Principios Básicos de Medicina

Cirugía y
Urgencias

Quemaduras

1. ¿Cómo se clasifican las quemaduras según su profundidad?

R/ Las quemaduras se clasifican según su profundidad en:
• Grado I: se compromete únicamente la epidermis. Generalmente ocu-
rren por exposición solar.
* Se produce descamación en los 7 a 10 días siguientes.
* No deja cicatriz ni pigmentación.
• Grado II: compromete porciones variables de la dermis. Se subdividen
en:
* Tipo A: compromete la dermis superficial (papilar). Cicatriza en un plazo
inferior a 14 días sin dejar secuelas importantes.
* Tipo AB: cuando destruye parte importante de la dermis profunda (reticu-
lar). Se produce cicatrización después de 18 días y suele ser de mala cali-
dad, con aparición de queloide, hipo o hiperpigmentación y retracciones.
• Grado III: destruye toda la epidermis y la dermis, por lo cual no puede
producirse epitelialización.
* La cicatrización ocurre por segunda intención.
* Estas quemaduras se denominan Tipo B.
• Grado IV: cuando hay destrucción del músculo o estructuras óseas.
Generalmente ocurre por quemaduras eléctricas.
 • La imagen característica a la TAC con contraste es una lesión redon-
deada con efecto masa (a diferencia del Linfoma que no tiene efecto
masa y suele ser solitario) y realce en forma de anillo.
• Tratamiento de elección: Sulfadiacina + Plrimetamina
• Principal efecto adverso del tratamiento es la Leucopenia que se evita
con utilización de Ácido folínico.
• Profilaxis primaria (pacientes con <ioo Linfocitos sin patología cere-
bral): Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-S)
• Profilaxis secundaria (pacientes con patología cerebral): Sulfadiacina
+ Pirimetamina
447. Es conocido que los pacientes con VIH están predispues-
tos a presentar diarrea crónica por Cryptosporidium, Isos-
pora belli y Cyclospora. ¿Cuál es el mejor tratamiento
para este tipo de pacientes?
R/ Optimizar la situación de inmunodeficiencia con el tratamiento antirre-
troviral. Los tratamientos específicos incluyen:
• Isospora y Cyclospora: TMP-S
• Cryptosporidium: Albendazol
448. ¿Qué nivel de disminución de los linfocitos T CD4 es más
frecuente encontrar en los pacientes que presentan infec-
ción por micobacterias atípicas (avium e intracellulare)?
R/ Generalmente ocurre cuando hay < 50-100 LinfocitosT CD4 x mcL.
• Tratamiento de elección: Claritromicina + Etambutol
449. ¿Qué nivel de disminución de los linfocitos T CD4 es más
frecuente encontrar en los pacientes que presentan in-
fección por CMV?
R/ < 50-75 Linfocitos T CD4 x mcL.
• Recordar que la retinitis por CMV se manifiesta por pérdida de la vi-
sión de forma indolora. Al fondo de ojo se evidencia hemorragias y
exudados color amarillo a nivel Perivascular.
• Tratamiento de elección: Ganciclovir y sí se produce toxicidad en mé-
dula ósea, se empleará el Foscarnet (pero este tiene toxicidad renal)
302 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
450. ¿Cuál es el agente viral implicado en la etiología del lin-
foma tipo Burkitt y el linfoma cerebral primario?
R/ Epstein-Barr
451. ¿Cuál es el agente viral implicado en la etiología del Sar-
coma de Kaposi?
R/ Herpes Virus tipo 8
452. ¿Cuál es el agente viral implicado en la etiología de la
leucoencefalopatía multifocal progresiva, que aparece en
los pacientes con VIH y < 50 Linfocitos T CD4 x mcL?
R/ Virus JC
• A la Resonancia se manifiestan con lesiones ovaladas en la sustancia
blanca periventricular, sin efecto de masa.
• El único tratamiento efectivo es el adecuado manejo con antirretrovirales.
453. ¿Cuál es el principal agente etiológico implicado en la
hepatopatía crónica en pacientes con VIH?
R/ Virus de la Hepatitis C (hasta el 33% de los pacientes con VIH presentan
coinfección)
• Tratamiento: Interferon + Ribavirina
454. ¿Cuál es el mecanismo de acción del Efurvitide?
R/ Es el único fármaco antirretroviral que actúa por impidiendo que el virus
se fusione y penetre a la célula. Actúa por medio de interposición entre
la gp4i y la membrana de la célula diana.
455. ¿Cuáles son las 4 indicaciones actuales para iniciar el tra-
tamiento antirretroviral?
R/ • Mujer embarazada infectada por VIH
• Exposición accidental al VIH: la profilaxis es más efectiva si se realiza
en las primeras 24 hrs (idealmente en las primeras 2 hrs).
• Cualquier paciente sintomático: Categoría B o C, independiente del
recuento de LinfocitosT CD4 y la carga viral.
II MEDICINA INTERNA 303
 * En todos los casos (incluso en la exposición accidental) lo ideal es ini-
ciar con la Triple terapia (conocido por sus siglas en ingles como terapia
HAART (Highly Active Antirretroviral Treatment)):
• 2 inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa + i inhibidor de pro-
teasa.
• 2 inhibidores no nucleósidos de transcriptasa inversa + Efavirenz.
* Actualmente está tomando auge la combinación de Emtricitabina +Teno-
fovir + Efavirenz, por tener unmejorperfilde efectos adverso y tomarse en
dosis única diaria.
¿Cuál es objetivo inmunológico que se pretende con la
terapia HAART?
• Hacer que la carga viral se haga indetectable (<50 copias x mcL) en un
periodo de 6 meses.
• Esto generalmente se corresponde con un aumento del número de
Linfocitos T CD4, pudiendo modificar las necesidades de profilaxis
para gérmenes oportunistas.
Insuficencia Renal Aguda
¿Cuál es la definición de Insuficiencia Renal Aguda
(IRA)?
Deterioro de la función renal que produce aumento de la creatinina y la
urea en un periodo de días a semanas.
• Recordar que en las 2/3 partes de los casos hay disminución del volu-
men urinario asociado (IRA oligúrica)
¿Qué aspectos ayudan a diferenciar una IRA de una Insu-
ficiencia Renal Crónica (IRC)?
Debido a la rápida instauración de la alteración renal, no se alcanzan a
desarrollar muchas de las patologías crónicas asociadas a la IRC. Entre
otras diferencias en la IRA:
• No hay elevación del fósforo ni la paratohormona (PTH). Por lo tanto
no hay disminución del calcio sérico.
• No hay disminución de la Eritropoyetina (EPO)
• No hay producción de bicarbonato, ya que el que se encuentra prefor-
mado dura 5 días. Por lo tanto durante la fase inicial no hay acidosis.
304 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
• No se filtra urea ni creatinina por lo que las proporciones de la misma
se mantienen en el plasma.
• Al no filtrarse sodio ni agua (en la IRA oligúrica) se produce, hiperten-
sión, edema pulmonar e hiperpotasemia.
• El tamaño renal es normal (En la IRC es pequeño con excepción de los
Diabéticos y la poliquistocis renal)
459. Es conocido que la IRA puede tener 3 orígenes desde el
punto de vista fisiopatológico, a decir, IRA prerrenal, paren-
quimatosa y postrrenal. ¿Cuál es la más frecuente de las 3?
R/ La IRA prerrenal (70-80% de los casos)
• Parenquimatosa (10-20%), también llamada Necrosis Tubular Aguda
(NTA)
• Postrrenal (10%)
460. ¿Cuáles son los 2 factores protectores renales que se pier-
den en los pacientes que toman Inhibidores de la Enzima
Convertidora de Angiotensina (IECA) o Anti-lnflamatorios
No Esteroideos (AINEs), que los predispone a sufrir IRA
prerrenal?
R/ • Los IECA disminuyen la Angiotensina II
• Los AINEs disminuyen las Prostaglandinas
• Debido a esto es frecuente la aparición de IRA en los pacientes con
Síndrome Nefrótico que son tratados con estos medicamentos.
461. ¿Cuáles son los datos característicos que ayudan a sospe-
char IRA prerrenal?
R/ • Mayor aumento de la Urea plasmática respecto a la Creatinina.
* En la IRA Prerrenal hay reabsorción proximal de HCO3, Na*, K , Ch, agua y
+
urea.
• Disminución del contenido de Na en orina (Na* orina < 20 mEq/L y
+
una fracción excretada de Na (FENa) < 1%)
+
* Esto ocurre por un aumento de la aldosterona con la consiguiente reabsor-
ción distai de Na*.
• Oliguria (Diuresis < 400 mL/h) y orina concentrada (Osmolaridad uri-
naria mayor que la del plasma. Osmolaridad Urinaria >soo mOsm/kg
H2O)
II MEDICINA INTERNA 305
 * Esto ocurre debido a un aumento de la Hormona Anti-Diurética (ADH por
• Cuando se requiere la infusión de grandes volúmenes de líquido en e
sus siglas en inglés) secundario al aumento de la Angiotensina II.
curso de la IRA (nutrición parenteral, tratamiento de Hipercalcemia)
• Relación Creatinina Orina /Creatina Plasmática > 40. • Encefalopatia urèmica, convulsiones, síndrome hemolítico urèmico
pericarditis uremica.
462. ¿Cuáles son las pautas fundamentales del tratamiento de
una IRA prerrenal?
Insuficiencia renal crónica
R/ • Si es secundaria a una hipovolemia:
* Expandir la volemia de forma importante (Mantener una presión venosa
entre 5 y 14 mm Hg)
* Si el enfermo empieza a orinar y mantiene buena diuresis se inicia trata-
miento con Furosemida 120 - 240 mg I.V., para transformar la IRA oligúrica 466. En la actualidad, ¿cuál es la causa más frecuente de Insu-
en poliúrica, la cual se maneja más fácil. ficiencia Renal Crónica (IRC)?
* Pasar sonda vesical para descartar IRA postrrenal.
R/ La Diabetes Mellitus (DM)
• Si es por disminución del gasto cardiaco, recordar:
* Aumentar la contractilidad miocárdica: Dobutamina, Dopamina.
* Anexar Furosemida para favorecer un balance negativo. 467. ¿Cuál es la causa más frecuente de muerte en los pacien-
* No se expande la volemia. tes con IRC?
R/ Infarto Agudo al Miocardio (IAM), secundario a una ateroesclerosis ace-
463. ¿Cuáles son los datos característicos que ayudan a sospe- lerada.
char IRA parenquimatosa (Necrosis Tubular Aguda (NTA))?
R/ • Hallazgo de cilindros granulosos al sedimento 468. ¿Cuál es la complicación más frecuente que tienen los
• Osmolaridad Urinaria < 350 mOs/kg H2O pacientes con IRC?
• FENa > 1 %
• Relación Creatina Orina/Creatinina Plasmática < 20 R/ La hipertensión arterial. Es secundaria a la hipervolemia, aumento de
noradrenalina, retención de sodio, hiperparatiroidismo, etc.
464. ¿Cuál es la principal causa de muerte en los pacientes
469. Es conocido que los pacientes con IRC pueden presentar
con IRA?
en el curso de su enfermedad una neuropatía urémica de
R/ Las infecciones. Son responsables del 75% de los decesos. Por esto se inicio en miembros inferiores y de predominio sensitivo
debe realizar tratamiento rápido ante la sospecha de infección en pa- distal. Además es posible encontrar síndrome de piernas
cientes con IRA. inquietas. ¿Qué ayuda terapéutica está indicado en los
pacientes con estas alteraciones?
465. ¿Cuando está indicada la diálisis en el curso de una IRA?
R/ Ambas son indicativas del inicio de diálisis y/o trasplante renal.
R/ • Edema pulmonar que no mejora a pesar de tratamiento
• Hiperkalemia resistente a manejo médico
• Acidosis metabólica severa (HCO3 < 10 mEq/L después de administrar
470. Acude al servicio de urgencias un paciente con IRC que
bicarbonato) se encuentra en diálisis desde hace 3 meses. La última
diálisis fue hace 4 horas, luego de lo cual empezó a pre-
sentar alteración del estado mental hasta llegar a la ob-

