SEMINARIO 3 - Ahorradores de potasio:

Espironolactona (antagonistas de
TERAPIA DIURÉTICA
aldosterona, la cual absorbe Na y
Indicaciones para diuréticos: agua y bota potasio). Indicado para
falla cardiaca (pero más que nada
 Falla cardiaca para antiremodelamiento), de primera
 Ascitis línea en cirróticos.

 Hipercalcemia (Furosemida) - Antagonistas de AdH o Aquaréticos:

Se usan para tto de Sd. SIHAD
 Glaucoma

El manejo va a ser diferente en un pcte

cirrótico, cardiáco o nefrótico. Pero si
tenemos que decir un diurético de
elección: FUROSEMIDA

Furosemida: Se le conoce como de

“alto techo” porque se requiere de
grandes dosis para hacer su efecto
diurético (dosis-dependiente), a
diferencia de la HDTZ (la dosis de 12.5
es = a la de 25mg).
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica
CASO 1
- Agonistas de dopamina

- Osmóticos – Manitos (para tto de

edema cerebral, HTE)

- De asa – Furosemida (bajo costo, los

otros no han demostrado ser mejores,
TVM: 2-4h), bumetanida, torasemida.

- Tiazídicos – HCTZ (actúa inhibiendo

bomba Na/Cl, para tto HTA) TVM: 24H
Tenemos un pcte con sd edematoso y No HCTZ porque NO funciona con
DM  El edema es probablemente un depuración < 30. No dar como
síndrome nefrótico o falla cardiaca monoterapia, si es que se da es en altas
(cardiopatía isquémica). dosis y asociados a otros diuréticos pero
NO como 1ra línea.
Si la glucosa basal es por ej. >150  se
maneja con insulina rápida o ultra
rápida (ya que la insulina se elimina por
vía renal), no con fármacos orales, ya que
además es paciente renal (creatinina
>1.5)

A este paciente le podríamos dar

IECAS/ARA? NO, porque tiene falla renal
(Cr >2.5, K>5.5 o dep. cr < 30) y hay
riesgo de hipercalemia (si los valores
estuvieran normales, si se recomienda
porque disminuye el daño renal). Por lo
tanto su HTA la podríamos tratar con:

o Ca antagonistas

o Inhibidores centrales (alfa

metildopa)

Por la proteinuria podemos sospechar de

un sd nefrótico, pero para hacer mejor el
dx  pedir proteinuria en 24h. El sd
nefrótico se define cuando: Proteinuria
24 > 3.5gr, también le pedimos perfil
hepático ya se acompaña de
dislipidemia (aumento de TGC y LDL),
hipoalbuminemia y estados
hipercoagulables. FUROSEMIDA

Su glicemia y HbA1C están casi en - Viene en ampollas de 20mg y tabletas

valores normales y esto se debe a la falla
renal que hace que la insulina recircule (a
la larga hacen hipoglicemia).
Por lo tanto:
¿Qué diurético uso?
FUROSEMIDA: mejor precio, más
volumen urinario, “alto techo”.
No espironolactona (ahorrador de K)
porque tiene falla renal/hipercalemia.
de 40mg (ya que la absorción es
50%).
- Dosis máx: 200mg POR DOSIS. En
bolo.
- El ritmo de infusión no debe ser más
de 6mg x min.
- TVM: 2-4H, por lo tanto hay que dar
+o- c/6h para un buen efecto diurético.
- No hay una guíe que indique con techo, ya no hace efecto. Tiene una curva
cuanto empezar, va a depender del sigmoidea:
pcte. Ej. En estado
edematoso/congestivo (EAP) vamos a
darle c/4-6h, a otro que venga con
edema de MMII cada 8-12h.

- Se prefiere dar en la mañana y no en

la noche ya que despertaría al pcte
para ir al baño (dar a las 8am y 4pm)

- RAMS:

o Ototoxicidad: Alteración
electrolítica a nivel de la
endolinfa, está relacionado con
la dosis por eso se da en
infusión lenta en 30min +o-.

