045-A  Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)

Figura 16. Tensado de una sutura continua. Cuando la tensión


no se ha mantenido durante la realización de una sutura conti-
nua, se puede retensar con una pinza de tipo disector. Con un
hilo monofilamento, basta con traccionar del hilo, que se desliza
fácilmente por las paredes intestinales.

Figura 18. Anastomosis colorrectal terminoterminal con pun-


a=b
tos separados. Todos los hilos del plano posterior se pasan y se
fijan sobre una varilla antes de anudarlos. En lugar de esta varilla,
a pueden utilizarse pinzas fijadas individualmente a un campo de
tejido o a una pequeña libreta en la que cada hoja contiene un
b hilo pasado.

debe realizarse en la región bien vascularizada: debe


formar un ángulo obtuso con el borde antimesentérico
restante y un ángulo recto (y no agudo) con el borde
mesentérico restante. Por tanto, la sección oblicua debe
ser redondeada para abordar el borde mesentérico en
ángulo recto. La oblicuidad de la sección debe realizarse
en la región bien vascularizada. Puede ser útil colo-
car unos puntos provisionales en la anastomosis para
Figura 17. Espaciamiento de los puntos. Por lo general, la dis- afrontar bien los bordes (Fig. 20C);
tancia del punto al borde libre (a) es igual a la distancia entre los • fruncimiento de los bordes (Fig. 20D): cuando la
puntos (b). Esta distancia depende del grosor de los tejidos. A incongruencia no es excesiva, se puede «compensar»
medida que se pasan los puntos, se crea un surco que sirve de durante el afrontamiento de los bordes. Sin embargo,
guía para la realización de la sutura continua. no hay que contentarse con separar los puntos en el
segmento más ancho, para no crear espacios no her-
• la sección de los hilos no se realiza hasta tenerlos todos méticos «plisados». La aguja debe pasar oblicuamente
anudados. Es preferible mantener los puntos de los («frunciendo») la capa seromuscular;
extremos con tracción para exponer bien la anastomo- • montaje en «cola de raqueta» (Fig. 20E): se reserva a
sis. las incongruencias muy marcadas, como el afronta-
miento entre estómago y duodeno. Se debe prestar una
atención particular al «punto de ángulo», al que se ha
Manejo de la incongruencia implicado durante mucho tiempo como responsable
anastomótica de la fuga anastomótica si es demasiado isquemiante
o, por el contrario, demasiado flojo. El mejor compro-
La congruencia anastomótica debe evaluarse antes de miso para evitar estos dos defectos es realizar un punto
la sutura. Una disparidad excesiva de calibre no permite con cuatro pasadas, la última de las cuáles permite
la realización de una anastomosis terminoterminal. En tal salir por el exterior como un punto de «Blair-Donati»
caso, existen cinco soluciones (Fig. 20): (Fig. 20F). El cierre del segmento más ancho suele rea-
• anastomosis terminolateral: es la solución ideal para el lizarse mediante grapado.
problema de incongruencia, pero requiere una segunda
línea de sección digestiva sobre el segmento ancho,
que suele realizarse utilizando una grapadora lineal
(Fig. 20A);  Anastomosis mecánica
• anastomosis laterolateral (Fig. 20B): requiere una ter-
minalización mediante grapado y se realiza con mucha El grapado mecánico se ha desarrollado para facilitar la
frecuencia; realización y la reproducibilidad de las anastomosis diges-
• sección oblicua del segmento estrecho: para respetar tivas. Sin embargo, requiere la misma atención y rigor que
mejor la vascularización, la oblicuidad de la sección la anastomosis manual.

12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)  E – 40-045-A

der la guía que garantiza que se ha englobado toda la


anchura del intestino e impide que se escape al apretar
la grapadora;
• grapadora lineal cortante: permite realizar un gra-
pado con una doble fila de grapas y seccionar entre
las dos filas. Los tejidos quedan atrapados entre dos
yunques lineales que se enfrentan al apretarlos. Una
cuchilla-pulsador permite el grapado y la sección
mediante dos suturas lineales (Fig. 22);
• grapadora circular: permite realizar una anastomosis
circular gracias a dos coronas concéntricas de grapas
entre las cuáles una cuchilla circular secciona las pare-
des intestinales confrontadas. Esta técnica requiere una
preparación específica de uno de los segmentos intesti-
nales mediante la colocación de un yunque.

Anastomosis mecánicas con grapadora


lineal
Existen tres tipos: anastomosis por triangulación,
anastomosis laterolateral terminalizada, anastomosis late-
rolateral con resección integrada.