306 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ¡|

II MEDICINA INTERNA 307
 nubilación. Los familiares refieren que el paciente venía
presentando pérdida de la memoria desde hace un mes. d e C a l c i o s i C a
* s é r í c
°
La creatinina es de 2 y la Urea de 20. ¿Cuál es el diagnós- Mantener el HCO3 entre 17-20 mEq/L
tico más probable y cuál es su tratamiento? ^Zl^lnT-^ h U m 3 n a 1 2
° U
^ e
< ™ subcutánea o
R/ Demencia dialítica. Esto ocurre en paciente en diálisis por acumulación entre r i - i g / d L ) ' ^ h e m a t o c r i t
° ^ 33- 6% (Hb
3

neuronal de Aluminio. Control de la HTA, especialmente con IECA

• El tratamiento corresponde con la administración de un quelante del Programa de diálisis o trasplante cuando hay signos de uremia.
tipo EDTA
• En este caso, se descarta un encefalopatía urémica debido al corto pe-
riodo entre diálisis y los síntomas (lo cual disminuye la probabilidad)
y que los niveles de creatinina y urea en sangre no se encuentran lo
suficientemente elevados como para sospecharla.

471. ¿Qué es el síndrome de desequilibrio por diálisis y como

se trata?
R/ Es la aparición de edema cerebral que puede llevar al coma y la muerte,
secundario a una diálisis rápida o un líquido dialítico inadecuado.
• Tratamiento se realiza con Manitol, además de repetir la diálisis en un
tiempo prudente y con el líquido adecuado.
472. ¿Cuáles son los 3 tipos de hallazgos radiológicos que se
encuentran dentro del grupo de las osteodistrofias rena-
les (las cuales son más frecuentes en los niños)?
R/ • Osteomalacia (raquitismo renal): Ensanchamiento de las líneas de
crecimiento con surcos osteoides ensanchados. Debido al déficit de
Vitamina D.
• Osteítis Fibrosa Quística.- Reabsorción subperóstica en falanges y
huesos largos como la clavícula. Característico el cráneo en "sal y pi-
mienta". Se debe a un exceso de PTH.
• Osteosclerosis: Aumento de la densidad de las vertebras.
• En las 2 primeras hay tendencia a las fracturas espontáneas.

473. ¿Cuales son algunas de las pautas básicas para el trata-

miento de la IRC?
R/ • Restricción proteica moderada sin exceder < 0.6 g/kg/día. El consumo
energético mínimo debe ser de 40 kCal/kg/día distribuidos así: 50-
60% de carbohidratos y 40-50% de grasas.
• Reducir aporte de agua y sodio en fases avanzadas.

308 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||

II MEDICINA INTERNA 309
 Tomado de Auerbach: Wilderness Medicine, 5th edition.

¿Cómo se clasifica el porcentaje de superficie corporal

quemada en los niños?
Tomado de las Guías de Urgencias del Ministerio de la Protección Social. Se puede realizar una modificación a la "Regla de los nueves" de la si-
guiente manera:
• La cabeza corresponde a un 18% de la superficie corporal.
2. ¿Cómo se clasifican las quemaduras según la superficie
• Las extremidades inferiores corresponden a un 14% cada una.
corporal quemada en los pacientes >15 años?
• Tanto el tórax como las extremidades superiores continúan con el va-
R/ La forma más sencilla para recordar es la "Regla de los nueves" (Método lor de 9%, como se describió para adultos.
de Pulansky y Tennison), la cual es aplicable para > 15 años de edad: • Los genitales tienen un valor de 1%
• Cabeza y cuello (juntos)= 9% (4.5% cada uno) • Las palmas de las manos tienen un valor del 2%.
• Brazos = 9% cada uno.
• Tronco: ¿Cómo se clasifican las quemaduras según la extensión
* Tórax anterior = 9% comprometida?
* Tórax posterior = 9%
* Abdomen anterior = 9% • Leve: compromiso <io % de la superficie corporal en niños y ancianos,
<i5 % en adultos o menos de 2% cuando es una quemadura de tercer
* Abdomen posterior = 9%
grado.
• Piernas (Total de ambas)= 36%
• Moderada: compromiso 10-20 % de la superficie corporal en niños y
* Muslo = 9% ancianos, 15-25 % en adultos.
* Pierna = 9%
• Severa: compromiso >20 % de las superficie corporal en niños y ancia-
• Periné y palmas = 1% cada uno.
nos, >25 % en adultos.También se consideran graves las quemaduras