o Deshidratación
Los pctes con falla cardiaca,
cirrosis y síndrome nefrótico son
hipervolémicos, pero su
intravascular esta disminuido,
entonces si le damos mucha
dosis de furosemida, sufre el
riñon y puede llegar a una IRA.
o Hiperuricemia: precaución en
pctes con gota.
o Hipotensión / hipovolemia
o Hipocalemia
o Hipocalcemia
o Hiponatremia
A este paciente sería recomendable
80mg 8am - 4pm y observar al pcte.
A mayor concentración del diurético 
mayor efecto natriurético. Sin embargo,
una vez que se alcanza la mayor dosis
(200mg) dando más dosis ya no aumenta
el efecto. Si se va a dar la dosis máxima,
se recomienda dar solo 1 vez al día, si se
da muy seguido corro riesgo de hacer
hipocalemia/hiponatremia y shockar al
pcte.
Otra opción a parte de dar en bolo de
200mg es dar en infusión continua,
porque de esta manera la concentración
de furosemida es constante y en algunos
pacientes se ve mejor efecto. No olvidar:
A MENOR DEPURACIÓN DE
CREATININA  SE REQUIERE MAYOR
DOSIS DE DIURÉTICOS

Para los diuréticos de asa, la dosis va a En estos pacientes (dep.<30) es que se

depender del pcte y del estadio de falla les da la dosis de 200mg, pero si pcte
renal. En un pcte con falla severa tiene función renal conservada se usa la
(depuración <30 o 15) va a requerir mínima dosis posible.
MAYOR DOSIS, aquel con función
moderada, MENOR DOSIS. Es dosis
dependiente, pero cuando alcanza su

Impresión dx  Falla cardiaca, causa
probable: cardiopatía isquémica
(sospechar de esta en pacientes
diabéticos).
A todo paciente hipervolémico,
deshidratado o que va a usar diuréticos
 evaluar MEDIO INTERNO
(ELECTROLITOS) y monitorizar.
¿Por qué es importante la función
renal?
En este paciente (falla cardiaca), su ligera
elevación de la urea y creatinina es
importante porque en estos pacientes, el
riñón esta hipoperfundido y pueden hacer
falla renal (IRA PRE RENAL)  En
cardiópatas siempre ver función renal.
La hiponatremia que presenta es
DILUSIONAL. Las hiponatremias
normalmente se manejan con soluciones
hipertónicas pero en este caso es con
diuréticos y restricción hídrica.
¿Por qué es importante el K?
El potasio está cerca al límite inferior, es
importante para el tratamiento. Si
estuviera con hipocalemia severa (<2.5)
no se le puede dar furosemida, están
contraindicados los diuréticos, primero se
tiene que corregir el K.
Entonces tenemos un paciente con falla
cardiaca por cardiopatía isquémica +
hiponatremia dilusional
¿Qué diurético uso?
FUROSEMIDA. Para cualquier edema o
congestión pulmonar a dosis de 1mg x kg
EV (más o menos 2 ampollas) en bolo
inicial, luego 80mg c/8 o 6h.
- Antes de dar la furosemida siempre
hay que ver  PRESIÓN ARTERIAL.
Si está hipotenso, a pesar de que esté
congestionado NO se le puede dar
diuréticos, primero hay que manejar la
PA. Si tiene falla cardiaca +
hipotensión probablemente esté en
shock cardiogénico y hay que tratar
con inotrópicos, LUEGO furosemida.
- Como se ve la eficacia del fármaco?:
Placa de tórax, clínica y diuresis.
¿Por qué diuréticos de asa?
Porque son de alto techo y de mayor
efecto natriurético
¿Podría ser manejado solo con
tiazídicos?
Se podría dar pero no tendría mayor
efecto.
¿Existe la “tolerancia” a los
diuréticos?
- Cuando con dosis máxima el paciente
deja de responder a los diuréticos de
asa y pasa sobre todo en falla
cardiaca porque hacen
hiperaldosteronismo.
- Los diuréticos actúan sobre todo en la
asa de Henle donde dejan de absorber
Na y H20, el agua pasa de frente por
el tubuli distal hasta el colector en
donde se puede absorber. Como hay
 un mayor aporte de Nna y agua en el
colector (porque no se absorbe en el
Asa de Henle), las células del túbulo
colector se hipertrofian y captan más
Na y agua de lo normal.

- Además los pacientes con falla

cardiaca tienen una sobre actividad del
sistema RAAS  Hiperaldosteronismo
lo que también causa hipertrofia del
tubuli colector.