Anastomosis terminoterminal
por triangulación (Fig. 23)
Se realiza mediante tres aplicaciones de una grapadora
lineal no cortante. Los dos segmentos intestinales se pre-
sentan con tres hilos de referencia distribuidos de modo
que delimiten tres zonas equidistantes. Cada segmento se
grapa comenzando por el borde mesentérico. Las líneas
de grapas deben cruzarse en cada ángulo para garantizar
la hermeticidad. Después de cada grapado y antes de abrir
la grapadora, el tejido sobrante debe resecarse con el bis-
turí frío, pasando con la hoja a ras de la grapadora. Suele
ser necesario realizar hemostasia complementaria en cada
línea de grapas.
Figura 19. Anastomosis colorrectal terminoterminal con pun-
tos separados. Todos los hilos del plano posterior se anudan y se Anastomosis laterolateral terminalizada
sujetan con la misma pinza después de haber cortado la aguja. (Fig. 24)
Una vez finalizado este plano, los hilos se cortan y el plano ante-
rior se realiza con puntos separados según el mismo método Los dos segmentos que se van a anastomosar se ali-
utilizado para el plano posterior. nean lado a lado ayudándose en ocasiones con varios
hilos de tracción para mejorar la exposición. Se realiza una
incisión corta frente a los extremos distales para intro-
ducir cada yunque de la grapadora lineal. La grapadora
Principios se aprieta comprobando que no haya ninguna estructura
grasa interpuesta entre las dos serosas. El grapado-sección
Las grapadoras mecánicas permiten en un primer se realiza pulsando el cursor de la grapadora. Después
tiempo la inmovilización y la compresión de los tejidos de retirar la grapadora, se debe verificar la hemostasia
que se van a anastomosar. El grapado se realiza con grapas interna. Un posible punto hemorrágico puede cerrarse
en forma de B dispuestas de forma intercalada justo antes con un punto de hilo 5/0 reabsorbible. La zona de intro-
de la sección con una grapadora cortante. La maniobra de ducción de la grapadora se cierra mediante una sutura
grapado debe realizarse con los tejidos relajados y, sobre manual con puntos separados o, mejor, mediante gra-
todo, sin tensión: de este modo, durante la progresión de pado, procurando incluir adecuadamente la aberturas
la cuchilla, el acoplamiento «grapado-sección» se realiza digestivas. Con una pinza «corazón» se sujetan ambas
de forma óptima con un mejor efecto hemostático. capas para que la grapadora cruce los extremos de cada
línea de grapas e incluya las dos paredes. Es útil realizar
un refuerzo del ángulo anastomótico pasando un punto
Material de sutura seroserosa que una los dos extremos del tubo
digestivo.
Está en constante evolución y no tendría sentido pre-
sentar aquí el inventario actual. Sin embargo, la mayoría Anastomosis laterolateral con resección
de las grapadoras son desechables, sobre todo las grapa- integrada
doras circulares. Los cargadores de las grapadoras están
disponibles de forma independiente: su tipo (longitud, Es una variante muy útil de la técnica precedente. En
tamaño) debe adecuarse según el grosor de los tejidos y este caso, la terminalización engloba la pieza quirúrgica
las regiones anatómicas. Cada fabricante tiene sus propias que se ha dejado in situ durante el grapado. La grapa-
especificidades. dora se introduce por dos incisiones situadas en la zona de
Se dispone de tres tipos de grapadoras (Cuadro 1): resección final. Es preferible terminalizar con una grapa-
• grapadora lineal no cortante: tiene forma de calibre y dora lineal cortante, lo que evita la contaminación fecal.
permite grapar y seccionar el tubo digestivo pasando a Justo antes del grapado, cuando se acaba de apretar la
ras de él con un bisturí frío por un surco-guía (Fig. 21). grapadora, hay que comprobar que exista una distancia
Después de cerrar la grapadora, es importante descen- suficiente de boca anastomótica laterolateral (Fig. 25).