I] CIRUGIA Y URGENCIAS 313

312 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
 por inhalación, de áreas especiales (cara, cuello, manos, pies, periori-
ficiales y genitales), eléctricas, asociada a comorbilidades (HTA, Dia-
betes, ICC) y profundas.
• Máxima gravedad: compromiso >50%.
Comparativa de la Regla de los nueves en el adulto y el niño. Tomado de Ro-
berts: Clínica! Procedures in Emergency Medicine, 4th ed.
¿Cuáles son los factores que tienen mayor influencia en
el cálculo de la mortalidad de los pacientes quemados?
Los factores que tienen mayor impacto sobre la mortalidad en pacientes
quemados en su orden son:
• Porcentaje de superficie corporal quemada.
IGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
• Edad del paciente
• Profundidad de la lesión
• Compromiso inhalatorio de la vía aérea.
¿Qué pacientes con quemaduras se les sugiere realizar
manejo hospitalario?
• Quemaduras por electricidad o rayo, de cualquier magnitud.
• Quemaduras con falla de órgano sin importar la magnitud.
• Quemaduras por inhalación.
• Quemaduras oculares.
• Quemaduras profundas (Grado III o tipo B) de cara, cuello, manos,
pies, genitales y áreas de flexión.
• Niños o ancianos (< 5 años y > 50 años) con quemaduras profundas de
más del 5%.
• Niños o ancianos (< 5 años y > 50 años) con quemaduras superficiales
de más del 10%.
• Adultos con quemaduras profundas > 10% o superficiales >20%.
• Pacientes con problemas asociados como maltrato o intento de suici-
dio.
¿Cuáles son las pautas iniciales para el tratamiento de
pacientes quemados?
• Se realiza el ABCDE básico según las guías de la ABLS (Advanced
Burns Life Suport).
* A =Vía Aérea
• Recordar intubación precoz en casos de quemadura por inhalación.
* B = Buena Ventilación
• Si hay sospecha de intoxicación por monóxido de carbono o inhalación
se debe colocar oxígeno, preferiblemente por máscara con reservorio, a
12 litros por minuto.
* C = Circulación
• Fórmula de Parkland para 24 horas: Lactato de Ringer (Hartman) 4 mL x
Kg x porcentaje de superficie corporal quemada.
• Se administra la mitad en las primeras 8 horas de la quemadura (no del
ingreso al hospital) y el resto en las siguientes 16 horas.
• La cifra tope considerada es el50% de superficie corporal quemada.
• El segundo día se administra la ¡A a las '/ partes del primer día, de
acuerdo a la diuresis.
• El¿ercer día se administra la Vi a las'/ partes del segundo día
|| CIRUGIA Y URGENCIAS 315
 > La diuresis diaria debe ser 40-80 mL/hora en adultos y 1-2 mL/kg de peso * Nutrición enteral temprana
en niños. * Antiácidos: Ranitidina 1 ampolla de 50 mg cada 8 horas.
> La presión venosa central debe ser < 12cm. • Analgésicos: Morfina o Meperidina.
* D = Déficit neurológico
* E = Evitar la exposición innecesaria para prevenir la hipotermia. • En quemaduras eléctricas debe haber monitoreo electrocardiográfico
continuo por el riesgo de arritmias.
8. ¿En qué tipo de quemaduras es inexacta la utilización de * Si ocurre una arritmia el manejo se realiza con Lidocaína al 2% sin
la fórmula de Parkland? Epinefrina (2 mL en 3 minutos y repetir por 3 dosis cada 15 minutos)
* Si no responde se cardiovierte.
R/ La fórmula de Parkland puede subestimar los requerimientos hídricos
en pacientes con: ¿Qué signos clínicos sugieren la aparición de infección
• Quemaduras extensas. subyacente a una quemadura?
• Quemaduras de la vía aérea.
Los signos locales que sugieren infección agregada a una quemadura son:
• Quemaduras eléctricas de alto voltaje.
• Profundización de la quemadura y la piel adyacente.
* En estos 3 tipos de quemaduras lo requerimientos pueden ser mayores de
• Aparición de focos de trombosis y hemorragia.
6 mL/k/% de superficie corporal quemada.
• Aparición de una nueva escara.
9. Después de la estabilización inicial, ¿cuáles son las me- • Aspecto verdoso de la quemadura.
didas generales para el tratamiento de los pacientes con • Lesiones pustulosas o vesiculosas en áreas recientemente cicatrizadas.
quemaduras? • Presencia de costras melicéricas.

R/ • Dieta líquida con electrolitos. No jugos ni bebidas gaseosas.

• Líquidos endovenosos según la fórmula de Parkland. Se conoce que los pacientes quemados presentan un au-
• Toxoide tetánico intramuscular (Tetanol®): 1 ampolla de 0.5 ce. mento en los reactantes inflamatorios (leucocitosis, PCR,
• Globulina antitetánica humana para inmunización pasiva: VSG, etc.) de forma aguda sin indicar un foco infeccioso de
* Cada mL contiene 125 U¡ de gammaglobulina antitetánica humana. base. ¿Cuáles son los marcadores clínicos y de laboratorio
* Cada ampolla viene de 2 mL (Tetuman® oTentanogama®) que sugieren sepsis en un paciente quemado?
* Dosis es de 1 ampolla en el glúteo diferente a donde recibió el toxoide tetá-
Los signos sistémicos que sugieren sepsis en un paciente quemado in-
nico.
cluyen:
• Antibióticos solo en las siguientes ocasiones:
* Contaminación severa de la quemadura (con agua sucia o tierra). En es- • Fiebre o Hipotermia.
tos casos se utiliza una Cefalosporina de primera generación o Penicilina + • Taquicardia inexplicable.
Aminoglicósido. • Empeoramiento del dolor en la quemadura.
* Infección pre-existente (piodermitis u otitis) con riesgo para la quemadu-
• Alteraciones del estado de conciencia.
ra.
* Infección nosocomial: los gérmenes más comunes son Pseudomona aure- • Oliguria.
ginosa, Acinotobacter baumani y Staphylococcus aureus. • Acidosis no explicable.
> Tratamiento es con Aminoglicósido + Piperacilina/Tazobactam. • Hipergllcemia.
• Protección de la mucosa gástrica (mayor riesgo de úlcera gástrica o duo-
• Trombocitopenia.
denal en los pacientes con quemadura >20% de la superficie corporal)

316 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS || II CIRUGÍA Y URGENCIAS 317

12. Es sabido qui? los pacientes con quemaduras eléctricas quemadura del 35% de la superficie corporal tiene unos requerimien-
tienen mayor ¡iesgo de Hemoglobinuria. ¿Cuál es el ma- tos calóricos de 3150 Kcal/día.
nejo que se debe realizar en caso de sospechar hemog- • La dieta se fragmentará en 6 tomas diarias.
lobinuria en un paciente se manifieste con coluria?
R/ Se debe suministrar:
Trauma Encefalocraneano (TEC)
• Manítol 25 g inicialmente y luego agregar 12.5 g a cada litro de líqui-
dos endovenosos que se suministren.
• Mantener diuresis > 100 mL/hora o 2 mL/kg en niños. 17. ¿Qué parámetros se evalúan en la escala de Glasgow para
TEC?
13. ¿Cuál es el manejo de las quemaduras circulares en tórax?
R/ En la escala de coma del Glasgow se evalúan la apertura ocular, la res-
R/ Las quemaduras circulares en tórax se caracterizan por limitar la expan- puesta verbal y la respuesta motora.
sión torácica, llevando a un aumento de la presión en la vía aérea, con la • Apertuia Ocular (Puntaje máximo 4):
hipoxemia e hipercapnia consecuentes. El manejo se realiza con: * Espontanea = 4
• Escarotomia: sección de la piel hasta llegar al tejido viable. * Con el llamado = 3
* Con maniobra dolorosa = 2
14. ¿Qué pacientes son susceptibles a manejo quirúrgico con * No apertura ocular = 1
injertos y colgajos? • Respuesta Verbal (Puntaje máximo 5):
* Orientado = 5
R/ • Manejo con injertos de piel: Pacientes con quemaduras grado II AB * Confuso (desorientado pero coherente) = 4
(profundo) que no haya sanado en 20 días y las quemaduras gra- * Palabras inapropiadas (incoherente; = 3
do III. * Sonidos incomprensibles (balbuceo) = 2
• Manejo con colgajos: Quemaduras grado IV, es decir aquellas que no * No hay respuesta verbal = 1
permiten colocar el injerto (hueso expue .to, tendón sin paratenon). • Respuesta Motora (Puntaje máximo 6):
* Cumple órdenes verbales = 6
15. ¿Cuál es la función de los elástico?; y siliconas empleadas * Localiza el estímulo doloroso = 5
luego de la realización de los injertos de piel? * Retira ante el estimulo doloroso = 4
* Postura en flexión (decorticación) = 3
R/ Los elásticos y siliconas previenen la cicatrización hipertrófica. Se deben * Postura en extensión (descerebración) = 1
emplear por al menos 12 meses en adultos y 18 meses en niños. * No respuesta motora = 1

16. ¿Cuál es el tipo de dieta más indicada en ios pacientes

quemados?
R/ En los pacientes quemados se recomienda una dieta hipercalórica e hi-
perprotéica.
• Los requerimientos calóricos se calculan de acuerdo a la fórmula de
Curren (para pacientes de 16-60 años): 25 Kcalxkg de peso + (40 Kcal
x % de superfìcie corporal quemada). Ejemplo: paciente de 70 kg con Postura de decorticación. Tomado de http://en.wikipedia.org/wiki/
File:Decorticate.PNG.

318 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS || II CIRUGÍA V URGENCIAS 319

 Cisternas comprimidas 0 ausentes, con desviación de línea
Lesión Difusa III (Edema) media entre 0 y 5 mm, sin lesión de densidad alta 0 mixta
> de 25 ce.

