Caso Clinico

ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
ESCUELA DE MEDICINA
ÍNDICE DE CONTENIDO
ANAMNESIS ...................................................................................................................... 5
1. DATOS DE FILIACIÓN.............................................................................................. 5
2. MOTIVO DE CONSULTA ......................................................................................... 5
3. ENFERMEDAD ACTUAL .......................................................................................... 5
4. REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS ................................. 6
ESTADO GENERAL ..................................................................................................... 6
PIEL Y ANEXOS .......................................................................................................... 7
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS .................................................................................... 8
CARDIOCIRCULATORIO ............................................................................................. 9
RESPIRATORIO ........................................................................................................ 10
GASTROINTESTINAL ................................................................................................ 13
HÍGADO Y VÍAS BILIARES ........................................................................................ 16
BAZO ....................................................................................................................... 17
GENITOURINARIO ................................................................................................... 17
GENITAL .................................................................................................................. 21
ANOPERINEAL ......................................................................................................... 21
ENDOCRINO METABÓLICO ..................................................................................... 22
HEMOLINFÁTICO .................................................................................................... 22
OSTEOMUSCULAR .................................................................................................. 23
NEUROLÓGICO........................................................................................................ 23
5. ANTECEDENTES PERSONALES ................................................................................. 35
6. HÁBITOS .................................................................................................................. 35
7. ANTECEDENTES FAMILIARES .................................................................................. 35
EXAMEN FÍSICO .............................................................................................................. 36
1. SIGNOS VITALES ................................................................................................... 36
2. ESTADO GENERAL ....................................................Error! Bookmark not defined.
3. PIEL Y ANEXOS .........................................................Error! Bookmark not defined.
4. CABEZA ................................................................................................................ 36
5. CUELLO ................................................................................................................ 40
6. TÓRAX .................................................................................................................. 41
7. ABDOMEN............................................................................................................ 45
8. VÍSCERAS .............................................................................................................. 46
I
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7. ABDOMEN ...................................................................Error! Bookmark not defined.
Inspección ...................................................................Error! Bookmark not defined.
Palpación ....................................................................Error! Bookmark not defined.
8. VÍSCERAS:....................................................................Error! Bookmark not defined.
Estómago ....................................................................Error! Bookmark not defined.
Intestino ......................................................................Error! Bookmark not defined.
Hígado .........................................................................Error! Bookmark not defined.
Bazo ............................................................................Error! Bookmark not defined.
Riñón ...........................................................................Error! Bookmark not defined.
Apéndice ................................................................................................................. 47
Percusión ....................................................................Error! Bookmark not defined.
Auscultación ...............................................................Error! Bookmark not defined.
9. LUMBAR .................................................................................................................. 48
Inspección ............................................................................................................... 48
Palpación ................................................................................................................ 48
Percusión ................................................................................................................ 49
10. ANOPERINEAL ....................................................................................................... 49
Inspección ............................................................................................................... 49
Palpación ................................................................................................................ 49
11. INGUINOGENITAL ................................................................................................. 50
Inspección ............................................................................................................... 50
12. EXTREMIDADES ..................................................................................................... 50
Superiores ............................................................................................................... 50
Inferiores ................................................................................................................ 50
Palpación ................................................................................................................ 50
EXAMEN NEUROLÓGICO ................................................................................................ 51
1. PSÍQUICO: ............................................................................................................... 51
MINI MENTAL STATE .................................................................................................. 52
ESCALA DE GLASGOW................................................................................................. 54
2. SUEÑO.........................................................................Error! Bookmark not defined.
3. LENGUAJE ...................................................................Error! Bookmark not defined.
4. PRAXIA ........................................................................Error! Bookmark not defined.
5. FACIES .........................................................................Error! Bookmark not defined.
II
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6. ACTITUD ......................................................................Error! Bookmark not defined.
7. EQUILIBRIO .................................................................Error! Bookmark not defined.
8. MOTRICIDAD:.......................................................................................................... 56
9. SENSIBILIDAD: ......................................................................................................... 59
10. PERTURBACIONES O ALTERACIONES TRÓFICAS .................................................. 60
11. DISTURBIOS NEUROVEGETATIVOS ..........................Error! Bookmark not defined.
12. PARES CRANEALES ....................................................Error! Bookmark not defined.
I OLFATORIO ...............................................................Error! Bookmark not defined.
II ÓPTICO .....................................................................Error! Bookmark not defined.
III MOTOR OCULAR COMÚN .......................................Error! Bookmark not defined.
IV PATÉTICO: ...............................................................Error! Bookmark not defined.
V TRIGÉMINO:.............................................................Error! Bookmark not defined.
VI MOTOR OCULAR EXTERNO ....................................Error! Bookmark not defined.
VII FACIAL ....................................................................Error! Bookmark not defined.
VIII CÓCLEO-VESTIBULAR ............................................Error! Bookmark not defined.
IX GLOSOFARÍNGEO ....................................................Error! Bookmark not defined.
X NEUMOGÁSTRICO ...................................................Error! Bookmark not defined.
XI ESPINAL ...................................................................Error! Bookmark not defined.
XII HIPOGLOSO ............................................................Error! Bookmark not defined.
13. FONDO DE OJO .........................................................Error! Bookmark not defined.
LISTA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS ....................................................................................... 60
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA ........................................................................................... 64
SUBSINDROMES NEUROLOGICOS .................................................................................. 65
SÍNDROME PRINCIPAL .................................................................................................... 65
DEPENDENCIA SINDRÓMICA .......................................................................................... 66
DIAGNÓSTICO NOSOLOGÍCO .......................................................................................... 66
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL ............................................................................................... 67
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................... 67
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ............................................................................................. 71
EXAMENES COMPLEMENTARIOS ................................................................................... 71
EXAMENES DE RUTINA ................................................................................................... 71
EXAMEN DE ESPECIALIDAD ............................................................................................ 71
TRATAMIENTO ................................................................................................................ 71
III
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IV
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HISTORIA CLÍNICA DETALLADA
ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre:
 Edad:
 Género:
 Etnia:
 Estado Civil:
 Lugar de nacimiento:
 Fecha de nacimiento:
 Residencia ocasional:
 Dirección:
 Religión:
 Instrucción:
 Ocupación:
2. MOTIVO DE CONSULTA
INSOMNIO
3. ENFERMEDAD ACTUAL
 Fecha real de comienzo:
 Fecha aparente de comienzo:
 Causa: Emocional
 Tipo: Inicial
 Automedicación: Ninguna
 Exámenes: Ninguno
 Evolución: Progresiva
 Síntomas acompañantes: Cefalea
 Estado actual: Sintomático
Cefalea
 Fecha real de comienzo:
 Fecha aparente de comienzo:
 Intensidad: 6/10 en la escala de EVA
 Causa aparente: sueño no reparador
 Localización: Temporal
 Irradiación: Generalizada
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 Tipo de dolor: Pulsátil
 Relación con alimentos: Negativo
 Horario: Matutino
 Periodicidad: Regular
 Relación con el vómito y la micción: Negativo
 Relación con la deposición: Negativo
 Relación con los medicamentos: Negativo
 Evolución: Progresiva
 Tiempo de duración: 3 minutos.
 Forma de presentación: aguda
 Síntomas prodrómicos: Negativo
4. REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

ESTADO GENERAL
 PÉRDIDA DE PESO: Positivo
 Fecha real: Hace 2 meses
 Fecha aparente: Hace 2 meses
 Cuantificación: Indeterminada
 Evolución: Estacionaria
 Estado actual: Negativo
 ASTENIA: Negativo
 Fecha real: Negativo
 Fecha aparente: Negativo
 Forma de comienzo: Negativo
 Horario: Negativo
 Síntomas acompañantes: Negativo
 ALZA TÉRMICA: Negativo

 Periodicidad: Negativo
 Cuantificación: Negativo
 Evolución: Negativo
6
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PIEL Y ANEXOS
 PIEL
 Palidez: Negativa
 Rubicundez: Negativa
 Cianosis: Negativa
 Ictericia: Negativa
 Despigmentación: Negativa
 Melanosis: Negativa
 Placas: Negativo
 Máculas: Negativo
 Eritema: Negativo
 Equimosis: Negativo
 Petequias: Negativo
 Prurito: Negativo
 Pápulas: Negativo
 Vesículas: Negativo
 Pústulas: Negativo
 Nódulos: Negativo
 Estrías: Negativo
 Úlceras: Negativo
 Cicatriz: Negativo
 ANEXOS
PELO
 Distribución: Acorde con el género y edad