- Si queremos que estos pacientes

vuelvan a alcanzar una buena diuresis:
Se pueden asociar 2 diuréticos (DE
ASA + TIAZÍDICOS o
ESPIRONOLACTONA). Ya que si no
se absorbe en el asa de Henle y se
absorbe todo en el colector, hay que
bloquear en ambos lados 
BLOQUEO SECUENCIAL. Entonces
esta es la indicación para asociar:

o Furosemida + HCTZ

Aquí si la HCTZ en dosis

diuréticas (50-100mg). TVM:
24h

o Furosemida + Espironolactona

Hay que monitorizar electrolitos! Cada

3 o 5 días dependiendo del paciente
 MARÍA L
TERAPIA DIURÉTICA
(Segunda Parte)
Dr. Gino Patrón – Médico
Internista

Dosis de los diuréticos de asa. Las mayores

En la falla cardiaca hay una resistencia a los
diuréticos porque hay un
hiperaldosteronismo y eso produce
hipertrofia del tubuli colector. El diurético
de asa, actúa a nivel de asa de Henle
(inhibiendo a bomba 2Na/K), el agua pasa
de frente y como las células acá están
hipertrofiadas, se reabsorbe. Entonces,
tengo que hacer un bloqueo secuencial.
Puedo asociar furosemida con clorotiazida o
con espironolactona. (Esto se usará en
aquellos que hagan tolerancia y no
respondan a terapia diurética usual).
dosis de estos diuréticos, se van a dar
cuando hay falla renal. (Falla renal con <15
– 20ml/dl, se le da 200mg de dosis). La dosis
se puede dar cada 4, 6 u 8h, depende del
tipo de paciente. En paciente normal, se
puede dar 80mg c/8h. En renales, la dosis
debe de triplicarse (200mg/ 4h, hay riesgo
de hipokalemia, hiponatremia,
hipotensión). Por eso, cuando se da dosis
máximas, hacerlo una vez al día y en
infusión (así me aseguro que la
concentración del fármaco sea constante).

Paciente mujer, edad media, con edemas y
artritis. Causas probables: Lupus, ¿AR?
Difícil que haya falla cardiaca por AR. Un
lupus te da compromiso renal. La AR no te
da compromiso renal.
Proteinuria + hematuria: me dice que el
daño está en el glomérulo. Los cilindros
hemáticos también me dicen que hay daño
en glomérulo. La paciente tiene un Sx.
Nefrótico con hipoalbuminemia. Se le pide
perfil lipídico.
Las trombosis en el sx. Nefrótico está en
relación al grado de expresión de proteínas.
Cuando son >8gr /d, hay más riesgo del
paciente. Sobre todo aquellos que cursan
con nefropatía membranosa, a esos hay que
anticoagularlos.
Probablemente es una paciente lúpica con
Sx. Nefrótico
El edema en el Sx. Nefrótico se forma por:
baja presión oncótica y las proteínas al
pasar por el tubulí, me van a generar la
retención de agua y Na, entonces hay un
aumento de la abosrción de agua y Na a
nivel renal.
MARÍA L
¿Cuál es el anticuerpo del ENA que se
asociaba más con el problema renal de
lupus? AntiDNA bicatenario y Nucleosoma.
Pero si les preguntan en el examen, marcar
AntiDNA.
Diurético de primera elección: furosemida
(porque son los de alto techo. De mayor
efecto natriurético) Para saber la dosis,
debemos de fijarnos primero en la
depuración de creatinina. 40 – 80 mg/ dosis
intervalos entre 8 a 6h.
¿Por qué el paciente podría tener una
menor respuesta diurética? Le pones
200mg furosemida en bolo y no orina nada,
puede ser porque la furosemida se adhiere
a la albumina para estar en el intravascular,
si no hay proteínas, la furosemida se va al
extravascular y no ejerce su función. Una
razón para que el diurético no funcione, es
por el síndrome nefrótico (pierde
proteínas). La segunda razón es porque la
furosemida se llega a adherir a la albúmina,
pero no va a ejercer su efecto en el tubuli, y
se va a excretar junto con la proteína.
Entonces el problema es la proteinuria y la
hipoalbuminemia. Lo solucionamos
dándole albúmina (infusión). La razón para
darle albúmina a un nefrótico, no es para
mejorar la presión oncótica, sino desde el
punto de vista farmacológico, para lograr
que la furosemida se adhiera a la albúmina
y que funcione a nivel intravascular. Cuando
la hipoalbuminemia es <2gr, es efectiva la
infusión de albúmina. Se pone furosemida +
25gr de albúmina al día. La albúmina viene