Lesión Difusa IV (Desviación) Desviación de línea media > de 5 mm, sin lesión de densi-
dad alta 0 mixta mayor de 25 ce.

Masa evacuada Cualquier tipo de masa evacuada.

Tomado de las guías de Urgencias del Ministerio de la Protección Social de Co-

lombia

20. ¿A qué se refiere el término "conmoción cerebral"?

Postura de decorticación (Opistótonos).Tomado de Bell C. Essays on the Ana- R/ Síndrome clínico caracterizado por alteración inmediata y transitoria de
tomy and Physiology ofExpression. md ed. London:J. Murray; 1824. la función neural, ya sea de la conciencia, de la visión o del equilibrio,
producida por causas mecánicas. Hay recuperación completa y no deja
18. ¿De acuerdo a la escala de Glasgow como se clasifican secuelas. Se considera una lesión primara difusa.
los traumatismos encefalocraneanos? • Se produce por trasmisión de la onda de presión generada por el trau-
ma a la sustancia reticulada del tallo cerebral.
R/ • TEC Leve: Glasgow entre 13 y 15
* Si existió pérdida de la conciencia existe una posibilidad de un 18% de en- 21. ¿A qué se refiere el término "lesión axonal difusa"?
contrar alteraciones en la tomografía.
* Si la tomografía es normal se observan por 24 horas (Si no tiene lesiones R/ Síndrome clínico caracterizado por alteraciones prolongadas de la concien-
asociadas puede ser observado en casa, si hay lesiones asociadas se obser- cia y generalmente deja secuelas. Se considera una lesión primara difusa.
va en el hospital) • Se produce por un trauma en aceleración y desaceleración rotacional.
• TEC Moderado: Glasgow entre 9 y 12
* Debe hospitalizarse el paciente y realizar tratamiento específico según ha- 22. ¿A qué se refiere el término "contusión cerebral"?
llazgos tomográficos.
R/ Es una lesión primara focal. Se produce al golpear el encéfalo contra el
• TEC Severo: Glasgow < 8.
cráneo. Este término implica lesión del parénquima cerebral portrauma
* Se debe intubar al paciente.
sin lesión de la piamadre (si se lesiona la piamadre se denomina "lacera-
* Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). ción cerebral").

19. ¿Cómo se clasifican las lesiones encefalocraneanas des- 23. En un paciente con TEC, ¿cuál es la lesión encefálica se-
de el punto de vista tomográfico? cundaria más frecuente?
R/ R/ La lesión secundaria más frecuente es la isquemia cerebral. Ocurre más
Categoría Definición frecuentemente cuando hay hemorragia Subaracnoidea asociada.

Lesión Difusa I TAC normal

Cisternas presentes, con desviación de línea media entre o

Lesión Difusa II y 5 mm. Lesiones de diferente densidad < de 25 ce.

320 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS || ¡| CIRUGÍA Y URGENCIAS 321

 Intoxicaciones En las siguientes intoxicaciones no es útil el carbón activado:
Generalidades de las intoxicaciones • Alcoholes
• Hierro
• Litio
• Ácido ascórbico
24. ¿Cuál es la diferencia entre el lavado gástrico que se rea-
• Cianuro
liza en un niño y en un adulto?
R/ • En un adulto el lavado se puede realizar con solución salina, agua t>¡- ¿Qué otros adsorbentes pueden utilizarse y cual su indi-
carbonatada o agua. cación específica?
• En un niño solo puede realizarse lavado con solución salina o "agua
• Tierra de Füller: Intoxicación por Paraquat.
bicarbonatada, ya que el agua sola puede inducir alteraciones hidro-
electrolíticas. • Colestiramina: Intoxicación por organofosforados y digitálicos
• Almidón: Intoxicación poryodo.
• Recordar:
* En intoxicaciones por Barbitúricos o inhibidores de colinesterasas se debe • Azul de Prusia: Intoxicación porTalio.
realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 g de bicarbonato en 1 litro
de agua) ¿Cuáles son las 3 únicas sustancias en las cuales es útil reali-
* En intoxicaciones por Salicilatos o Hierro se debe realizar lavado exclusiva- zar alcalinización de la orina para favorecer su excreción?
mente con solución salina.
• Fenobarbital y salicilatos:
25. ¿En qué casos se recomienda administrar carbón activado * Útil en intoxicaciones no muy graves con niveles entre 10-100 mg/dL.
(adsorbente) cuando el paciente lleva más de 1 hora de * Para las intoxicaciones severas (edema pulmonar o cerebral) se debe reali-
haber ingerido el tóxico? zar hemodiálisis.
• Ácido 2,4 diclorofenoxiacético (2,4 D)
R/ Puede ser útil en pacientes que ingieran tóxicos que tengan circulación
• La alcalinización se realiza así:
enterohepática o con presentación "retard" como:
* Solución Salina 0.9% 125 ce + 1 cc/kg de bicarbonato de sodio (Ampollas de
• Anticonvulsivantes 10 ce, 1 ce = ímEq) + DAD al 5% hasta completar 500 ce.
• Digitálicos • Se pasa la mitad en una hora y el resto en 3 horas.
• Antidepresivos • El volumen urinario debe ser > 3 mL/kg/h.
• AINEs,
¿Qué diferencias farmacocinéticas tiene una mujer en
• Teofilina
embarazo que la predisponen a intoxicaciones de mayor
• Antiarrítmicos severidad?
• Dapsona
• Metotrexate • Disminución del vaciamiento gástrico en un 30-50%, con lo cual hay
mayor absorción de los tóxicos.
• Ciclosporina
• Aumento de la disolución de sustancias hidrosolubles con lo cual au-
• Propoxifeno
menta la absorción, como en el caso de la Amitriptilina.
26. ¿En qué tipo de intoxicaciones no es útil el carbón activa- • Aumento del volumen corriente, capacidad residual y circulación pul-
monar col? lo cual aumenta la absorción de tóxicos inhalados.
do, ya que este no adsorbe el compuesto ingerido?

322 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS || || CIRUGÍA Y URGENCIAS 323

 • Aumento de la perfusión dérmica y de la hidratación de la piel con lo
Intoxicación por Inhibidores de Colinesterasas
cual se absorben más los tóxicos cutáneos.
(organofosforados y carbamates (BAYGQN®))
• Aumento del agua corporal total y disminución de la concentración de
las proteínas plasmáticas. Esto implica un aumento de la fracción libre
de las sustancias con alta unión a proteínas como el Fenobarbital y el
Diazepam.
32. ¿Cuáles son los síntomas muscarínicos y nicotínicos de la
• Aymento de los depósitos de sustancias lipofílicas como el Fentanyl y intoxicación por organosfosforados o carbamatos (inhibi-
la Marihuana. dores de la colinesterasa)?
• El feto se comporta como una "trampa iónica", ya que al estar en con-
diciones más acidóticas que la madre predispone la acumulación de R/ • Síntomas muscarínicos (aumento de las secreciones):
sustancias básicas como: * Salivación
* Meperidina * Broncorrea con Broncoespasmo.
* Propranolol * Diaforesis
* Diarrea
* Amitriptilina
* Vómito
* Organofosforados
* Incontinencia urinaria
• Enlentecimiento de eliminación hepática por inhibición de la CYP1A2 * Cianosis
por parte de la progesterona. Esto disminuye la eliminación de sus- * Hipotensión
tancias como la cafeína, la teofilina y la amitriptilina. • El tratamiento es con atropina para "secar" las secreciones. También se
puede ayudar con bromuro de Ipratropium.
30. ¿Qué consideraciones especiales tiene la intoxicación • En pacientes graves el empleo de bicarbonato (alcalinización de la orina)
aguda por Acetaminofén en una paciente embarazada? facilita la hidrólisis de los inhibidores de colinesterasas
• Síntomas nicotínicos (más frecuente en niños por mayor estimulación
R/ • Si ocurre en el primer trimestre aumenta el riesgo de aborto. suprarrenal por la acetilcolina, con lo que se liberan más catecolami-
nas suprarrenales):
• Si ocurre en el tercer trimestre se recomienda terminar el embarazo
así no exista hepatotoxicidad. Además la N-acetilcisteina (Fluimucil®) * Midriasis
no evita la hepatotoxicidad fetal (no atraviesa la barrera placentaria). * Calambres y fasciculaciones
* Hipertensión y taquicardia
* Hipotonía
31. ¿Qué consideraciones especiales tiene la intoxicación • Si es por organofosforados se puede utilizar para el tratamiento Pralido-
aguda por monóxido de carbono en una paciente em- xima.
barazada?
R/ • Hay que recordar que el feto tiene niveles 58% más altos de carboxi-
33. ¿En qué momento de la intoxicación por inhibidores de la
hemoglobina que la madre, por lo cual está expuesto a mayores riesgos. colinesterasa ocurre el síndrome intermedio y la neuro-
patía?
• El tratamiento de elección es el oxígeno.
R/ • Síndrome intermedio ocurre a las 24-96 horas y puede durar de 2 a 32
días.
* Se manifiesta por paresia de cuello y brazos, tos débil, debilidad de los
músculos de la lengua y parálisis de los músculos respiratorios.
* Un factor predictor de síndrome intermedio es el aumento de las amilasas
por encima de 360 Ul.