 Implantación: Normal
 Textura: Delgado
 Color: Negro
 Aspecto: Desprendible
 Hipertricosis: Negativo
 Hirsutismo: Negativo
 Alopecia: Negativo
UÑAS
 Aspecto: Normal
 Forma: Convexas
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 Tamaño: Normal
 Color: Rosadas
 Brillo: Normal
 Onicolisis: Negativo
 Hemorragia en astillas: Negativo
 Uñas frágiles: Negativo
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

 VISIÓN
 Agudeza visual: Emétrope
o Lejos: Negativo
o Cerca: Negativo
o Lectura: Negativo
 Visión de colores: Normal
 Escotomas: Negativo
 Fotofobia: Negativo
 Ardor ocular: Negativo
 Lagrimeo: Negativo
 Diplopía: Negativo
 Nictalopía: Negativo
 AUDICIÓN
 Acusia: Negativo
o Hipoacusia: Negativo
o Hiperacusia: Negativo
o Secreciones: Negativo
o Acúfenos: Negativo
 GUSTO
 Hipoageusia: Negativo
 Ageusia: Negativo
 Parageusia: Negativo
 OLFATO
 Anosmia: Negativo
 Hiposmia: Negativo
 Parosmia: Negativo
 Cacosmia: Negativo
o Objetiva: Negativo
o Subjetiva: Negativo
 Secreciones: Negativo
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o Color: Negativo
o Cantidad: Negativo
o Frecuencia: Negativo
o Olor: Negativo
o Aspecto: Negativo
CARDIOCIRCULATORIO
 CARDIACO
PRECORDIALGIA: Negativo

 Causa: Negativo
 Localización: Negativo
 Irradiación: Negativo
 Tipo de dolor: Negativo
o Pesantez: Negativo
o Opresión: Negativo
o Punzada: Negativo
 Intensidad: Negativo
 Duración: Negativo
 Factores desencadenantes: Negativo
 Limitacion para esfuerzos: Negativo
 Relación con reposo o decúbito: Negativo
PALPITACIONES: No refiere

 Causa: Negativo
o Opresión: Negativo
o Punzada: Negativo
 Relación con reposo o decúbito: Negativo
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 Limitación funcional para los grandes esfuerzos: Negativo
 Molestia funcional para esfuerzos moderados: Negativo
 Molestia funcional, incluso en reposo: Negativo
 Tratamiento: Negativo
 Estado Actual: Negativo
 CIRCULATORIO
EDEMA: Negativo

 Sitio: Negativo
 Grado: Negativo
 Medicación: Negativo
 Claudicacion Intermitente: Negativo
 Dolor en trayecto vascular: Negativo
SINCOPES Y LIPOTIMIAS

 Sitio: Negativo
 Grado: Negativo
 Medicación: Negativo
 Claudicacion Intermitente: Negativo
 Dolor en trayecto vascular: Negativo
RESPIRATORIO
 DOLOR TORÁCICO: Negativo
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 Dolor referido: Negativo
o Punta de costado: Negativo
o Sordo: Negativo
 Sitio: Negativo
 Relación con decúbitos y actitud: Negativo
 Relación con medicamentos: Negativo
 DISNEA: No refiere
o Disnea de esfuerzo: Negativo
 Causa: Negativo
 Tipo: Negativo
o Disnea decúbito: Negativo
o Ortopnea: No refiere
o Disnea paroxística nocturna: No refiere
o Disnea inspiratoria: No refiere
o Disnea espiratoria: No refiere
 CIANOSIS: Negativo
 Tipo de cianosis: Negativo
o Discreta: Negativo
o Moderada: Negativo
o Intensa: Negativo
 Causa: Negativo
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 TOS: Negativo
 Frecuencia: Negativo
 Humedad: Negativo
 EXPECTORACIÓN: Negativo
 Cantidad: Negativo
 Aspecto: Negativo
 Color: Negativo
 Olor: Negativo
 Viscosidad: Negativo
 HEMOPTISIS: No refiere
 Aspecto: Negativo
 Color: Negativo
 Olor: Negativo
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 Viscosidad: Negativo
 VÓMICA: Negativo
 Color: Negativo
 Olor: Negativo
GASTROINTESTINAL
 DOLOR ABDOMINAL: No refiere
 Causa: Negativo
 Tipo de dolor:
o Cólico: Negativo
o Ardor: Negativo
 Relación con los alimentos: Negativo
 Relación con el vómito: Negativo
 Relación con la orina: Negativo
 Relación con actitudes y decúbitos: Negativo
 Exámenes: Negativo
GÁSTRICO
 BOCA
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o Halitosis: Negativo
o Sialorrea: Negativo
o Tialismo: Negativo
 ESÓFAGO
 Disfagia: Negativo
o Progresiva: Negativo
o Líquida: Negativo
o Brusca: Negativo
o Sólidos: Negativo
o Total: Negativo
o Paradoxal: Negativo
 Odinofagia: Negativo
 Pirosis: Negativo
 Regurgitación: Negativo
ESTÓMAGO Y DUODENO
 NÁUSEA: No refiere
 Factores agravantes: Negativo
 VÓMITO: Negativo
 Contenido: Negativo
 Color: Negativo
 Olor: Negativo
 Sabor: Negativo
 Volumen: Negativo
 Relación con la comida: Negativo
 Relación con la náusea: Negativo
 HEMATEMESIS: Negativo
 Roja: Negativo
 Negra: Negativo
 ACIDISMO: Negativo
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 AEROFAGIA: Negativo
 ERUCTOS: Negativo
 TRASTORNOS DEL APETITO:
 Anorexia: Negativo
 Bulimia: Negativo
 HIPO: Negativo
 MERICISMO Y RUMIACIPON: Negativo
INTESTINAL
YETUNO, ÍLEO Y COLON
 ESTREÑIMIENTO: No refiere
 Ritmo de evacuación: Negativo
 Cantidad de evacuación y total diarias: Negativo
 Características generales de las heces: Negativo
o Color: Negativo
o Olor: Negativo
o Consistencia: Negativo
 DIARREA: Negativo
 Consistencia de las heces: Negativo
 Ritmo diario: Negativo
 Relación con las comidas: Negativo
 Color: Negativo
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 Olor: Negativo
 MELENAS: Negativo
 Color: Negativo
 Olor: Negativo
 Alimentos o medicamentos ingeridos en las
24/72 horas antes de las melenas: Negativo
 Volumen: Negativo
 PROCTORRAGIA: Negativo
 ENTERORRAGIA: Negativo
 PROBABLE ALTURA DE LAS HEMORRAGIAS: Negativo
 METEORISMO: Negativo
 TENESMO: Negativo
 PUJO: Negativo
 CARACTERISTICAS FISICAS DE LAS HECES : Negativo
 Color: Negativo
 Olor: Negativo
 Consistencia: Negativo
 DOLOR ANO RECTAL: Negativo
 Causa: Negativo
 Sitio: Negativo
 Tipo: Negativo
 PRURITO ANAL: No refiere
HÍGADO Y VÍAS BILIARES

