FOLIO : 505110500 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 21/01/2019 Valido Hasta : 21/03/2019
Nombre Afiliado : FERNANDA DEL CARMEN MADRID CORNEJO Nombre Benef. : JULIETA FERNANDA CARREÑO MADRID
R.U.T. Afiliado : 16951404-6 95783212 Rut. Benef. : 26429400-2 Código Carga: 1
Plan Afiliado : 13-SPC03-18 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101309(0) CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN PEDIATRIA 1 14.340 12.906 0 1.434 -
1 14.340 12.906 0 1.434

TOTALES Isapre : 12.906

Total Bonificaciones : 12.906 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 1.434
Prestador : 8167437-K MARIA IRENE GUTIERREZ ESPINOZA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0505110500*
Fecha Impresión : 21-01-2019
Hora Impresión : 20:28:56
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 505110500 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 21/01/2019 Valido Hasta : 21/03/2019
Nombre Afiliado : FERNANDA DEL CARMEN MADRID CORNEJO Nombre Benef. : JULIETA FERNANDA CARREÑO MADRID
R.U.T. Afiliado : 16951404-6 95783212 Rut. Benef. : 26429400-2 Código Carga: 1
Plan Afiliado : 13-SPC03-18 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101309(0) CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN PEDIATRIA 1 14.340 12.906 0 1.434 -
1 14.340 12.906 0 1.434

TOTALES Isapre : 12.906

Total Bonificaciones : 12.906 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 1.434
Prestador : 8167437-K MARIA IRENE GUTIERREZ ESPINOZA
Tratante : - Impresión por Tope : NO

La prestación 101309 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0505110500*
Fecha Impresión : 21-01-2019
Hora Impresión : 20:28:56
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.