324 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS || II CIRUGÍA Y URGENCIAS 325


• Neuropatía retardada (degeneración axonal retrógrada) ocurre entre
los días 15 a 30.
* Se manifiesta por debilidad, ataxia y parálisis distal.
* La electromiografía revela denervación.
* La recuperación tarda de 6-12 meses.
* Ocurre principalmente con compuestos que contienen flúor.
34. ¿Cuáles son los niveles normales de colinesterasas y
como se clasifican las intoxicaciones por organofosfora-
dos / carbamatos según su inhibición?
R/ Primero hay que recordar que los organofosforados producen inhibición
irreversible de las colinesterasas mientras que los carbamatos producen
Inhibición reversible.
• Los valores plasmáticos de actividad enzimática de las colinesterasas
considerados como normales oscilan entre 80-120%.
• Intoxicación leve: actividad enzimática de 20-50%
• Intoxicación moderada: actividad enzimática de 10-20%.
• Intoxicación grave: actividad enzimática < 10%
35. ¿Qué se debe sospechar en un paciente con intoxicación
por organofosforados o carbamatos que después de atro-
pinizar no mejore la disnea?
R/ Debido a que los organofosforados y carbamatos frecuentemente vie-
nen disueltos en hidrocarburos del tipo kerosene, se debe sospechar la
presencia de Neumonitis Química.
36. ¿Cuál es el tratamiento en caso de intoxicación por orga-
nofosforados o carbamatos?
R/ • Medidas generales como ABCD, canalizar 2 venas.
• Si el paciente consulta en la primera hora de la intoxicación es válido
realizar lavado gástrico con agua bicarbonatada al 3% (30 g de bicar-
bonato en 1 litro de agua).
• Atropina 3-5 mg en bolo IV directo y rápido (niños 0.02 mg/kg) eva-
luando respuesta cada 5 minutos. Se evalúa respuesta hasta obtener
signos de atropinizaclón:
* Frecuencia cardiaca >6o latidos por minuto.
326 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS |j
, , c 3 i u n arterial normal.
* Desaparición de los roncus y sibilanclas pulmonares.
* No se consideran signos sensibles de atropinización la piel seca, rubicunda
y caliente ni la midríasis.
• Una vez obtenida la atropinización se continua con atropina a dosis
entre 0.02-0.08 mg/kg/hora. Según la respuesta del paciente se debe
desmontar de forma lenta, disminuyendo 50% de la dosis cada 12 ho-
ras (debido al riesgo de bradiarritmias mortales de rebote).
• Si a pesar de la atropina persisten las secreciones pulmonares se reco-
mienda emplear Bromuro de Ipratropium (nunca utilizar beta 2 ago-
nistas por riesgo de hipotensión no compensada).
• En pacientes inestables con marcados síntomas nicotínicos se puede
emplear la Pralidoxima (Protopam®) además de bicarbonato de sodio
que favorece la hidrólisis del tóxico.
• Si se presenta un aumento del QTc o arritmia de puntas torcidas se
recomienda el uso de Sulfato de M g a dosis de 4 g.
++
• El alta se recomienda luego que el paciente permanezca 48 horas
asintomático y se revisa a las 2 semanas para detectar cambios que
sugieran neuropatía tardía.
Intoxicación por Coumarínicos
37. ¿Cómo actúan los coumarínicos?
R/ Inhiben los factores de la coagulación vitamino-K dependientes es decir
los Factores II, VII, IX y X.
• El tratamiento en caso de TP prolongado es con Vitamina K i (Kona-
kión®) 10 mg IV lento (dosis en niños: 0.6 mg/kg).
• Si hay sangrado activo se debe utilizar plasma fresco congelado.
Intoxicación por Fluoreacetato de Sodio (Matarratas
Guayaquil®)
38. ¿Qué enzima bloquea el fluoracetato de sodio en los pa-
cientes con intoxicación por esta sustancia?
¡I CIRUGÍA Y URGENCIAS 327
R/ El fluoracetato de sodio Inhibe laaconitasa con lo cual se bloquea el ciclo
de Krebs, lo que lleva a depleción energética y muerte celular.
• Como fuente energética alterna se puede suministrar Etanol:
* Oral: aguardiente (etanol al 30%) 0.3 cc/kg/h
* Intravenoso: etanol al 96% 50 cc+ DAD 5^0450 ce. Se administra a razón de
0.8 cc/kg/h.
• El tratamiento para evitar y tratar la hlpocalcemia es con Gluconato
de calcio al 10% 0.1-0.2 mL/kg/h I.V lento
intoxicación por Paraquat
39. ¿Cómo actúa el Paraquat y donde se acumula en mayor
cantidad?
R/ El Paraquat interfiere con el transporte de electrones y produce radica-
les libres que ocasionan peroxidación lipidica llevando a muerte celular.
• El Paraquat se acumula principalmente en pulmón y riñon.
• El Paraquat es cáustico y por lo tanto se manifiesta por abrasiones en
la piel y ulceraciones en el tracto gastrointestinal (en caso de ser inge-
rido).
* Se recomienda realizar endoscopia digestiva superior de forma temprana
(primeras 24 horas)
* Recordar que el adsorbente ideal es la tierra de Füller.
* El tratamiento debe incluir:
• Propranolol 80 mg c/8 h por 20 días.
• N-acetilcisteina inícialmente intravenosa y luego oral.
• Vitamina E 400 Ul VO c/12 h por 20 días.
• Furosemida en caso de oliguria.
* Recordar que si el paciente consulta en las primeras 6-8 h posingesta el
tratamiento ideal es la Hemodiálisis.
intoxicación por Organoclorados (DPT).
40 Es conocido que algunos organoclorados tienen circula-
ción enterohepática. ¿Qué medicamento es útil en el tra-
328 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS |]
tamiento de la intoxicación por organoclorados, debido a
que aumenta la excreción enterohepática del mismo?
Los organoclorados con circulación enterohepática pueden beneficiarse
del tratamiento con Colestiramina, ya que esta aumenta la excreción de
este tipo de tóxico.
• La dosis es de 4 g (1 sobre) cada 8 horas.
Los pacientes intoxicados con organoclorados suelen ma-
nifestarse con síntomas neurológicos como mioclonus,
parestesias en cara y lengua y convulsiones. ¿Qué medi-
camento está proscrito (contraindicado) en los pacientes
con convulsiones inducidas por organoclorados?
Los pacientes con convulsiones por organoclorados con síndrome con-
vulsivo tienen contraindicada la administración de Fenitoína debido a
que ésta sinergiza el efecto neurotóxico del organoclorado.
• El tratamiento de las convulsiones debe realizarse con Diazepam IV y
de ser refractarias se recomienda emplear Fenobarbital.
• Recordar que también está contraindicada la utilización de aminas
adrenérgicas (adrenalina, noradrenalina) porque aumentan la irritabi-
lidad cardiaca induciendo arritmias refractarias.
¿Cómo se puede manifestar la intoxicación crónica por
organoclorados?
Los organoclorados son sustancias que se depositan de manera indefi-
nida en los tejidos humanos (especialmente en la grasa). La intoxicación
crónica puede manifestarse con:
• Temblor en las manos, cabeza y cuerpo.
• Opsoclor.us (movimientos oculares rápidos, irregulares y disrrítmicos).
• Cambios del estado mental
• Rash
• Aumento de enzimas hepáticas.
• Psudotumor cerebri.
• Oligospermia
• Cáncer testicular
• Cáncer de mama, debido al efecto estrogénico
II CIRUGÍA Y URGENCIAS 329
 • Leucemia
• Cirrosis hepática
Intoxicación por Etanol
43. ¿Qué tratamiento debe recibir un paciente con intoxica-
ción etílica que llegue en estado de agitación?
R/ El medicamento recomendado para los casos de agitación en pacientes
con intoxicación etílica es el Haloperidol.
• Dosis de Haloperidol:
* Adultos: una ampolla de 5 g cada hora hasta obtener respuesta.
* Niños: 0.01 a 0.1 mg/kg dosis (máximo 0.5 mg dosis total).
44. ¿Qué utilidad tiene el empleo de Tiamina en los pacien-
tes con intoxicación etílica?
R/ La Tiamina se emplea con el fin de prevenir o tratar la encefalopatía de
Wernicke-Korsacoff que pueden tener los pacientes con antecedente de
consumo crónico de etanol o desnutrición.
• Dosis deTiamina. 100 mg IV lento.
45. ¿Según la Resolución 414 del 27 de agosto de 2002 del Ins-
tituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de
Colombia, como se definen los grados de embriaguez?
R/ Según la medición de alcoholemia se define la siguiente escala de em-
briaguez:
• Sobriedad: Alcoholemia < 40 mg/dL.
• Primer Grado de Embriaguez: Alcoholemia 41-99 mg/dL.
• Segundo Grado de Embriaguez: Alcoholemia 100-149 mg/dL.
• TercerGrado de Embriaguez: Alcoholemia > 150 mg/dL.
• Desde el punto de vista legal se tiene en cuenta para la sanción solo
después de un segundo grado de embriaguez, así como el diagnóstico
clínico de la misma a través de las siguientes pruebas (3 de las 5 hacen
el diagnóstico de embriaguez):
* Halitosis alcohólica
330 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
* Prueba de nistagmus postural.
* Prueba dedo-nariz.
* Prueba del polígono de sustentación (más de 20 cm)
* Prueba del cuatro (menos de 20 segundos).
• En caso de expresa autorización del paciente u orden de un Juez de
garantías se deben tomar las siguientes muestras:
* Sangre (7 mL) en 2 tubos tapa gris (con Fluoruro de Na y Oxalato de Calcio)
realizando asepsia con jabones yodados y no con alcohol.
* Orina '40 mL como mínimo).
* En promedio una persona metaboliza 15 mg/dL/hora de alcohol por lo que con la
muestra se puede estimar el promedio de alcoholemia al momento del incidente
intoxicación por Metano!
¿Cuál es el metabolismo del Metanol y cuál es la sustan-
cia que induce el daño tisular?
El Metanol se metaboliza en el hígado por la enzima alcohol deshidroge-
nasa a Formaldehído y luego a través de la enzima aldehido deshidroge-
nasa es trasformado a Ácido Fórmico que es el responsable de la lesión
celular.
Se conoce que la intoxicación con Metanol produce con-
fusión, ataxia, visión borrosa, fotofobia y dolor abdominal
entre otros. ¿Qué signos y síntomas se consideran de mal
pronóstico en un paciente con este tipo de intoxicación?
Los siguientes signos y síntomas se consideran de mal pronóstico en un
paciente intoxicado con Metanol:
• Convulsiones
• Bradicardia
• Acidemia
• Coma.
¿Cuál es el tratamiento específico para la intoxicación por
Metanol?
El tratamiento específico para la intoxicación con Metanol es la adminis-
tración efe Etanol.
II CIRUCIA Y URGENCIAS 331
 • El Etanol puede ser administrado de forma IV (Ampollas de Etanol al * Si aparecen arritmias el tratamiento inicial deberá ser con Bicarbonato de
96%) o de forma oral (Etanol al 30%: Aguardiente). Sodio 1 mEq/kg IV directo sin diluir.
* Si persisten las arritmias se recomienda emplear Amiodarona (no emplear
• Se debe administrar como mínimo por 4.8 horas y hasta obtener un
Lidocaína ya que tiende a empeorar la toxicidad).
resultado negativo de Metanol en sangre.
¿Qué medicamentos están contraindicados en los pacien-
49.¿Cuáles son los criterios para diálisis en un paciente
tes con intoxicación por Antidepresivos Tricíclicos?
con intoxicación con Metanol?
• La Fenitoína y la Lidocaína (antiarrítmicos del grupo I) están contrain-
R/ • Síntomas visuales independientes de los niveles en sangre de Metanol. dicadas, ya que bloquea los canales de sodio empeorando la toxicidad
• Niveles de Metanol en sangre > 25 mg/dL. cardiovascular.
• Anión Gap > 10 mmol/L.
* Para las convulsiones se recomienda emplear benzodlacepinas (Diazepam).
• Alteraciones acido-básicas graves.
• Falla renal. • La Fisostigmina y el Flumazenil están contraindicados ya que pueden
inducir convulsiones.
• Ingestión de 30 mL (0.5 mL/kg en niños) o más de Metanol absoluto
(dosis letal mínima).
• Alteraciones electrolíticas persistentes a pesar del tratamiento con- Intoxicación por Carbamazepina
vencional.