 DOLOR: No refiere
 Causa: Negativo
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 Tipo de dolor:
o Cólico: Negativo
 Factor desencadenante o agravante: Negativo
 Relación con el vómito: Negativo
 Relación con actitudes y decúbitos: Negativo
 ICTERICIA: No refiere
 PRURITO: Negativo
 HEMORRAGIAS: Negativo
 ACOLIA: Negativo
 COLURIA: Negativo
 DISPEPSIAS: Negativo
BAZO
 PESANTEZ EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO: Negativo
GENITOURINARIO
URINARIO
VOLUMEN URINARIO
 OLIGURIA: Negativo
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 Causa aparente: Negativo
 ANURIA: No refiere
 POLIURIA: Negativo
 NICTURIA: Negativo
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 POLAQUIURIA: No refiere
 DISURIA: Negativo
 CARACTERÍSTICAS FISCAS DE LA ORINA : Negativo
 Color: Negativo
 Olor: Negativo
 Aspecto: negativo
 Sedimentos: Negativo
 CARACTERÍSTICAS DEL CHORRO
 Grosor: Normal
 Fuerza: Normal
 RETENCIÓN URINARIA: Negativo
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 TENESMO VESICAL: Negativo
 INCONTINENCIA: Negativo
 ENURESIS: No refiere
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GENITAL
 SECRECIÓN: Negativo
 Color: Negativo
 Olor: Negativo
 PRURITO GENITAL: Negativo
ANOPERINEAL
 DOLOR ANAL: Negativo
 Causa: Negativo
 Sitio: Negativo
 Tipo: Negativo
 Paquetes vasculares: Negativo
 PRURITO ANAL: Negativo
 Sitio: Negativo
 Tipo: Negativo
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ENDOCRINO METABÓLICO
 CAMBIOS EN EL ASPECTO DE LA CARA Y CUERPO: Negativo
 CAMBIOS EN EL COLOR DE LA PIEL Y MUCOSAS: Negativo
 CANTIDAD Y DISPOSICIÓN DEL PELO: Normal de acuerdo con género y edad
 PERCEPCIÓN DE LA TEMPERATURA AMBIENTAL: Negativo
 SUDOR: Negativo
 TEMBLORES: Negativo
 SED: Negativo
HEMOLINFÁTICO
HEMO
GLÓBULOS ROJOS
 PALIDEZ: Negativo
 RUBICUNDEZ: Negativo
GLÓBULOS BLANCOS
 SUSCEPTIBILIDAD A LAS INFECCIONES: Negativo
PLAQUETAS
 HEMORRAGIA: Negativo
 Causa: Negativo
 Lugar: Negativo
LINFÁTICOS
GANGLIOS
 ADENOMEGALIAS: Negativo
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 Causa: Negativo
 EDEMAS: Negativo
 Causa: Negativo
 Grado: Negativo
 Relación con la micción: Negativo
 Relación con los deposición: Negativo
OSTEOMUSCULAR
 TUMEFACCIÓN ARTICULAR: Negativo
 IMPOTENCIA FUNCIONAL: Negativo
 MOTILIDAD ARTICULAR: Negativo
 RUIDOS ARTICULARES: Negativo
 BLOQUEO FUNCIONAL: Negativo
 CONTRACTURAS MUSCULARES: Negativo
 ARTRALGIA: Negativo
 DEFORMACIONES ARTICULARES: Negativo
NEUROLÓGICO
1. PSÍQUICO
MEMORIA
 DISTRAIBILIDAD: Negativo
 Fecha real: No refiere
 Fecha aparente: No refiere
 Síntomas acompañantes: No refiere
 Relación con los medicamentos: No refiere
 Evolución: No refiere
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 Estado actual: No refiere
CONCIENCIA
 NIVEL: Estado de vigilia

 Pérdida del nivel de conciencia: Negativo
 CONTENIDO
 CONFUSIÓN: Negativo
 DESORIENTACIÓN: Negativo
 IDEAS DELIRANTES: Negativo
 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: Negativo
TRASTORNOS DEL CARÁCTER
 IRRITABILIDAD: POSITIVO
 Causa:
 Forma de comienzo:
 Automedicación: Negativo
 Tratamiento:
 LABILIDAD EMOCIONAL: Negativo
 Causa: Negativo
 Tratamiento:
INESTABILIDAD EMOCIONAL: Negativo
TRASTORNOS EMOCIONALES
 ANSIEDAD: Negativo
 Causa: Negativo
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ESCUELA DE MEDICINA
 Tratamiento:
 DEPRESIÓN: Negativo
 Causa: Negativo
 Tratamiento:
2. SUEÑO
HORARIO: de 23:00 a 3:00
 INSOMNIO: POSITIVO
 Inicial: 11PM-3AM
 Terminal: NEGATIVO
 Intermedio: NEGATIVO
 Intermitente: NEGATIVO
 Total: NEGATIVO
 HIPERSOMNIA: Negativo
 Diurna: Negativo
 Nocturna: Negativo
 Total: Negativo
 MAL HABITO DEL SUEÑO: Negativo
 TRASTORNOS CONDUCTUALES DEL SUEÑO: Negativo
 Sonambulismo: Negativo
 Terror nocturno: Negativo
 Parasomnia: Negativo
 ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS: Negativo
 Premoniciones: Negativo
 CRISIS NOCTURNAS: Negativo
 APNEA DEL SUEÑO: Negativo
3. LENGUAJE
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 AFASIA: Negativo
 Broca o no fluente: Negativo
 Wernicke o fluente: Negativo
4. PRAXIA
 APRAXIA: Negativo
 Ideatoria: Negativo
 Motora: Negativo
 Ideomotriz: Negativo
5. FACIES
FISIOLÓGICA
 SIMETRÍA FACIAL: Negativo