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13


E – 40-045-A  Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)

Anastomosis mecánicas circulares de una ampolla de glucagón, que permite en principio


relajar la musculatura lisa. Asimismo, se debe introducir
Al contrario que las grapadoras lineales, las grapadoras cada plantilla varios centímetros y dejar colocada varios
circulares deben introducirse siempre en el tubo diges- segundos la bujía para lograr una dilatación progresiva de
tivo utilizando un orificio natural o una enterotomía. Por la capa muscular. Cada vez que se retira una plantilla, se
tanto, este tipo de grapado requiere una preparación espe- verifica que no existe un desgarro de la mucosa interna
cífica de la que depende la calidad del procedimiento: la que, si se produjese, requeriría una reparación específica.
dilatación y la realización de una bolsa de tabaco. En algunos casos excepcionales, puede resultar imposi-
ble obtener un calibre suficiente para el yunque y hay
que renunciar a la anastomosis mecánica. Se utiliza en
Dilatación
principio una grapadora circular de diámetro ligeramente
Se trata en realidad más de una maniobra de introduc- superior al diámetro de la dilatación con tutor lograda
ción de un tutor, que servirá para escoger el diámetro mediante una fricción suave.
de la grapadora circular. Se deben utilizar plantillas con
el extremo en oliva y no cilíndrico, de calibre creciente,
que se introducen por una enterotomía lateral o por la Bolsa de tabaco
propia luz del segmento digestivo (Fig. 26). El tubo diges-
tivo se dilata progresivamente con las bujías recubiertas La calidad de su realización determina la fiabilidad de
de vaselina. Aunque suele ser fácil, la maniobra puede ser la anastomosis. Por tanto, se le debe prestar una atención
complicada si la estructura es muy estrecha o esclerosa. particular. La bolsa de tabaco puede realizarse manual-
Se puede recurrir a la inyección simultánea intravenosa mente o con una grapadora.

Figura 20. Manejo de la incongruencia anastomótica.


A. Anastomosis terminolateral (por ejemplo, ileocólica). El segmento
más estrecho (intestino delgado) se anastomosa lateralmente sobre el
segmento más ancho (colon).
B. Anastomosis laterolateral (por ejemplo, ileocólica).
C. Sección oblicua del segmento más estrecho. Esta anastomosis
requiere una elaboración con hilos en distintos ángulos.
D, E. El simple espaciamiento de los hilos expone al riesgo de crear
una anastomosis plisada poco hermética. Por tanto, la aguja debe
pasarse a través del tubo más ancho para fruncir la pared y hacer
que la anastomosis sea hermética (E).

14 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)  E – 40-045-A

F
Figura 20. (continuación) Manejo de la incongruencia anastomótica.
F. El montaje en «cola de raqueta» se utiliza con mucha frecuencia para las anastomosis gastroyeyunales. Hay que tener especial cuidado
con el punto de ángulo (círculo rojo) en el cruce de las anastomosis.
G. Montaje en «cola de raqueta» destinado a evitar la isquemia de la punta.

como máximo 6 mm. Existen varios tipos de bolsa de


tabaco manual:
• sutura continua en U: el primer punto se pasa del exte-
rior hacia el interior y el punto siguiente del interior
hacia el exterior;
• sutura continua con «puntos de borde»: la sutura conti-
nua se pasa siempre de fuera hacia dentro, a excepción
del último punto que se pasa de dentro hacia fuera para
unirse al primero. Existen dos variantes con bucle y con
ayuda de dos hilos.

Bolsa de tabaco con grapadora


Puede utilizarse:
• bien una grapadora desechable, que fija un monofila-
mento incorporado alrededor del intestino mediante
pequeñas grapas. Se debe realizar un primer seminudo
(no apretado) inmediatamente en el hilo para impe-
dir que sus hebras se separen, arrancando las grapas al
retirar la grapadora;
• bien una grapadora reesterilizable provista de dientes y
de dos orificios (Fig. 28). La grapadora se aprieta y se
Figura 21. Grapadora lineal cortante: después del grapado y acopla al nivel deseado para realizar la bolsa de tabaco:
antes de la abertura de la grapadora, el exceso de tejido se sec- se utiliza un monofilamento con una aguja en cada
ciona con el bisturí frío pasando a ras del cargador y apoyándose extremo para esta bolsa de tabaco, pasando cada aguja
en un surco previsto a tal efecto. por el orificio de la grapadora, lo que permite atrave-
sar en U la pared del tubo digestivo. Esta técnica es
práctica, porque se realiza con rapidez, aunque hay que
Bolsa de tabaco manual (Fig. 27) verificar adecuadamente al abrir la grapadora que se ha
Se debe utilizar un hilo que se deslice perfectamente, atravesado correctamente toda la pared.
por lo general un monofilamento, en ocasiones impreg- Después de apretar la bolsa de tabaco, se deben realizar
nado de vaselina, de calibre sólido (mínimo 2/0) que varias verificaciones:
especialmente no debe sujetarse con una pinza para no • hay que comprobar la calidad de la bolsa de tabaco y
correr el riesgo de debilitarlo y de favorecer su ruptura del disco de tejido digestivo sobre el que se realizará
al apretarlo. La bolsa de tabaco se realiza a 4 mm como la anastomosis. Si éste es incompleto, hay que volver a
máximo del borde. Los puntos deben ser penetrantes para tensarlo alrededor del vástago del yunque con un punto
sujetar bien todas las capas y han de estar distanciados en U complementario (Fig. 29);