Intoxicación por Antidepresivos Tricíclicos

(Amitriptilina, imipramina) ¿Cuál es el antídoto de la intoxicación con Carbamazepina?
La intoxicación con Carbamazepina no tiene antídoto. El manejo se rea-
liza con la medidas generales como
• Lavado gástrico.
50. Se conoce que la principal causa de muerte en los pa-
• Carbón activado el cual puede iniciarse hasta 12 horas después de la
cientes con intoxicación por Antidepresivos Tricíclicos ingesta.
es la toxicidad cardiovascular. ¿Cuáles son los hallazgos • Catártico
electrocardiográfícos característicos de la intoxicación
por Antidepresivos Tricíclicos? • En caso de convulsiones utilizar benzodiacepinas o Fenobarbital (Evi-
tar Fenitoína y Haloperidol por el riesgo de incrementar la toxicidad
R/ Atodo paciente con intoxicación por Antidepresivos Tricíclicos se le debe cardiaca y disminuir el umbral convulsivo).
realizar un EKG al ingreso. Los hallazgos que pueden verse son:
• Onda S >3 mm en la derivación DI (Desviación del eje a la derecha).
Intoxicación por Fenotiazinas (Metoclopramida)
• Onda R >3 mm en aVR.
• QRS > 100 mS.
• Relación R/S > 0.7 en aVR.
¿Cómo se manifiesta una intoxicación por Metoclopramida?
• Prolongación del intervalo PR.
• Prolongación del QTc. La intoxicación por Fenotiazinas (Metoclopramida) se manifiestan con:
* Si en 6 horas no han ocurrido cambios electrocardiográfícos se disminuye • Hipo o hipertermia.
el riesgo de toxicidad cardiovascular. • Midriasis.

332 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS || || CIRUGÍA Y URGENCIAS 333

 • Kiel seca. ¿En qué pacientes está indicada la administración de Na-
• Arritmias (taquicardia ventricular que puede llevar a "Torsades de po-
loxona como antagonista de los Opioides?
¡ntes"). La Naloxona (Narcan®) está indicada en pacientes con intoxicación agu-
• Pérdida de reflejos laríngeos (riesgo de broncoaspiración). da manifestada por depresión respiratoria, coma o hipotensión.
Dosis de Naloxona:
• Síntomas extrapiramidales.
* Adultos: 2 mg (5 ampollas de 0.4 mg) IV directos. Se puede repetir
• Convulsiones
otra dosis con 5 minutos de diferencia. Se continua con / de la dosis
2

• Síndrome neuroléptico maligno. 3

inicial cada hora por 10 horas.

54. ¿Qué utilidad tiene unos Rx de abdomen en un paciente
con intoxicación por Fenotiazinas?
R/ Las Fenotiazinas son radiopacas por lo cual se les puede visualizar en un
estudio radiológico.
55. ¿Cómo se manejan los síntomas extrapiramidales en los
pacientes con intoxicación por Fenotiazinas?
R/ Los síntomas extrapiramidales inducidos por las Fenotiazinas se pueden
manejar con Biperideno o Difenhidramina.
• Dosis de Biperideno (Akineton®): 0.04 mg/kg/dosis IM cada 30 minu-
tos hasta obtener respuesta (máximo 4 dosis).
• Dosis de Difenhidramina (Benadryl®): img/kg 1M o IV sin pasar de una
ampolla (50 mg).
intoxicación por Opioides y sus Derivados^
56. ¿Cuál es la tríada clásica de la intoxicación por Opioides o
sus derivados?
R/ La tríada clásica de la intoxicación por Opioides es:
• Miosis.
• Depresión respiratoria.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Recordar que pueden aparecer otros síntomas como convulsiones, hi-
potensión hipertermia, nauseas, disminución del peristaltismo, etc.
• La morfina puedeinducirun choque anafiláctico por liberación de His-
tamina.
* Niños: 0.1 mg/kg
* La administración de Naloxona puede asociarse a la aparición de
edema pulmonar.
En caso de carecer de Naloxona se puede emplear Aminofilina.
* Dosis inicial: 6 mg/kg disuelta en 20 ce de DAD al 5% o solución salina al
0.9% para pasar en 1 hora.
* Dosis de sostenimiento: 1 mg/kg/hora.
Intoxicación por Benzodiacepinas
¿En qué casos está indicada la utilización de Flumazenil
como antídoto específico en los pacientes con intoxica-
ción por Benzodiacepinas?
El Flumazenil sólo se recomienda para casos selectos en lo que el pa-
ciente se manifiesta con depresión respiratoria y coma.
• La depresión respiratoria y el coma son manifestaciones raras de la
intoxicación con Benzodiacepinas.
• El Flumazenil se asocia a muchos efectos adversos en pacientes con
hipotensión, arritmia o alteraciones hemodinámicas. Algunos de ellos
son:
* Convulsiones.
* Aumento de la presión intracraneana.
* Síndrome de abstinencia en pacientes adictos a las Benzodiacepinas.
• El uso de Flumazenil es innecesario en la mayoría de los casos.