 CAMBIOS EN LA DISPOSICIÓN GENERAL DEL ROSTRO: Negativo
 ARMONÍA: Negativo
 EXPRESIÓN: Negativo
 PATOLÓGICAS:
 Parálisis facial: Negativo
 Meningitis: Negativo
 Corea: Negativo
 Hemorragia cerebral: Negativo
 Parkinson: Negativo
 Tétanos: Negativo
 Tumores cerebrales: Negativo
 Hidrocefalia congénita: Negativo
 Febril: Negativo
 Renal: Negativo
 Acromegalia: Negativo
 Hipertiroidea: Negativo
 Cushing: Negativo
 Alcohólica: Negativo
 Leónica: Negativo
 Tetánica: Negativo
6. ACTITUD:
 FISIOLÓGICAS:
 De pie: Negativo
 Sentado: Negativo
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ESCUELA DE MEDICINA
 Decúbito: Negativo
 PATOLÓGICAS:
 Meningitis: Negativo
o En gatillo de fusil: Negativo
 Tétanos:
o Opistótonos: Negativo
o Emprostótonos: Negativo
o Pleurostótonos: Negativo
 Corea: Negativo
o Movimientos desordenados involuntarios: Negativo
 Hemiparesia: Negativo
 Parkinson: Negativo
 Tabletica: Negativo
 Paraplejia espástica: Negativo
o Signo de tijera: Negativo
 Hernia discal: Negativo
 Vestibular: Negativo
 Mano: Negativo
o Caída: Negativo
o Simio tocólogo o plegaria: Negativo
o En garra: Negativo
 Pie:
o Equino: Negativo
o Varum: Negativo
7. EQUILIBRIO:
 ESTÁTICA
 Romberg: Negativo
 Índice de Barany: Negativo
 DINÁMICA
 Marcha en propio terreno de Barany: Negativo
 Marcha en estrella: Negativo
8. MOTRICIDAD:
 VOLUNTARIA
 Movimiento: Negativo
o Plejía: Negativo
 Velocidad: Negativo
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ESCUELA DE MEDICINA
 Bradicinesia: Negativo
 Prueba del esfero: Negativo
 Hipercinesia: Negativo
 Fuerza: Normal
 Coordinación:
 Dismetría: Negativo
 Hipermetría: Negativo
 Disinergia: Negativo
 Descomposición: Negativo
 PASIVA
 Tono muscular:
 Hipertonía: Negativo
 Hipotonía: Negativo
 Atonía: Negativo
 Distonía: Negativo
 AUTOMÁTICA
 Respiración:
 Cheyne-Stokes: Negativo
 Hiperventilación neurogénica central: Negativo
 Apneustica o Kussmaul: Negativo
 En salvas o Biot: Negativo
 Atáxica: Negativo
 Palabra/Habla:
 Emisión:
o Disfonía: Negativo
o Afonía: Negativo
o Ronquera: Negativo
 Articulación:
o Disartria: Negativo
o Anartria: Negativo
 Mímica:
o Hipomimia: Negativo
o Hipermimia: Negativo
o Amimia: Negativo
 Deglución: Normal
o Estructuras: Normal
o Boca: Normal
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ESCUELA DE MEDICINA
o Dientes: Normal
o Labios: Normal
o Lengua: Normal
o Comisura: Normal
o Mandíbula: Normal
o Esófago: Normal
 Marcha
 Tipo: Normal
 Ritmo: Normal
 Dirección: Normal
 Mirada: Normal
 Base de sustentación: Normal
 Posición de piernas: Normal
 Posición de brazos: Normal
 Marcha con los ojos cerrados: Normal
 Marcha en estrella: Negativo
 Detención brusca: Normal
 Giro y media vuelta: Normal
 Pequeños pasos: Negativo
 INVOLUNTARIA
 Espontánea
 Temblor de reposo: Negativo
 Tics: Negativo
 Crisis: Negativo
 Espasmos: Negativo
 Balismos: Negativo
 Atetosis: Negativo
 Corea: Negativo
 Mioclonías: Negativo
 Calambres: Negativo
 Distonía: Negativo
 Refleja
 Reflejos
o Tónicos: Negativo
o Clónicos: Negativo
o Mucocutáneos: Negativo
 Fisiológicos:
29
ESCUELA DE MEDICINA
o Cutáneo plantar: Normal
o Cutáneo abdominal: Normal
o Osteotendinoso: Normal
 Patológicos:
o Babinski: Negativo
 Palmomentoniano: Negativo
 Sincinesias: Negativo
o Coordinación: Negativo
o Imitación: Negativo
o Global: Negativo
 Clonus:
o Pie: Negativo
o Rodilla: Negativo
o Mano: Negativo
 Trepidaciones: Negativo
 Automatismo: Negativo
9. SENSIBILIDAD
 SUBJETIVA
 Cefalea: Positivo
o Fecha real: Negativo
o Fecha aparente: Negativo
o Causa: Negativo
o Forma de comienzo: Negativo
o Tipo: Negativo
o Localización: Negativo
o Irradiación: Negativo
o Intensidad: 6/10
o Horario: Intermitente
o Periodicidad: Intermitente
o Duración: 3-5 min
o Factor desencadenante
 Emociones: Positivo
 Alimentos: Negativo
 Clima: Negativo
 Luz: Negativo
o Sintomas acompañantes: Negativo
 Neuralgia: Negativo
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ESCUELA DE MEDICINA
 Parestesia: Negativo
 Causalgia: Negativo
 Dolor fantasma: Negativo
 OBJETIVA
 Superficial
 Táctil: Normal
o Hipoestesia: Negativo
o Anestesia: Negativo
 Dolorosa:
o Analgesia: Negativo
o Hipoalgesia: Negativo
o Hiperalgesia: Negativo
 Térmica: Normal
 Profunda
 Propioceptiva: Normal
 Barestesia: Normal
 Barognosia: Normal
 Palestesia: Normal
 Estereognosia: Normal
 Sensibilidad dolorosa profunda: Normal
 Sensibilidad visceral: Normal
10. PERTURBACIONES O ALTERACIONES TRÓFICAS
 MÚSCULOS
 Atrofia muscular: Negativo
 Hipertrofia: Negativo
 Retracciones: Negativo
 ARTICULACIONES
 Deformaciones: Negativo
 Impotencia funcional: Negativo
 Rigidez articular: Negativo
 Movimiento articular pasivo: Negativo
 Movimiento articular activo: Negativo
 Crujidos articulares: Negativo
 PIEL Y ANEXOS
 Ulceras perforantes: Negativo
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ESCUELA DE MEDICINA
 Escaras de decúbito: Negativo
 Atrofia cutánea: Negativo
 Hiperqueratosis: Negativo
 Ictiosis: Negativo
 Esclerodermia: Negativo
 Erupciones Vesiculares: Negativo
 Alteraciones de la pigmentación: Negativo
 Alteraciones del sistema piloso: Negativo
11. DISTURBIOS NEUROVEGETATIVOS
 VASOMOTOR
 Acrocianosis: Negativo
 Distermia: Negativo
 Edemas: Negativo
 Secretorios
 Hiperhidrosis: Negativo
 Hipohidrosis: Negativo
 Anhidrosis: Negativo
12 PARES CRANEALES
I. OLFATORIO
 Anosmia: Negativo
 Hiposmia: Negativo
 Parosmia: Negativo
 Cacosmia: Negativo
 Objetiva: Negativo
 Subjetiva: Negativo
II. ÓPTICO
 Agudeza visual:
 Lejos: Conservada
 Cerca: Conservada
 Lectura: Conservada
 Visión de colores: Normal
 Campo visual: Negativo
III. MOTOR OCULAR COMÚN
 Motricidad intrínseca:
 Contracción de la pupila: Normal
 Motricidad extrínseca:
32
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 Recto
o Superior: Normal
o Medio: Normal
o Inferior: Normal
o Oblicuo menor: Normal
o Elevador del parpado: Normal
IV. PATÉTICO
 Motricidad del oblicuo mayor:
 Abajo: Conservada
 Afuera: Conservada
V. TRIGÉMINO
 Sensibilidad de la cara: Normal
 Puntos dolorosos:
 Supraorbitario: positivo
 Infraorbitario: positivo
 Mentoniano: positivo
 Motilidad del masetero:
 Tono: Normal
 Movimientos: Normal
 Reflejos:
 Corneal: Positivo
 Estornutatorio: Positivo
 Faríngeo: Positivo
 Maseterino: Positivo
VI. MOTOR OCULAR EXTERNO
 Motricidad del recto externo extrínseca:
 Estrabismo interno: Negativo
VII. FACIAL
 Fisiológico:
 Simetría facial: Normal
 Motora: Normal
 Sensitiva: Normal
 Patológico:
 Parálisis facial: Negativo
o Asimetría facial: Negativo
o Queda de comisura: Negativo
o Lagoftalmías: Negativo
33
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o Signo de Bell: Negativo
o Paresia frontal: Negativo
o Borramiento de surco nasogeniano: Negativo
o Signo de Souques: Negativo
o Asimetria en la apertura de los labios: Negativo
o Paresia del cutáneo del cuello: Negativo
o Hipoestesia del trago: Negativo
VIII. COCLEO-VESTIBULAR
 Rama Coclear:
 Acusia: Normal
 Hipoacusia: Negativa
 Hiperacusia: Negativa
 Paracusia: Negativa
 Tinitus: Negativo
 Rama vestiblar: Negativo
 Subjetivo: Negativo
 Objetivo: Negativo
 Inestabilidad postural: Negativo
IX. GLOSOFARÍNGEO
 Papilas gustativas: Normal
 Sabor dulce: Normal
 Sabor amargo Normal
 Sabor salado: Normal
 Sabor acido: Normal
 Movilidad de la lengua: Normal
X. NEUMOGÁSTRICO
 Velo del paladar:
 Situación: Normal
 Movilidad: Normal
 Deglución:
 Signo de la manzana de Adán: Negativo
 Laringe:
 Voz: Normal
 Cuerdas vocales: Normal
XI. ESPINAL
 Motricidad del trapecio:
 Movilidad del hombro: Normal
 Motricidad del esternocleidomastoideo:
34
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 Movilidad del cuello: Normal
XII. HIPOGLOSO
 Flexión: Normal
 Extensión: Normal
 Lateral: Normal
5. ANTECEDENTES PERSONALES
 CLÍNICOS: No refiere
o Traumatismo cráneo encefálico: Negativo
o Epilepsia: Negativo
o Cáncer: Negativo
o Hipertensión arterial: Negativo
o Diabetes: Negativo
 QUIRÚRGICOS: No refiere
 TRAUMÁTICOS: No refiere
 ALERGIAS: No refiere
6. HÁBITOS
 FISIOLÓGICOS:
 Alimentario: tres veces al día
 Miccional: tres veces al día
 Defecatorio: 1 vez al día
 PATOLÓGICOS:
 Alcoholismo: No refiere
 Tabaquismo: No refiere
 Drogas: No refiere
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre:
 Edad:
 Instrucción:
 Ocupación:
 Patología:
 Madre:
 Edad:
 Instrucción:
 Ocupación:
 Patología:
 Hermano 1:
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 Edad:
 Instrucción:
 Ocupación:
 Patología:
 Hermano 2
 Edad:
 Instrucción:
 Ocupación:
 Patología:
 Otros familiares:
 Edad:
 Instrucción:
 Ocupación:
 Patología:
EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
 Tensión arterial: 110/70 mmHg
 Temperatura axilar: 36.5 grados centigrados
 Pulso: 80xmin
 Frecuencia cardiaca: 80xmin
 Frecuencia respiratoria: 19xmin
2. SOMATICO GENERAL
 Apariencia general: Buena
 Estado nutricional: Bueno
 Peso:
 Talla:
 Índice de masa corporal:
 Actitud: Bipedestacion
 Biotipo constitucional: Pícnico
3. EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA
 Cráneo:
 Forma: Normocefálico
 Puntos dolorosos:
o Frontal: Positivo
o Temporal: Positivo
36
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o Occipital: Positivo
 Cara:
o Frente:
 Arrugas: Normal
o Cejas:
 Ubicación: Normal
 Cola de las cejas: Normal
 Ojos:
o Parpados
 Posición: Normal
 Entropión: Negativo
 Ectropión: Negativo
 Volumen: Normal
 Movilidad: Normal
o Aumentada: Normal
o Disminuida: Normal
o Pestañas:
 Implantación: Normal
 Color: Negro
 Volumen: Normal
 Triquiasis: Negativo
 Distriquiasis: Negativo
o Conjuntiva:
 Color: Rosadas
 Humedad: Normal
 Lisura: Normal
o Globos oculares:
 Tensión ocular: Normal
 Movimientos oculares: Normal
 Situación: Normal
o Exoftalmos: Negativo
o Enoftalmia: Negativo
o Estrabismo: Negativo
o Esclerótica:
 Color: Transparente
o Cornea:
 Forma: Normal
 Lisura: Negativo
37
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 Brillo: Normal
 Transparencia: Normal
o Pupilas:
 Color: Café
 Forma: Redonda
 Tamaño: 3mm
 Situación: Centrales
 Numero: Una en cada globo ocular
 Hippus fisiológico: Normal
 Reflejo consensual: Normal
 Reflejo a la acomodación: Normal
 Acomodación y convergencia: Normal
 Reflejo a la luz: Normal
 Oídos:
o Pabellones auriculares:
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
o Conducto auditivo externo: No valorado
 Permeabilidad: No valorado
 Membrana Timpánica: No valorado
 Color: No valorado
 Forma: No valorado
o Membrana de sharpnell: No valorado
 Mango de martillo: No valorado
 Triangulo luminoao: No valorado
 Nariz: Normal
o Pirámide nasal:
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
o Fosas nasales:
 Mucosa: Normal
 Cornetes: No explorado
 Tabiques: Normal
 Luz nasal: Permeable
 Secreciones: Negativo
 Boca:
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o Mucosas orales:
 Humedad: Normal
 Color: Rosadas
o Labios:
 Color: Rosaceo
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
 Comisura labial: Normal
o Piezas dentales: En regular estado general
 Completas: Si
 Incompletas: No
 Prótesis: Negativo
 Estado higiene: Bueno
o Lengua:
 Humedad: Normal
 Tamaño: Normal
 Macroglosia: Negativo
 Microglosia: Negativo
 Color: Rosada
 Aspecto: Normal
 Movilidad: Negativo
 Patológica
 Saburral: Negativo
 Escrotal: Negativo
 Geográfica: Negativo
o Paladar
 Aspecto: Normal
 Forma: Normal
 Color: Normal
 Estructuras
 Paladar duro: Normal
 Paladar blando: Normal
 Velo del paladar: Normal
 Úvula: Normal
 Patológico
 Paladar ojival: Negativo
 Paladar Hendido: Negativo
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o Amígdalas:
 Aspecto: Normal
 Volumen: Normal
 Color: Rosadas
o
o Orofaringe:
 Forma: Normal
 Color: Rosadas
o
o Glándulas salivales
 Parótidas:
 Tamaño: Normal
 Sensibilidad: Normal
 Consistencia: Normal
 Relación con los tejidos : Normal
 Submaxilares:
 Tamaño: Normal
 Sublinguales:
 Tamaño: Normal
CUELLO
 En conjunto
o Forma: Normal
o Movilidad: Conservada
o Fosas claviculares y supraesternales: Normal
o Piel: Normal
 Por estructuras: Negativo
o Musculo: Normal
o Cartílago tiroides: Normal
o Ganglio cervical: Negativo
o Adenomegalias: Negativo
40
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o Venas Cervicales: Negativo
 Ingurgitación yugular: Negativo
 Tiroides: 0 A
o Grado I: Negativo
 Visible: Negativo
 Palpable: Negativo
 Posición: Negativo
o Grado II: Negativo
 Visible: Negativo
 Palpable: Negativo
 Extensión forzada del cuello: Negativo
o Grado III: Negativo
 Bocio grande: Negativo
o Grado IV: Negativo
 Bocio monstruoso: Negativo
o Consistencia: Normal
o Sensibilidad: Normal
o Superficie: Lisa
o Nodulaciones: Negativo
 Bordes: Negativo
 Regulares: Negativo
 Irregulares: Negativo
TÓRAX
 Caja torácica:
 Inspección:
o Pared torácica: Normal
o Piel: Normal
o Forma: Simétrica
o Volumen: Normal
o Tamaño: Normal
o Ritmo: Normal
o Frecuencia: Normal
o Amplitud: Normal
o Respiración Profunda: Negativo
o Respiración Superficial: Negativo
o Respiración acelerada o polipnea: Negativo
o Respiración lenta o bradipnea: Negativo
o Cheyne-Stokes: Negativo
41
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o En salvas o Biot: Negativo
 Palpación:
o Atrofia de la piel: Negativo
o Tejido celular subcutáneo: Normal
o Edema de pared: Negativo
o Enfisema subcutáneo: Negativo
o Cadenas ganglionares: Ausentes
o Elasticidad: Conservada
o Dolorosa: Negativo
 Pulmones:
 Inspección:
o Tiraje: Negativo
 Intercostal: Negativo
 Supraclavicular: Negativo
 Subcostal: Negativo
 Palpación:
o Expansibilidad pulmonar: Conservado
o Frémito: No valorado
 Percusión: Normal
o Claridad pulmonar: Conservado
o Matidez pulmonar: Negativo
o Submatidez pulmonar: Negativo
o Timpanismo: Negativo
o Hipersonoridad: Negativo
 Auscultación:
o Ruidos normales:
o Murmullo vesicular: Normal
o Respiración brónquica: Normal
o Respiración bronco-vesicular: Normal
o Ruidos Patologicos
o Soplo tubárico: Negativo
o Estertores bronquiales y pleurales: Negativo
o Secos:
-Roncus: Negativo
-Sibilancias: Negativo
o Húmedos:
42
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-Crepitantes: Negativo
-Subcrepitantes: Negativo
-Burbujeo: Negativo
o Frotes pleurales: Negativo
o Auscultación de la voz: Normal
o Transmisión de la voz: Normal
o Broncofonía: Negativo
o Pectoriloquia: Negativo
o Pectoriloquia áfona: Negativo
o Vos anafórica: Negativo
 Corazón:
 Inspección:
o Latido de punta: No visible
o Thrill: Negativo
 Palpación:
o Latido de punta: No palpable
o Frémito cardiaco: Negativo
 Percusión:
o Área Precordial: Mate
 Auscultación:
o Ruidos cardiacos:
o R1 – R2: rítmicos y normofonicos
 Intensidad: Normal
 Ritmo: Normal
 Tono: Normal
 Duración Normal
o R3: Negativo
o Intensidad: Normal
o Ritmo: Normal
o Tono: Normal
o Duración Normal
o Ruidos Sobreañadidos: Negativo
 Frotes pericárdicos: Negativo
 Ubicación en el precordio: Negativo
 Base: Negativo
o Foco aórtico: Negativo
o Foco pulmonar: Negativo
o Foco mesocárdico: Negativo
43
ESCUELA DE MEDICINA
 Punta: Negativo
o Foco tricúspideo: Negativo
o Foco mitral: Negativo
 Intensidad: Negativo
 Tono: Normal
o Alto: Negativo
o Bajo: Negativo
 Irradiación: Negativo
o Cuello: Negativo
o Hemitorax Derecho: Negativo
o Región Axilar: Negativo
o Epigastrio: Negativo
 Duración: Negativo
o Corta: Negativo
o Larga: Negativo
 Relación con la respiración: Negativo
o Inspiración: Negativo
o Espiración: Negativo
o Soplos: Negativo
o Ubicación en el precordio: Negativo
 Base: Negativo
- Foco aórtico: Negativo
- Foco pulmonar: Negativo
- Foco mesocárdico: Negativo
 Punta: Negativo
- Foco tricúspideo: Negativo
- Foco mitral: Negativo
 Ubicación en el ciclo cardiaco: Negativo
 Base: Negativo
- Sístole: Negativo
- Diástole: Negativo
 Punta: Negativo
- Sístole: Negativo
- Diástole: Negativo
 Intensidad: Negativo
 Tono: Normal
o Alto: Negativo
o Bajo: Negativo
44
ESCUELA DE MEDICINA
 Irradiación: Negativo
o Cuello: Negativo
o Hemitorax Derecho: Negativo
o Región Axilar: Negativo
o Epigastrio: Negativo
 Duración: Negativo
o Corta: Negativo
o Larga: Negativo
 Relación con la respiración: Negativo
o Inspiración: Negativo
o Espiración: Negativo
 Maniobras: Negativo
- Rivero carvallo: Negativo
- Azoulay: Negativo
- Valsaba: Negativo
 Posiciones: Negativo
- Pachóne: Negativo
ABDOMEN
 Inspección:
 Forma: Normal
 Piel: Sin patología aparente
 Redes venosas colaterales: Negativo
 Estrías: Negativo
 Cicatriz: Negativo
 Palpación:
 Superficial:
o Tensión abdominal: suave y depresible
 Hipertonía: Negativo
 Hipotonía: Negativo
o Sensibilidad: Normal
 Hiperestesia cutánea: Negativo
o Espesor de la pared: Aumentado
 Deposito graso: Aumentado
 Edema de la pared: Negativo
 Profunda:
o Puntos dolorosos
 Solar: Negativo
45
ESCUELA DE MEDICINA
 Epigástrico: Negativo
 Vesicular: Negativo
 Apendicular: Negativo
- Mc burney: Negativo
- Lanz: Negativo
 Renales anteriores: Negativo
 Ureterales: Negativo
- Superior Negativo
- Medio Negativo
- Inferior No valorado
- Suprapúbico: Negativo
- Centeno: Negativo
 Puntos pancreáticos
- Cabeza: Negativo
- Cuerpo: Negativo
- Cola: Negativo
VÍSCERAS
 Estomago:
 Ptosis gástrica: Negativo
 Curvatura mayor: Negativo
 Tumores: Negativo
 Maniobras
o Maniobra de Glennard: Negativo
o Maniobra de Leven: Negativo
 Intestino:
 Asas intestinales: Negativo
 Asas del Ileon: Negativo
 Signo de Wachi: No inspeccionado
 Maniobras
o Maniobra de Hausseman: No realizado
 Hígado y vesícula:
 Tamaño: Normal
 Forma: Normal
46
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 Regularidad: Normal
 Maniobras
o Maniobra de Brugsh: Negativo
o Maniobra de Mathiev: Negativo
o Maniobra de Devoto: Negativo
o Maniobra de Chauffard: Negativo
o Maniobra de Murphy: Negativo
 Bazo:
 Tamaño: Normal
 Forma: Normal
 Maniobras
o Palpación en decúbito dorsal: Negativo
o Palpación en medio decúbito lateral: Negativo
o Palpación en posición sentada: Negativo
 Riñon:
 Tamaño: Normal
 Forma: Normal
 Maniobras
o Maniobra de Guyon: Negativo
o Maniobara de Israel: Negativo
o Maniobra de Goelet: Negativo
o Maniobra de Belington: Negativo
 Apendice:
 Palpación superficial: Negativo
o Hiperestesia cutánea: Negativo
o Plastrón apendicular: Negativo
o Contractura cutánea: Negativo
 Palpación profunda: Negativo
o Punto Mac Burney: Negativo
47
ESCUELA DE MEDICINA
o Punto de Lanz: Negativo
 Maniobras
o Maniobra de Haussman: Negativo
o Maniobre de Mac kessack: Negativo
o Maniobra de Blumberg: Negativo
 Páncreas:
 Tamaño: Normal
 Forma: Normal
 Maniobras
o Zona Pancreático Duodenal de Chauffard: Negativo
o Método de Grott: Negativo
o Método de Mallet Guy: Negativo
o Punto Pancreático de Desjardims: Negativo
 Auscultación:
 Chapoteo: Negativo
 Ruidos hidroaéreos: Presentes
 Borborigmos: Negativo
 Silencio abdominal: Negativo
 Signo de la gota de agua: Negativo
 Sonidos metálicos: Negativo
 Auscultación:
 Cámara aérea gástrica: Normal
 Matidez: Normal
 Timpanismo: Normal
o Intestino: Normal
o Estomago: Normal
LUMBAR
 Inspección:
o Forma: Normal
 Palpación
o Vértebras: Normal
o Vallex medio: Negativo
 Apófisis espinosa: Normal
48
ESCUELA DE MEDICINA
o Espacio interespinosos: Normal
o Vallex interespinoso: Negativo
o Canales vertebrales: Normal
o Vallex lateral: Negativo
 Músculos: Normal
o Tono muscular: normal
 Puntos dolorosos
o Lumbares superiores: Negativo
o Lumbares medios: Negativo
o Lumbares inferiores: Negativo
 Renoureteral posterior: Negativo
o Irradiación: Negativo
 Anterior: Negativo
 Lateral: Negativo
 Percusión
o Directa: Negativo
o Indirecta: Negativo