en frascos al 20% de 50ml. Además de
darle albúmina con furosemida, se hace
bloqueo secuencial (asociarlo a otro
diurético). El problema con la albúmina, es
que es muy cara.
Caso 4: síndrome ascítico edematoso. Las
dos causas más frecuentes de ascitis
(además de cirrosis hepática, que es la
primera causa): neoplasia “carcinomatosis
peritoneal” y Tbc (En orden de frecuencia).
Además de esos exámenes, se le pide perfil
hepático (transaminasas: TGO te refiere
daño crónico, TGP es agudo).
Marcador más sensible de función hepática:
tiempo de protrombina.
En este paciente, ver función renal, porque
le vas a dar diuréticos.
El paciente tiene tendencia a la
hipoglicemia por que parte de la función
MARÍA L
hepática es la gluneogénesis, como el
paciente tiene cirrosis, no funciona de
manera correcta. Por eso, a estos pacientes
jamás vas a darle antidiabéticos orales, sino
insulinas ultra rápidas o rápidas.
La creatinina es indicador de masa
muscular. 0.5 – 1.7 en varones. Un abuelo
de 95 años, postrado, baja masa muscular,
y tiene creatinina en 1.4. Para ese
paciente, es muy alto, su creatinina
tendría que estar en 0.2 Tienen que ver el
valor de creatinina de acuerdo a cada
paciente.
Al hemograma, el paciente cirrótico con
Hb baja y plaquetopenia. Estos pacientes
tienden a presentar pancitopenia, podría
ser por alteración de la vitamina B12 y
ácido fólico (es una de las causas de anemia
megaloblástica en el adulto), pero en un
cirrótico la principal causa de la
pancitopenia es el hiperesplenismo (Porque
hacen hipertensión portal, esplenomegalia
y ese bazo puede estar en una hiperfunción;
y secuestra todo).

El Dx: Cirrosis hepática. El diurético de
elección es Espironolactona. La aldosterona
se elimina por vía hepática (en parte) y acá
hay una falla hepática, entonces la
aldosterona va a estar incrementada. La
acción de la aldosterona es que jala Na y
Agua a nivel del túbulo colector, entonces
estaría haciendo un hiperaldosteronismo
secundario. Por eso, en este caso es
importante dar anti aldosteronas como la
espironolactona.
MARÍA L
Los cirróticos son sensibles a la hipotensión.
Tienen muchas sustancias vasodilatadoras
circulantes por la hipertensión portal.
Siempre tienen una PA 9/6 u 8/5 mmHg.
Altas dosis de furosemida en un paciente
cirrótico, puede producir hipotensión y eso
me lleva a un síndrome hepato-renal. Por
eso, el fármaco de elección en paciente
renal es la espironolactona.
La monitorización del diurético es la diuresis
y el peso. Un paciente al día tiene que
perder de peso: Solo ascitis (no más de 9.5
kg de peso al día). Ascitis + edema (no más
de 1kg de peso al día). Si pierde más de
eso, puede deshidratarse, hipovolemia y
hace un síndrome hepato – renal...
Dosis inicial de Espironolactona es de
100mg... Se sugiere asociarlo con
furosemida vía oral (no E.V.) con dosis de
40mg, para mantener la homeostasis de K.
Porque si solo damos Espironolactona,
puede haber hiperkalemia, entonces la
furosemida me controlara el K.
Se va aumentado la dosis cada 3-5 días (se
duplica. Entonces de 100 mg de
Espironolactona, paso a 200mg, y de
40mg de furosemida, paso a 80mg. Se
controla siempre el peso diario. Dosis
máxima de Espironolactona que puedo dar
en un cirrótico es 400 mg. Dosis máxima de
furosemida en un cirrótico es 160mg.
Cuando alcanzo la dosis máxima de ambos
fármacos y el paciente sigue con ascitis y
 MARÍA L
edemas, se hace paracentesis. (Se realizan
en las ascitis refractarias). Una ascitis
refractaria es cuando no responde al
diurético a dosis máxima luego de una
semana. Entonces, si no respondo a 400mg
de Espironolactona y 160mg de Furosemida,
se hace paracentesis evacuatoria. Lo
máximo que puedes sacar hasta 5L máximo
por semana (indica la guía). Si sacó más
líquido, puedo producir un síndrome hepato
renal. En qué casos se requiere sacar gran
cantidad de líquido ascítico, en ascitis a
tensión, cuando vienen con insuficiencia
respiratoria (Tienen tanto líquido que
comprime el diafragma). Si deseo sacar más
de 5L, tomar en cuenta que se tiene que
poner de 6-8 gr de albúmina por cada litro
de ascitis que se está sacando, para
prevenir el síndrome hepatorenal.