II CIRUGIA y URGENCIAS 335

334 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS jl

Intoxicación por cocaina
59. ¿Cómo se deben manejar las arritmias inducidas por la
Benzoilmetilecgonina (cocaína)?
R/ En caso de arritmias ventriculares inducidas por cocaína se recomienda
el empleo de Amiodarona como primera opción o Lidocaína como se-
gunda. En caso de refractariedad se recomienda desfibrilar.
• Dosis de Amiodarona: 5-10 mg/kg en un periodo de 15-30 minutos,
seguido de infusión continua de 10 mg/kg/día por 24-72 horas.
• Recordar que en estos pacientes está contraindicado la utilización de
Betabloqueadores por el riesgo de hipertensión paradójica y antisicó-
ticos por inducir arritmias, convulsiones y reacciones distónicas.
intoxicación por Metafetaminas (Extaxis)
¿Cómo se manejan las arritmias supraventriculares, ven-
triculares y la hipertensión en un paciente con intoxica-
ción por Metanfetaminas?
• Las arritmias supraventriculares sin inestabilidad hemodinámica no
precisan de tratamiento. En caso de inestabilidad hemodinámica se
recomienda el empleo de Calcioantagonistas.
• Las arritmias ventriculares se manejan con Amiodarona o Lidocaína a
dosis descritas.
• La hipertensión arterial (sistólica y dlastólica) suele disminuir con las
Benzodiacepinas administradas para la agitación. En caso de no ceder
se recomienda el empleo de Nitroprusiato de Sodio.
* Dosis de Nitroprusiato de Sodio: 10 mg/kg/min IV.
intoxicación por Escopolamina
¿Qué pacientes con intoxicación por Escopolamina tienen
indicación de manejo con Fisostigmina?
336 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
La Fisostigmina solo deberá utilizarse en los pacientes con:
• Convulsiones
• Coma
• Agitación que no cede con Benzodiacepinas.
• Taquicardia supraventricular de complejos estrechos.
* Dosis de Fisostigmina:
• Adulto: 1-2 mg IV en 5 minutos
V Niño: 0.02 mg/kg IV en 5 minutos.
• Tener a mano Atropina para revertir los efectos de la excesiva estimula
ción colinérgica (convulsiones, bradicardia y asistolia).
Intoxicación por Acetaminofén
¿Cuál es el metabolito del Acetaminofén responsable de
los daños tisulares?
El Acetaminofén produce un metabolito tóxico que es el NAPQI (N-ace-
tilparabenzoquinoneimina) que normalmente se conjuga con el gluta-
tión de las células hepáticas. Cuando se depletan los niveles de Glutatión
ocurre la toxicidad por este metabolito.
• Pacientes con concentraciones sanguíneas de Acetaminofén > 300
u.g/mL tendrán Hepatotoxicidad en un 100% de los casos y nefrotoxi-
cidad en el 25%.
¿Cuál es el tratamiento específico de la intoxicación por
Acetaminofén?
El tratamiento específico se realiza con N-acetilcisteina como primera
opción o S-Adenosil-L-Metionina como segunda opción.
• Dosis de N-acetilcisteína: Dosis inicial 140 mg/kg vía oral y continuar
con 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis.
• Dosis de S-Adnosil-L-Metionina: 15 mg/kg en bolo inicial seguido de
12 mg/kg/día como mantenimiento.
• En caso de no existir respuesta a este tratamiento se recomienda la
realización de hemoperfusión con buena respuesta.
II CIRUGÍA Y URGENCIAS 337
 intoxicación por Salicilatos (Aspirina)
64. ¿Cuáles son las indicaciones de hemodiálisis, diálisis pe-
ritoneal y hemoperfusión en un paciente con intoxicación
por aspirina?
R/ Recordar que la hemodiálisis elimina más rápidamente los salicilatos y
corrige las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas. Las indicacio-
nes para realizarla son:
• Paciente grave que no responde al tratamiento convencional (lavado
gástrico, hidratación venosa, alcalinización de la orina).
• Insuficiencia renal.
• Convulsiones refractarias al manejo anticonvulsivante y al Gluconato
de calcio.
• Acidemia severa (pH < 7.1) que no responde al tratamiento habitual.
• Nivel plasmático de salicilato > 120 mg/dL en intoxicación aguda o >
60 mg/dL en intoxicación crónica.
• Insuficiencia respiratoria o cardiaca que no mejora con tratamiento
usual.
• Niveles de salicilato en LCR mayores del 50% respecto a los sanguí-
neos.
• Síntomas persistentes del SNC y deterioro clínico progresivo a pesar
de tratamiento adecuado.
Intoxicación por Hierro?
65. ¿Cuáles son las indicaciones de Deferoxamina como antí-
doto específico para la intoxicación con hierro?
R/ • Síntomas severos: letargía, coma, hipovolemla, coagulopatía y acido-
sis metabólica.
• Demostración radiológica de tabletas en el tracto gastrointestinal a
pesar de la descontaminación.
• Concentraciones séricas > 500 pig/dL así el paciente esté asintomático.
• Concentraciones séricas entre 350 y 500 pg/dL en paciente sintomático.
338 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
• Recordar que el sulfato ferroso no es dializable pero el complejo hie
rro-deferoxamina si lo es, por lo tanto puede indicarse la diálisis er
pacientes con oliguria y anuria que hayan recibido tratamiento con
este antídoto.
Intoxicación por Betabloqueadores
66. ¿Cómo se maneja la hipotensión refractaria a líquidos in-
travenosos y el choque cardiogénico en los pacientes con
intoxicación con Betabloqueadores?
R/ • La hipotensión refractaria en estos pacientes debe manejarse con:
* Gluconato de Calcio 10-20 mL IV en bolo durante 5 minutos más
* Glucagón 5-10 mg IV en 2 minutos y continuar con infusión a 5 mg/hora
más
* Insulina 1 U/kg/hora con Dextrosa al 10% 10 mL/kg/hora.
• En caso de choque cardiogénico se recomienda:
* Aumentar infusión de Glucagón a 10 mg/hora.
* Isoproterenol 0.1 pg/kg/min
* Marcapaso y/o balón de contrapulsación aórtica.
Intoxicación por Digital
67. ¿cómo se maneja la bradicardia con hipotensión, las arrit-
mias ventriculares y la hiperpotasemia en un paciente
con intoxicación por digital?
R/ • La bradicardia asociada a hipotensión, el bloqueo AV o las arritmias
supraventriculares se manejan con:
* Atropina en bolo de 0.02 mg/kg el cual se puede repetir cada 5 minutos
hasta por 3 dosis.
* No se recomiendan la cardioversion en las arritmias supraventriculares de-
bido al riesgo de desencadenar arritmias ventriculares.
• Las arritmias ventriculares se manejan con:
* Lidocaína 1 mg/kg en bolo IV, continuando con
* Fenitoína 15-20 mg/kg diluida en solución salina.
|¡ CIRUGIA r URGENCIAS 33g
5
 * En caso de fibrilación o taquicardia ventricular se recomienda la cardiover-
sion y la desfíbrlación.
La hiperpotasemia se maneja con:
* Insulina Cristalina 10 U en 500 ce de DAD al 10% para 6 horas + Bicarbonato
5 ampollas en 50 ce DAD al 5% para pasar a 25 cc/hora (para obtener un pH
urinario entre 7 y 8).
* En casos en que el potasio sea > 5 mEq/L se pueden utilizar los Anticuerpos
contra la porción FAB de la digital. Otras indicaciones de los anticuerpos
anti-FAB son:
• Insuficiencia renal
• Digoxinemia > 15 mg/mL en cualquier momento o >io ng/dL luego de 6
horas post-ingestión en adultos y 4 mg/dL en niños.
• Bloqueo AV severo.
• Arritmias con inestabilidad.
• La dosis en intoxicación aguda es 10-20 ampollas y en intoxicación cróni-
ca 3-6 ampollas.
intoxicación por Litio
¿Qué medicamento se puede administrar para disminuir
la absorción del litio?
En caso de estar disponible se podrán utilizar las resinas de intercambio
iónico (Kayaxelate®)
¿Cuáles son las indicaciones de hemodiálisis en un pa-
ciente c o n intoxicación por Litio?
• Presencia de manifestaciones cardiacas y/o neurológicas.
• Falla renal
• Litemia > 4 mEq/L en intoxicación aguda.
• Litemia > 2.5 mEq/L en intoxicación crónica
¿Cuál es el tipo de presentación más frecuente
venenamiento por araña del género Loxoceles
marrón) Y como es su tratamiento?
PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
El tipo más frecuente de presentación es el Loxocelismo dermonecróti-
co con un 85-95% de los casos.
• El loxocelismo dermonecrótico se caracteriza por intenso dolory ede-
ma de consistencia dura y elástica, además de eritema que se delimita
en las primeras 6 horas.