ANOPERINEAL
 Inspección
o Coloración: No valorada
o Ulceras: No valorada
 Fístulas: No valorada
 Fisuras: No valorada
 Paquetes vasculares: No valorada
 Palpación
o Mucosa rectal: No valorada
 Fístulas: No valorada
 Tumores: No valorada
 Abscesos: No valorada
 Cuerpos extraños: No valorada
 Exámenes de los órganos vecinos
 Fondo de saco rectovesical: No valorada
 Fondo de saco rectovaginal: No valorada
 Útero: No valorada
 Vejiga: No valorada
 Anexo: No valorada
 Extremo inferior de los uréteres: No valorada
49
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INGUINOGENITAL
 Inspección
o Órganos genitales externos: No valoradas
o Vello: No valorado
o Anomalías anatómicas: No valorada
o Lesiones de piel y mucosa: No valorada
EXTREMIDADES
 Superiores
o Inspección:
 Forma: Simétricos
 Longitud: Normal
 Piel: normal
 Sistemas venosos: normal
 Palpación
o Fuerza: Negativo
o Dolor: Negativo
o Edema: Negativo
 Localización: Negativo
 Dirección: Negativo
 Grado: Negativo
 Grado I: Negativo
 Grado II: Negativo
 Grado III: Negativo
 Grado IV: Negativo
 Inferiores
o Inspección
 Forma: simétricos
 Longitud: normal
 Piel: normal
 Sistemas venosos: normal
 Palpación
o Dolor: Negativo
o Edema: Negativo
o Localización: Negativo
o Dirección: Negativo
o Grado: Negativo
 Grado I: Negativo
50
ESCUELA DE MEDICINA
 Grado II: Negativo
 Grado III: Negativo
 Grado IV: Negativo
EXAMEN NEUROLÓGICO
PSÍQUICO:
 Conciencia
o Nivel
 Profundidad del coma:
 Grado I: Negativo
 Grado II: Negativo
 Grado III: Negativo
 Grado IV: Negativo
 Contenido:
o Confusión: No refiere
o Desorientación: No refiere
o Ideas delirantes: No refiere
o Agitación psicomotriz: No refiere
TRASTORNOS DEL CARÁCTER
 IRRITABILIDAD: POSITIVO
 Causa:
 Forma de comienzo:
 Tratamiento:
 LABILIDAD EMOCIONAL: Negativo
 Causa: Negativo
 Tratamiento:
51
ESCUELA DE MEDICINA
INESTABILIDAD EMOCIONAL: Negativo
TRASTORNOS EMOCIONALES
 ANSIEDAD: Negativo
 Causa: Negativo
 Tratamiento:
 DEPRESIÓN: Negativo
 Causa: Negativo
 Tratamiento:
MINI MENTAL STATE
1. ORIENTACIÓN: 10/10
ORIENTACIÓN TEMPORAL 5
¿En qué día estamos?
¿En qué fecha?
¿En qué mes?
¿En qué estación?
¿En qué año?
ORIENTACIÓN ESPACIAL 5
¿En qué hospital o lugar estamos?
¿En qué piso o planta?
¿En qué pueblo o ciudad?
¿En qué provincia, región o autonomía?
52
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¿En qué país?
2. FIJACIÓN: 3/3
Repita estas 3 palabras: peseta - caballo - manzana.
3. CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO 8/8

