Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Estomatología

FICHA CLÍNICA
NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………………………..
EDAD: …. AÑOS. SEXO: M ( ) F ( ) N° DNI:………………….
PROCEDENCIA: …………………………. DIRECCIÓN ACTUAL…………………………………
TELÉFONO: ……………………………… ESPECIALIDAD: ………………………………………

1. ANTECEDENTES PERSONALES
a). Enfermedades anteriores y cirugías realizadas
Si ( ) No ( ) Especifique………………………………………………
b). Reacciones alérgicas
Si ( ) No ( ) Especifique………………………………………………
2. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
a). Última visita al odontólogo……………………………………………………………...

b). Cuántas veces al día te cepillas

1 vez ( ) 2 veces ( ) 3 veces ( ) 4 veces ( ) Ninguna vez ( )

c). ¿Qué tipo de cepillo dental usa?

Convencional ( ) Interproximal ( ) Eléctrico( ) Otro( )

d). ¿Qué crema dental usas?

Colgate ( ) Dento( ) Kolinos( ) Sensodine( ) Otro( )

e). ¿Cada cuánto tiempo cambias de cepillo dental?

Cada 6 meses( ) 2 o 3 veces al año( ) Cada año( ) Nunca( )

f). ¿Qué tipo de enjuague bucal usas?

Colgate( ) Listerine( ) Oral-B( ) Otro( )

g). ¿Usas hilo dental?

Si( ) No( ) Con qué frecuencia…………………………

3. HÁBITOS
Tabaquismo (si) (no)………………………………………………..
Alcohol (si) (no)………………………………………………..
Café (si) (no)………………………………………………..
Alimentación: Vegetales ( ) Carbohidratos ( ) Proteínas ( )
¿Ingesta de alimentos azucarados entre comidas?
Si ( ) No ( ) Nunca ( )
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4. ODONTOGRAMA
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5. ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO HIO-S

PARÁMETROS PARA HIO-S

IPDB-S = Total del valor obtenido /

Total de dientes examinados

IC-S = Total del valor obtenido /

Total de dientes examinados

IHO-S = IPDB-S + IC-S

ÍNDICE DE PLACA BLANDA - SIMPLIFICADO

16(17) 11(21) 26(27)

0 = Ausencia de placa o pigmentaciones
1 = Placa en 1/3 de la superficie, pigmentación
2 = Placa en más de 1/3 de la superficie, menos de 2/3
3 = Placa en más de 2/3 de la superficie

46(47) 31(41) 36(37)

TOTAL
IPDB-S CALIFICACIÓN:

ÍNDICE DE CÁLCULO - SIMPLIFICADO

16(17) 11(21) 26(27)

0 = Ausencia de cálculo.
1 = Cálculo en 1/3 de la superficie.
2 = Cálculo en más de 1/3 de la superficie, menos de 2/3
3 = Cálculo en más de 2/3 de la superficie

46(47) 31(41) 36(37)

TOTAL
IC-S CALIFICACIÓN:
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IHO-S CALIFICACIÓN:

ÍNDICE DE SANGRADO

11(21)

( ) No sangra al sondaje

( ) Si sangra al sondaje

46(47)

6. CLASIFICACIÓN DE ANGLE

RELACIÓN MOLAR

CLASE I ( ) CLASE II ( ) CLASE III ( )

División 1 ( )

División 2 ( )

RELACIÓN CANINA
CLASE I ( ) CLASE II ( ) CLASE III ( )

Sub División 1( )

Sub División 2 ( )
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