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 15


E – 40-045-A  Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)

Figura 22. Principio de la grapadora


lineal cortante.
A. Se empuja sobre un cursor que tiene una
cuchilla por encima.
B. El cursor empuja las grapas que se
A B cierran antes del paso de la cuchilla.
C, D. Cuchilla de bisturí que secciona los
tejidos entre las dos filas de grapas cerra-
das.

C D

Figura 23. Anastomosis por triangulación con una grapadora lineal


no cortante.
A. El primer grapado realiza una inversión de las superficies de sección.
B. Los hilos de referencia crean tres zonas equivalentes.
C. Los otros dos grapados se realizan en eversión, procurando cru-
zar adecuadamente las líneas de grapas para que la anastomosis sea
hermética.

• se debe verificar la vascularización. En especial, debe • es útil aplanar bien con la mano el disco de tejido intes-
buscarse la posible presencia de pequeños vasos en el tinal sobre el yunque para que éste se apoye sobre una
disco del yunque que pueden causar hemorragias pos- superficie bien plana (Fig. 30).
toperatorias muy importantes si se grapan. Es preferible En los casos infrecuentes en los que el yunque no se
controlarlos mediante ligaduras selectivas o con coagu- ha podido introducir en la luz del tubo digestivo (de
lación a baja energía; forma terminal), en algunas vísceras se puede introducir

16 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)  E – 40-045-A

Figura 24. Anastomosis laterolateral terminalizada.


A. Un corte pequeño permite la introducción de la grapadora lineal
cortante (un hilo permite en ocasiones aproximar mejor las dos estruc-
turas).
B. Después del grapado, se debe realizar una verificación sistemática
de la luz anastomótica para comprobar la hemostasia.
C. Se tracciona de la zona de enterotomía con una pinza y se cierra
con una sutura o mediante grapado.

una aplicación de la grapadora lineal (Fig. 31). Es pre-


ferible reforzar la zona de perforación con un hilo
que se pasa y se anuda secundariamente alrededor del
vástago.

Realización del grapado circular


Cuando se ha colocado el yunque, la grapadora circular
se introduce por un orificio natural (transanal), por una
enterotomía específica o por la luz del tubo digestivo que
se va a anastomosar. La aplicación de la grapadora tensa
ligeramente la zona de anastomosis: a continuación, se
desenrosca la grapadora para hacer procidencia y perforar
con el vástago el centro de la zona de anastomosis. Este
vástago se une al yunque, procurando percibir el resalto
de acoplamiento correcto. A continuación la grapadora
se aprieta progresivamente comprobando que no exista
torsión de los distintos segmentos intestinales, que no se
ha interpuesto grasa o meso y que no se ha pinzado una
estructura contigua, como la pared posterior de la vagina,
que podría quedar incluida en el grapado. La grapadora
se aprieta hasta alcanzar las referencias proporcionadas
por el fabricante. El grapado se realiza de una sola vez
Figura 25. Anastomosis laterolateral con resección integrada. para no volver a cortar la zona de grapado con la cuchilla
Variante descrita en la Figura 24. La pieza quirúrgica se incluye circular. A continuación, la grapadora se desenrosca
durante la terminalización con la grapadora lineal cortante de varias vueltas (no más de dos para no perder el yunque
los dos segmentos digestivos. Este último grapado debe reali- en la luz del tubo digestivo) y se retira progresivamente.
zarse asegurándose de dejar una anastomosis laterolateral de una Los collaretes se examinan cuidadosamente y deben
longitud suficiente (1). estar completos para garantizar que la hermeticidad de la
anastomosis. Si están incompletos o son dudosos, es muy
de forma lateral. El vástago del yunque atraviesa la pared útil realizar una prueba de hermeticidad. Si se observa
intestinal a varios centímetros de la zona de sección, una fuga por la presencia de burbujeo o de colorante
que se debe cerrar después específicamente mediante azul en el campo quirúrgico, hay dos actitudes posibles:

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 17


E – 40-045-A  Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)

Figura 28. Bolsa de tabaco realizada con una pinza


«dentada». Cada aguja se pasa por el orificio para atravesar toda
la pared digestiva. Después de abrir la pinza, hay que verificar
adecuadamente que el hilo ha atravesado las paredes.