- Si tiene 30 puntos y le van quitando de 3 en 3, ¿cuántas le quedan?
- Repita 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás.
4. MEMORIA 3/3
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?
5. LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN 12/12
Mostrarle un lápiz o un bolígrafo: ¿Qué es esto?

2
Repita la frase ‘En un trigal había 5 perros’.

1
Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son un perro
2
y un gato? ¿Qué son el verde y el rojo?
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y
3
póngalo encima de la mesa.
Lea esta frase y haga lo que dice: "Cierre los ojos". 1
Escriba una frase (con sujeto y predicado). 1
Copia este dibujo
53
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ESCALA DE GLASGOW
15/15
SUEÑO
HORARIO: de 23:00 a 3:00
 INSOMNIO: POSITIVO
 Inicial: 11PM-3AM
 Terminal: NEGATIVO
 Intermedio: NEGATIVO
 Intermitente: NEGATIVO
 Total: NEGATIVO
 HIPERSOMNIA: Negativo
 Diurna: Negativo
 Nocturna: Negativo
 Total: Negativo
 MAL HABITO DEL SUEÑO: Negativo
 TRASTORNOS CONDUCTUALES DEL SUEÑO: Negativo
 Sonambulismo: Negativo
 Terror nocturno: Negativo
 Parasomnia: Negativo
 ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS: Negativo
 Premoniciones: Negativo
 CRISIS NOCTURNAS: Negativo
 APNEA DEL SUEÑO: Negativo
54
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LENGUAJE
 AFASIA: Negativo
 Broca o no fluente: Negativo
 Wernicke o fluente: Negativo
PRAXIA
 APRAXIA: Negativo
 Ideatoria: Negativo
 Motora: Negativo
 Ideomotriz: Negativo
FACIES
FISIOLÓGICA
 SIMETRÍA FACIAL: Negativo

