Campaña de Prevención del deterioro cognitivo:

“Cuidar el cerebro para cuidar tu mente”

Nombre:
Edad:
Localidad
1) Rosario 2) Otro:

Estudios
3) Primario incompleto
5) Secundario incompleto
7) Terciario incompleto
9) Universitario incompleto
4) Primario completo
6) Secundario completo
8) Terciario completo
10)Universitario completo

Idiomas
1) Uno 2) Mas de uno:

Jubilado
1) Si 2) No

Ocupación
1) Ama de casa 2) Comerciante
3) Empleado 4) Tecnico
5) Docente 6) Profesional
7) Otro:
 Campaña de Prevención del deterioro cognitivo:
“Cuidar el cerebro para cuidar tu mente”

Parte I: Datos Generales

1. ¿Dónde vive?
1) Domicilio propio
2) Institución. Ejemplo: hotel, geriátrico, pensión

2. ¿Cuantas personas viven con usted

1) Ninguna
2) …

3. ¿En los últimos 15 días ha visitado o ha sido visitado/a?

1) Si
2) No

4. ¿Sabe manejar?
1) Si
2) No

5. ¿Actualmente maneja?
1) Si
2) No

6. ¿A qué hora se acuesta?

1) …

7. ¿A qué hora se levanta?

1) …

2
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“Cuidar el cerebro para cuidar tu mente”

Parte II: Actividad física

8. ¿Hace ejercicio físico?
1) Si:
2) No

9. ¿Cuántos días por semana?

1) Uno
2) Dos
3) Tres
4) Cuatro
5) Cinco
6) Más de cinco

10. ¿Cuántas horas al día?

1) Una
2) Dos
3) Tres
4) Cuatro
5) Cinco
6) Más de cinco

Parte III: Salud

11. ¿Usted padece alguna enfermedad crónica o problema de salud?

1) Si:
2) No

12. ¿Ha tenido recientemente algún golpe fuerte en la cabeza?

1) Si:
2) No

3
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“Cuidar el cerebro para cuidar tu mente”

13. ¿Toma algún tipo de medicamento en particular? Ejemplo: gotas, pastillas,

inyecciones, supositorios, etc.
1) Si:
2) No

14. ¿Fuma o toma alcohol?

1) Si
2) No

15. ¿Tuvo recientemente algún disgusto? Ejemplo: duelo, mudanza, separación.

1) Si
2) No

Parte IV: Hábitos alimentarios

16. ¿Cuáles de estos alimentos consume? ¿Con qué frecuencia?
1) Carne:
2) Verdura:
3) Cereales:

17. ¿Usted respeta las 4 comidas?

1) Si
2) No
 ¿Cuáles omite?:

4
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Parte V: Estimulación/entrenamiento cognitivo

18. ¿Realiza algún hobby o actividad recreativa?

1) Si
2) No

19. ¿Utiliza algún aparato tecnológico? Ejemplo: computadora, tablet, celular.

1) Si
2) No

20. ¿Utiliza alguna red social/medio de comunicación/aplicación en particular?

1) Si:
2) No

21. ¿Con qué frecuencia lo/los utiliza?

1) Todos los días
2) 3 o 4 días por semana
3) 1 o 2 veces por semana
4) Casi nunca