Figura 26. Dilatación del tubo digestivo. Se realiza con bujías


en forma de oliva y de tamaño creciente, que se introducen por
una enterotomía lateral o por la luz del tubo digestivo.

Figura 29. Rescate de una bolsa de tabaco incompleta. Si la


bolsa de tabaco está mal apretada, un hilo pasado en U permite
ajustar el tejido sobre el vástago del yunque.

Figura 30. El disco de tejido cólico debe estar bien desplegado


sobre el yunque. Es útil comprimirlo mediante una presión suave
ejercida con ambos pulgares.

Figura 27. Bolsa de tabaco manual realizada con hilo.


A. Sutura continua en U que engloba toda la pared. perfeccionar la hermeticidad mediante varios puntos
B. Sutura continua con puntos de borde. complementarios o volver a realizar la anastomosis.

18 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)  E – 40-045-A

Cuadro 2.
Resumen de la realización de anastomosis en cirugía digestiva (del informe de evaluación de la Haute Autorité de Santé) [23] .
Tipo de anastomosis NE Conclusiones Comentarios
Esofagogástrica cervical L+E Ma o Me LL mecánica para evitar las estenosis
Esofagogástrica intratorácica L+E Ma o Me Mecánica para el vértice del tórax
Esofagoyeyunal L+E Ma Mecánica en caso de laparoscopia o de vía transhiatal
Gastroyeyunal o duodenal L+E Ma Mecánica si «cola de raqueta» o laparoscopia
Anastomosis en el intestino delgado L+E Ma, Me, mixta
Ileocólica L+E Ma o Me Si mecánica, LL
Colorrectal alta L+E Ma Mecánica si laparoscopia
Colorrectal baja L+E Me
Ileorrectal E Ma o Me

NE: nivel de evidencia; L: literatura; E: opinión de expertos; Ma: manual; Me, mecánica; LL: laterolateral.

[2] Lembert A. Mémoire sur l’enterroraphie. Rep Gen Anat Phy-


siol Pathol 1826;2:101.
[3] Henroz JH. Dissertation Inauguralis Critica Medico-
Chirurgica de Methodis ad Sananda Intestina Divisa
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Figura 31. Introducción del yunque por la luz del tubo diges- [13] Androssov PI. Experience in the application of the instrumen-
tivo. Esta maniobra es útil si existen numerosos divertículos que tal mechanical suture in surgery of the stomach and rectum.
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dificultan la colocación terminal del dispositivo.
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[16] Kwon S, Morris A, Billingham R, Frankhouse J, Horvath
El objetivo de este tratado es ante todo técnico, por K, Johnson M, et al., for the Surgical Care an Outco-
lo que no se insistirá en el análisis de la abundante lite- mes Assessment Program (SCOAP) Collaborative. Routine
leak testing in colorectal surgery in the surgical care
ratura en la que se ha debatido esta difícil cuestión. En
and outcomes assessment program. Arch Surg 2012;147:
dicho debate entran en juego criterios técnicos (reprodu-
345–51.
cibilidad del procedimiento, duración de la intervención,
[17] Glenn F, McSherry CK. Carcinoma of the distal large bowel:
fiabilidad), de eficacia (fístulas, estenosis, complicaciones 32-year review of 1 026 cases. Ann Surg 1966;163:838–49.
a corto y largo plazo, calidad funcional) y económi- [18] Conférence de consensus. Recommandations pour la pra-
cos (coste de los procedimientos, impacto sobre la salud tique de l’antibioprophylaxie en chirurgie. Paris: Société
pública). En la actualidad, se dispone de respuestas bas- française d’anesthésie réanimation. SFAR; 1999.
tante precisas, procedentes de una primera conferencia [19] Mariette C, Alves A, Benoist S, Bretagnol F, Mabrut JY,
de consenso llevada a cabo por la SFCD en 2000 [22] y Slim K. Perioperative care in digestive surgery. Guidelines of
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recomendaciones se resumen en el Cuadro 2. [20] Bretagnol F, Panis Y, Rullier E. Rectal cancer surgery
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EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 19


E – 40-045-A  Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía abierta y laparoscópica)

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2000;137:5–12. Janvier 2009.

A. Valverde (avalverde@mac.com).
Service de chirurgie digestive, Groupe hospitalier Diaconesses–Croix Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Valverde A. Anastomosis digestivas: principios y técnica (cirugía
abierta y laparoscópica). EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2015;31(3):1-20 [Artículo E – 40-045-A].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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