 CAMBIOS EN LA DISPOSICIÓN GENERAL DEL ROSTRO: Negativo
 ARMONÍA: Negativo
 EXPRESIÓN: Negativo
 PATOLÓGICAS:
 Parálisis facial: Negativo
 Meningitis: Negativo
 Corea: Negativo
 Hemorragia cerebral: Negativo
 Parkinson: Negativo
 Tétanos: Negativo
 Tumores cerebrales: Negativo
 Hidrocefalia congénita: Negativo
 Febril: Negativo
 Renal: Negativo
 Acromegalia: Negativo
 Hipertiroidea: Negativo
 Cushing: Negativo
 Alcohólica: Negativo
 Leónica: Negativo
 Tetánica: Negativo
ACTITUD:
55
ESCUELA DE MEDICINA
 FISIOLÓGICAS:
 De pie: Negativo
 Sentado: Negativo
 Decúbito: Negativo
 PATOLÓGICAS:
 Meningitis: Negativo
o En gatillo de fusil: Negativo
 Tétanos:
o Opistótonos: Negativo
o Emprostótonos: Negativo
o Pleurostótonos: Negativo
 Corea: Negativo
o Movimientos desordenados involuntarios: Negativo
 Hemiparesia: Negativo
 Parkinson: Negativo
 Tabletica: Negativo
 Paraplejia espástica: Negativo
o Signo de tijera: Negativo
 Hernia discal: Negativo
 Vestibular: Negativo
 Mano: Negativo
o Caída: Negativo
o Simio tocólogo o plegaria: Negativo
o En garra: Negativo
 Pie:
o Equino: Negativo
o Varum: Negativo
MOTRICIDAD:
 Movimiento: Normal
o Plejía: Negativo
 Velocidad: Normal
o Bradicinesia: Negativo
o Hipercinesia: Negativo
 Fuerza:
o Daniels: 5/5
o Maniobra de oposición: Normal
o Maniobra prensiles: Normal
56
ESCUELA DE MEDICINA
o Maniobra deficitaria: Normal
 Coordinación:
o Maniobra:
 Dedo-dedo: Negativo
 Dedo-nariz: Negativo
 Talón-rodilla: Negativo
o Alteraciones
 Dismetría: Negativo
 Hipermetría: Negativo
 Descomposición: Negativo
 Disinergia: Negativo
 Pasiva:
o Tono muscular: Normal
 Hipertonía: Negativo
 Hipotonía: Negativo
 Atonía: Negativo
 Distonía: Negativo
 Automática:
o Respiración: normal
 Cheyne-stokes: Negativo
 Hiperventilación neurogénica central: Negativo
 Apneústica o kussmaul: Negativo
 Biot: Negativo
 Atáxica: Negativo
 Palabra/habla: No valorado
o Disfonía: Negativo
o Afonía: Negativo
o Disartria: Negativo
 Mímica:
o Hipomimia: negativo
o Hipermimia: Negativo
o Amimia: Negativo
 Deglución: negativo
o Boca: Normal
o Dientes: Normal
o Labios: Normal
o Lengua: Normal
57
ESCUELA DE MEDICINA
o Esófago: No Valorado
 Masticación: Negativo
o Boca: Normal
o Dientes: Normal
o Labios: Normal
o Lengua: Normal
o Esófago: No Valorado
o
 Marcha: Negativa
o Ritmo: Negativo
o Dirección: Negativo
o Mirada: Negativo
o Base de sustentación: Negativo
o Posición piernas: Normal
o Posición brazos: Pegados al cuerpo
o Marcha con los ojos cerrados: No valorado
o Fournier dinámico: No valorado
o Detención brusca: No valorado
o Giro y media vuelta: No valorado
 Involuntaria:
o Espontánea: Negativo
 Temblor de reposo: Negativo
 Crisis: Negativo
 Tics: Negativo
 Espasmos: Negativo
 Balismos: Negativo
 Atetosis: Negativo
 Corea: Negativo
 Mioclonias: Negativo
 Calambres: Negativo
Refleja:
 Reflejos:
o Tónicos: no valorado
o Clónicos: No valorado
o Mucocutáneos: No valorado
Fisiológico:
58
ESCUELA DE MEDICINA
o Cutáneo plantar: Arreflexia
o Cutáneo abdominal: No valorado
o Osteotendinosos: Arreflexia
Patológico:
o Babynski: Negativo
o Palmo mentoniano: Negativo
 Sincinecias:
o Coordinación: Negativo
o Imitación: Negativo
o Global: Negativo
 Clonos: Negativo
o Pie: Negativo
o Rodilla: Negativo
o Mano: Negativo
 Trepidaciones: Negativo
 Automatismo: Negativo
 SENSIBILIDAD:
o Subjetiva:
 Cefalea: Positivo
 Neuralgia: Negativo
 Parestesia: Negativo
 Causalgia: Negativo
 Dolor fantasma: Negativo
o Objetiva:
 Superficial:
 Térmica:
o Hipostesia: Negativo
o Hiperestesia: Negativo
 Táctil: Negativa
o Hipertesia: Negativo
 Dolorosa: Negativo
o Analgesia: Negativo
o Hipoalgesia: Negativo
59
ESCUELA DE MEDICINA
o Hiperalgesia: Negativo
 Profunda:
o Propioceptiva: negativo
o Barestesia: Negativo
o Barognosia: Negativo
o Palestesia: Negativo
o Batiestesia: Negativo
o Estereognosia: Negativo
 PERTURBACIONES O ALTERACIONES TRÓFICAS

o Músculos:
 Atrofia muscular: negativo
 Hipertrofia: Negativo
 Retracciones: Negativo
o Articulaciones:
 Deformaciones: negativo
 Impotencia funcional: Negativo
 Rigidez articular: negativo
 Movimiento articular pasivo: negativo
 Movimiento articular activo: negativo
 Crujidos articulares: negativo
 Piel:
o Úlceras perforantes: Negativo
DISTURBIOS NEUROVEGETATIVOS
 VASOMOTOR
 Acrocianosis: Negativo
 Distermia: Negativo
 Edemas: Negativo
 Secretorios
 Hiperhidrosis: Negativo
 Hipohidrosis: Negativo
 Anhidrosis: Negativo
PARES CRANEALES
OLFATORIO
 Anosmia: Negativo
 Hiposmia: Negativo
 Parosmia: Negativo
60
ESCUELA DE MEDICINA
 Cacosmia: Negativo
 Objetiva: Negativo
 Subjetiva: Negativo
ÓPTICO
 Agudeza visual:
 Lejos: Conservada
 Cerca: Conservada
 Lectura: Conservada
 Visión de colores: Normal
 Campo visual: Negativo
MOTOR OCULAR COMÚN
 Motricidad intrínseca:
 Contracción de la pupila: Normal
 Motricidad extrínseca:
 Recto
o Superior: Normal
o Medio: Normal
o Inferior: Normal
o Oblicuo menor: Normal
o Elevador del parpado: Normal
PATÉTICO
 Motricidad del oblicuo mayor:

 Abajo: Conservada
 Afuera: Conservada
TRIGÉMINO
 Sensibilidad de la cara: Normal

 Puntos dolorosos:
 Supraorbitario: positivo
 Infraorbitario: positivo
 Mentoniano: positivo
 Motilidad del masetero:
 Tono: Normal
 Movimientos: Normal
 Reflejos:
61
ESCUELA DE MEDICINA
 Corneal: Positivo
 Estornutatorio: Positivo
 Faríngeo: Positivo
 Maseterino: Positivo
MOTOR OCULAR EXTERNO
 Motricidad del recto externo extrínseca:

 Estrabismo interno: Negativo
FACIAL
 Fisiológico:
 Simetría facial: Normal
 Motora: Normal
 Sensitiva: Normal
 Patológico:
 Parálisis facial: Negativo
o Asimetría facial: Negativo
o Queda de comisura: Negativo
o Lagoftalmías: Negativo
o Signo de Bell: Negativo
o Paresia frontal: Negativo
o Borramiento de surco nasogeniano: Negativo
o Signo de Souques: Negativo
o Asimetria en la apertura de los labios: Negativo
o Paresia del cutáneo del cuello: Negativo
o Hipoestesia del trago: Negativo
COCLEO-VESTIBULAR
 Rama Coclear:
 Acusia: Normal
 Hipoacusia: Negativa
 Hiperacusia: Negativa
 Paracusia: Negativa
 Tinitus: Negativo
 Rama vestiblar: Negativo
 Subjetivo: Negativo
 Objetivo: Negativo
62
ESCUELA DE MEDICINA
 Inestabilidad postural: Negativo
GLOSOFARÍNGEO
 Papilas gustativas: Normal

 Sabor dulce: Normal
 Sabor amargo Normal
 Sabor salado: Normal
 Sabor acido: Normal
NEUMOGÁSTRICO
 Velo del paladar:

 Situación: Normal
 Deglución:
 Signo de la manzana de Adán: Negativo
 Laringe:
 Voz: Normal
 Cuerdas vocales: Normal
ESPINAL
 Motricidad del trapecio:

 Movilidad del hombro: Normal
 Motricidad del esternocleidomastoideo:
 Movilidad del cuello: Normal
HIPOGLOSO