Una diuresis buena es cuando pierde de 0.3

La cirrosis se caracteriza por la hipertensión
0.4 kg/d. No intentar llegar a 0.5kg/d,
portal que hace que el organismo produzca
porque puede que pierda más y el paciente
sustancias vasodilatadoras, producen una
puede hacer una complicación. Lo máximo
vasodilatación esplácnica y sistémica; por
es 0.5 /d, pero mejor que esté entre 0.3 a
eso tienden a la hipotensión. Si es que la
0.4 kg/d.
infundimos diuréticos de asa en bolo,
vamos a agravar la hipotensión y le vamos a
generar un síndrome hepato-renal.

La indicación para un síndrome hepato

renal es el trasplante hepático.

Restricción de Na: <2gr/día.

¿Se restringe agua al paciente? Solo cuando

tienen hiponatremia (Na <125mEq).
Máximo 1L al día puede consumir.

Furosemida endovenosa para cirrótica, se
usa cuidando que la presión no esté muy
baja, cuidando la elevación de creatinina.
Esta vía va a generar un efecto muy rápido y
va a hipotensar al paciente.
Impresión diagnóstica: una falla renal, por
cuadro de deshidratación.
Cómo saber si ese valor de creatinina
corresponde a una IRA o una ERC
(enfermedad renal crónica). A la ecografía,
riñones pequeños en la ERC, riñones
normales en IRA. Los que tienen una
depuración <30, ya no producen
eritropoyetina y hacen anemia. Hb y está en
10 u 11mmHg. Pedir Ca y P, en una ERC hay
hipocalcemia con hiperfosfatemia. En una
IRA no se encuentra eso.
Los cilindros hialinos se ven en una IRA pre-
renal.
Manejo: Rehidratación. Los diuréticos están
contraindicados en IRA. (Te aumentan la
MARÍA L
mortalidad). Se rehidrata con solución
isotónica (NaCl 9/1000), hasta que mejore
parámetros hemodinámicos. También se
puede dar solución de Ringer.
Aun hidratando, la paciente no orina, en ese
caso se hace diálisis.
Suspenderían los IECAS? Se suspende
porque tiene falla renal e hiperkalemia.
Además está deshidratada.
¿Cuál es el antihipertensivos de elección
actualmente? El que tú desees. Depende de
cada paciente.
La paciente tiene hiperglicemia,
dislipidemias. Uno de los rams de las
tiazidicos, son las dislipidemias. En este
caso, su fármaco tiazídico le está generando
la dislipidemias.
La insulina produce hipokalemia (porque
mete el K al intracelular). Si doy un diurético
e induzco pérdida de k en sangre, la insulina

se suprimirá y abría hiperglicemia y
dislipidemia.
La ventaja de la hidroclorotiazida es que
dura 24h.
MARÍA L
Indicaciones: hipertensión.
Para HTA: dosis 12.5mg. Más de 25mg, se
usa para bloqueo de falla cardiaca, pero
con dosis con más de 25mg, tiene riesgo de
dislipidemia.

RAMS: hipokalemia y dislipidemia

Contraindicado en pacientes con

hipokalemia. En falla renal, ya no tendría
sentido darles porque no funcionaría.
Algunos los dan como parte del bloqueo
secuencial (asociado a otro fármaco).
 MARÍA L

a) No se da furosemida. Primero
inotrópicos. (Dopamina, dobutamina)

b) Se agrega un ahorrador de k. Se
suspende cuando hay hipokalemia severa
con <3. Se suspende la digoxina porque el
principal factor de riesgo por intoxicación
de digitálicos es la digoxina.

c) No furosemida. Se cambio por

espironolactona. Le puedes dar ambas, en
una proporción 100 espironolactona / 40
furosemida.

d) Se suspende espironolactona, porque ya

tiene hiperkalemia, entonces no le
podemos indicar ahorradores de K. Seguir
con furosemida a dosis máxima en falla
renal y si no responde se le asocia a
albúmina.