 Flexión: Normal
 Extensión: Normal
 Lateral: Normal
LISTA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS

N° SÍNTOMAS SIGNOS
1 INSOMNIO
2 CEFALEA
63
ESCUELA DE MEDICINA
3 IRRITABILIDAD
4 PÉRDIDA DE PESO
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
SÍNDROME DE
SINDROME DEL
TRASTORNO DEL
ESTADO GENERAL
SUEÑO
• CEFALEA • PÉRDIDA DE PESO
• IRRITABILIDAD
• INSOMNIO
64
ESCUELA DE MEDICINA
SUBSINDROMES NEUROLOGICOS
SÍNDROME DE LA
SENSIBILIDAD
SUBJETIVA
• CEFALEA
SÍNDROME
CONDUCTUAL • IRRITABILIDAD
SINDROME DE
TRASTORNOS
DEL SUEÑO
• INSOMNIO
SÍNDROME PRINCIPAL
IRRITABILIDAD CEFALEA
SÍNDROME DE
TRASTORNOS DEL
SUEÑO
INSOMINIO PERDIDA DE PESO
65
ESCUELA DE MEDICINA
DEPENDENCIA SINDRÓMICA
SÍNDROME
CONDUCTUAL
SÍNDROME DE Y
LA SÍNDROME
SENSIBILIDAD DEL ESTADO
SUBJETIVA GENERAL
SÍNDROME DE
TRASTORNOS
DEL SUEÑO
DIAGNÓSTICO NOSOLOGÍCO
INSOMNIO CEFALEA
NO DEBIDA A
ORGÁNICO TENSIÓN
CIE 10: G470 CIE 10: G442
66
ESCUELA DE MEDICINA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
INSOMNIO NO ORGÁNICO
CIE 10: G470
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Insomnio orgánico o primario Insomnio no orgánico o secundario
Causa: Emocional y ansiedad. Causa: Patologías neurológicas sistémicas.

La alteración no aparece exclusivamente La alteración aparece exclusivamente en el
en el transcurso de otro trastorno mental. transcurso de otro trastorno mental.
La alteración no es debida a los efectos La alteración es debida a los efectos
fisiológicos directos de sustancias o de una fisiológicos directos de sustancias o de una
enfermedad médica. enfermedad médica.
La alteración del sueño no aparece La alteración del sueño aparece
exclusivamente en el transcurso de la exclusivamente en el transcurso de la
narcolepsia, el trastorno del sueño narcolepsia, el trastorno del sueño
relacionado con la respiración, el relacionado con la respiración, el trastorno
trastorno del ritmo circadiano o una del ritmo circadiano o una parasomnia.
parasomnia.
67
ESCUELA DE MEDICINA
SIGNOS Y SINTOMAS DE INSOMNIO INSOMNIO SECUNDARIO
PRIMARIO
INSOMNIO X
AFECTACIÓN DIURNA X
TENSIÓN SOMATIZADA X
INCAPAZ DE DORMIRSE CUANDO QUIERE X
CONDICIONAMIENTO NEGATIVO EN LA X
CAMA
INTENSIDAD LEVE – MODERADA
CAUSA: EMOCIONAL ANSIEDAD
LA ALTERACIÓN DEL SUEÑO NO APARECE
EXCLUSIVAMENTE EN EL TRANSCURSO DE
LA NARCOLEPSIA, EL TRASTORNO DEL
SUEÑO RELACIONADO CON LA
RESPIRACIÓN, EL TRASTORNO DEL RITMO
CIRCADIANO O UNA PARASOMNIA.
LA ALTERACIÓN NO APARECE
EXCLUSIVAMENTE EN EL TRANSCURSO DE
OTRO TRASTORNO MENTAL.
LA ALTERACIÓN NO ES DEBIDA A LOS
EFECTOS FISIOLÓGICOS DIRECTOS DE
SUSTANCIAS O DE UNA ENFERMEDAD
MÉDICA.
INSOMNIO CARACTERISTICAS CRITERIO
68
ESCUELA DE MEDICINA
INSOMNIO NO ORGÁNICO  CAUSA: ACEPTADO
O PRIMARIO
EMOCIONAL Y
ANSIEDAD
 LA ALTERACIÓN NO
APARECE
EXCLUSIVAMENTE
EN EL TRANSCURSO
DE OTRO
TRASTORNO
MENTAL.
 LA ALTERACIÓN NO
ES DEBIDA A LOS
EFECTOS
FISIOLÓGICOS
DIRECTOS DE
SUSTANCIAS O DE
UNA ENFERMEDAD
MÉDICA.
 LA ALTERACIÓN DEL
SUEÑO NO
APARECE
EXCLUSIVAMENTE
EN EL TRANSCURSO
DE LA
NARCOLEPSIA, EL
TRASTORNO DEL
SUEÑO
69
ESCUELA DE MEDICINA
RELACIONADO CON
LA RESPIRACIÓN, EL
TRASTORNO DEL
RITMO CIRCADIANO
O UNA
PARASOMNIA.
INSOMNIO CARACTERÍSTICAS CRITERIO

INSOMNIO ORGÁNICO  CAUSA: RECHAZADO
SECUNDARIO PATOLOGÍAS
NEUROLÓGICAS
SISTEMICAS
 LA ALTERACIÓN
APARECE
EXCLUSIVAMENTE
EN EL TRANSCURSO
DE OTRO
TRASTORNO
MENTAL.
 LA ALTERACIÓN ES
DEBIDA A LOS
EFECTOS
FISIOLÓGICOS
DIRECTOS DE
SUSTANCIAS O DE
UNA ENFERMEDAD
MÉDICA.
 LA ALTERACIÓN DEL
SUEÑO APARECE
EXCLUSIVAMENTE
EN EL TRANSCURSO
DE LA
NARCOLEPSIA, EL
TRASTORNO DEL
SUEÑO
RELACIONADO CON
LA RESPIRACIÓN, EL
70
ESCUELA DE MEDICINA
TRASTORNO DEL
RITMO CIRCADIANO
O UNA
PARASOMNIA.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 INSOMNIO NO ORGANICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
El paciente al momento no cuenta con exámenes realizados por lo que el grupo de trabajo
recomienda los siguientes
EXAMENES DE RUTINA
Heces (cooproparasitario seriado por 3 días )
Sangre (biometría hemática)
Orina (elemental y microscópico)
EXAMEN DE ESPECIALIDAD
POLISOMNOGRAFÍA
TRATAMIENTO
• 20 MG VO QD X 90
FLUOXETINA DIAS (30 TAB)
• 1 MG VO HS X 30
CLONAZEPAM DIAS (45 TAB 2 MG)
71

Caso Clinico

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ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

HISTORIA CLÍNICA DETALLADA

4. REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

 ALZA TÉRMICA: Negativo

 Distribución: Acorde con el género y edad

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

 Fecha real: Negativo

 Fecha real: Negativo

 Fecha real: Negativo

 Fecha real: Negativo

YETUNO, ÍLEO Y COLON

HÍGADO Y VÍAS BILIARES

 SUSCEPTIBILIDAD A LAS INFECCIONES: Negativo

 NIVEL: Estado de vigilia

TRASTORNOS DEL CARÁCTER

INESTABILIDAD EMOCIONAL: Negativo

HORARIO: de 23:00 a 3:00

 SIMETRÍA FACIAL: Negativo

10. PERTURBACIONES O ALTERACIONES TRÓFICAS

11. DISTURBIOS NEUROVEGETATIVOS

3. EXAMEN FISICO REGIONAL

TRASTORNOS DEL CARÁCTER

MINI MENTAL STATE

Repita estas 3 palabras: peseta - caballo - manzana.

3. CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO 8/8

¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?

5. LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN 12/12

Mostrarle un lápiz o un bolígrafo: ¿Qué es esto?

Repita la frase ‘En un trigal había 5 perros’.

HORARIO: de 23:00 a 3:00

 SIMETRÍA FACIAL: Negativo

 PERTURBACIONES O ALTERACIONES TRÓFICAS

MOTOR OCULAR COMÚN

 Motricidad del oblicuo mayor:

 Sensibilidad de la cara: Normal

MOTOR OCULAR EXTERNO

 Motricidad del recto externo extrínseca:

 Papilas gustativas: Normal

 Velo del paladar:

 Motricidad del trapecio:

 Movilidad de la lengua: Normal

LISTA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS

INSOMINIO PERDIDA DE PESO

CIE 10: G470 CIE 10: G442

Insomnio orgánico o primario Insomnio no orgánico o secundario

Causa: Emocional y ansiedad. Causa: Patologías neurológicas sistémicas.

INSOMNIO CARACTERISTICAS CRITERIO

INSOMNIO CARACTERÍSTICAS CRITERIO

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