* Posteriormente aparece una mancha violácea que termina en una vesícula
de contenido serohemático, que al romperse forma una úlcera necrótica
(puede comprometer hasta el músculo)
* El tratamiento es con 5 ampollas de antiveneno mono o polivalente.
• El loxocelismo cutaneovisceral o sistémico representa el 5-15% de los
casos. Se manifiesta, además de las lesiones locales, con vomito, he-
maturia, fiebre, ictericia, CID e insuficiencia renal secundaria a hemo-
lisis. Este tipo de presentación es más frecuente en niños y ancianos.
* El tratamiento es con 10 ampollas de antiveneno mono o polivalente.
¿Cuáles son los 3 tipos de accidentes que produce el en-
venenamiento por arañas del género Phoneutria (araña
de los platanales)?
Los accidentes por araña de los platanales se dividen en:
• Leve (90% de los casos): Se caracteriza por síntomas locales como do
lor, edema, parestesias y fasciculaciones perilesionales. Puede existir
agitación y taquicardia secundaria al dolor.
* El tratamiento es con medidas generales como lavar la herida, analgesia
con Opioides o infiltraciones de lidocaína y antihistamínicos.
• Moderado (7% de los casos): Se caracteriza por los síntomas anterio-
res más hipertensión arterial, diaforesis, visión borrosa y sialorrea.
* El tratamiento es con suero antiarácnido 2-4 ampollas, además de las me-
didas descritas.
• Grave (3% de los casos): Se asocia, además de lo anterior, con priapis-
mo, diarrea, bradicardia, hipotensión arterial, edema pulmonar, con-
vulsiones, coma y arritmias.
* El tratamiento es con suero antiarácnido 10 ampollas.
¿Cuáles son los 3 tipos de accidentes que produce el en-
venenamiento por arañas del género Lactrodectus (Viuda
Negra o Coya)?
Los accidentes porViuda Negra se dividen en:
• Leve: caracterizado por dolor local, calambres dolorosos, diaforesis,
sialorrea, Hiperreflexia.
|[ CIRUGIA v URGENCIAS 341
 * El tratamiento es con suero antilactrodectus (Aracmyn®) i ampolla.
* Si no se dispone del suero antilactrodectus se deben manejar los espasmos
con Gluconato de Calcio y Metocarbamol. Si hay agotamiento de los depó-
sitos de acetilcolina se recomienda el uso de Neostigmina IV.
• Moderado: se caracteriza por cefalea, disnea, lagrimeo, opresión to-
rácica, rigidez en las extremidades, priapismo.
* El tratamiento es con suero antilactrodectus (Aracmyn®) i ampolla en
adultos y 2 ampollas en niños.
• Grave: se caracteriza por miosis o midriasis, trismus, alucinaciones,
bradicardia, hipotensión o hipertensión, retención urinaria, rigidez
muscular generalizada, broncoconstricción, arritmias, hipergluce-
mia.
* El tratamiento es con suero antilactrodectus (Aracmyn®) 3 ampollas.
'3. ¿Cómo se realiza el manejo del envenenamiento por ara-
ñas del género Orthognathas (Tarántula, Araña Pajarera,
Pollera o Mono)?
?/ Este tipo de accidente siempre se considerará de grado leve. Se maneja
con analgésicos, hielo y antlhistamínicos.
Envenenamiento por Escorpiones
74. ¿Cuáles son los 3 tipos de accidentes que produce el en-
venenamiento por escorpiones (en América los más fre-
cuentes son del género Tityus y Centruroides)*
R/ • Leve (la mayoría de los casos): se caracteriza por dolor tipo urente
(quemante) en el sitio de la picadura asociado a parestesias.
* El tratamiento es con medidas generales como lavar la herida, analgésicos
orales o infiltración intralesional.
* Se puede emplear i ampolla de antiveneno antiescorpión (Alacramyn®),
para resolución rápida de los síntomas pero no es indispensable.
• Moderado: además de lo anterior se presenta equimosis, piloerección,
hiperestesia, prurito en la nariz y la faringe, diaforesis.
* El tratamiento es con antiveneno antiescorpión (Alacramyn®) i ampolla en
.adultos y 2 ampollas en niños menores de 15 años.
* Se debe aplicar IV directo de forma lenta, repitiendo la dosis si no hay me-
joría a los 60 minutos.
342 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
• Grave: se caracteriza por sensación de cuerpo extraño en faringe, nis-
tagmus, priapismo o disconfort vaginal, distensión abdominal, pan-
creatitis, edema pulmonar, convulsiones, alteración de la temperatu-
ra, coma.
* El tratamiento es con antiveneno antiescorpión (Alacramyn®) 2 ampollas
en adultos y 3 ampollas en niños menores de 15 años.
Envenenamiento por Serpientes
Se conoce que el accidente por serpientes del género
Bothrops (Mapaná, Cuatronarices) y Lachesis (Verrugoso)
son los más frecuentes en Colombia (90-95% de los casos),
pero difieren por su espectro clínico. ¿Cuáles son las dife-
rencias clínicas entre estos 2 géneros de serpientes?
Se dice que todo accidente lachésico debe ser manejado como un acci-
dente bothropico grave.
Así todo pacientecon accidente lachésico debe recibir manejo con anti-
veneno polivalente 6-10 ampollas disueltas en 250 ce de solución sali-
na.
El accidente bothropico se maneja así:
* Leve (solo síntomas locales como edema que no se extiende al tronco o con
perímetro < 4 cm): 2-3 ampollas.
* Moderado (que asocia hemorragia local activa sin necrosis, gingivorragia,
hematuria sin compromiso del SNC o hemodinámico): 4-6ampollas.
• Si al reevaluara las 12 /rorasaumenta los signos de sangrado o el edema
se recomienda aplicar otras 2-_3 ampollasde antiveneno. No es indicación
para aplicar esta nueva dosis, encontrar solo aumentadas las pruebas de
coagulación.
• Si a las 24 horas persiste la alteración de las pruebas de coagulación se
recomienda aplicar 2-3 ampollas más.
* Grave (que se asocia a ofidios mayores de 1 metro o viboreznos, edema que
compromete el tronco, cara o cuello, necrosis, compromiso hemodinámi-
co, falla renal, CID, sangrado del SNC): 6-10 ampollas.
• En términos generales se espera que exista mejoría de los parámetros
clínicos y de laboratorio de la siguiente forma:
* Mejoría de las hemorragias de forma total a las 12 horas.
* Mejoría de la coagulación de forma total a las 24 horas.
* Mejoría de la hematuria y freno del progreso del edema a las 48-72 horas.
¡| CIRUGIA Y URGENCIAS 343
 * Inicio de la mejoría de laTrombocitopenia a los 3-4 días.
• Recordar que no se debe trasfundir al paciente sin antes haber sumi-
nistrado el antiveneno, ya que podría empeorar el cuadro de hemoli-
sis.
• El síndrome compartimental es raro y si se sospecha primero se debe
administrar Manitol íg/kg IV en una hora, esperando 1 a 4 horas. Si no
hay mejoría se procede a realizar fasciotomias.
• El desbridamiento del área de necrosis se debe realizar después de 3-5
días de tratamiento.
76. ¿En caso que el antiveneno polivalente produzca taqui-
cardia, hipotensión, rash y Broncoespasmo, cual es el ma-
nejo adecuado a seguir?
R/ Lo más conveniente es suspender la administración del antiveneno.
Luego se administra lo siguiente:
• Adrenalina 0.3-0.5 mg subcutánea o IV (en niños 0.01 mg/kg) más
• Corticoide IV a dosis usual por 24 horas.
• Antihistamínico IV.
• A los 15 minutos de iniciado este tratamiento se reanuda la infusión
del antiveneno.
77. ¿Cuáles son los antibióticos de elección ante la presencia
de sobreinfección de una herida luego de un accidente
bothropico o lachésico?
R/ Lo primero que se debe recordar es que se debe demostrar la infección
por medio del laboratorio. Lo ideal es estudiar el contenido de las ampo-
llas. En caso de confirmar el diagnóstico o no poseer laboratorio (y tener
alta sospecha clínica) se recomienda:
• Ciprofloxacina + Clindamicina ( i opción)
a
• Ciprofloxacina + Cefalosporina de 3 generación (2 opción)
a a
• Clindamicina + Cefalosporina de 3 generación (3 opción)
a a
• Ampicilina Sulbactam (4 opción)
a
78. ¿Cómo se manejan los diferentes grados de envenena-
miento por las serpientes de la familia Elapidae género
Micrurus (Coral Rabo de Ají, Rabo de Candela, Cabeza de
Chocho)?
344 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS II
El accidente elapídico tiene 3 formas de presentación (tendiendo a ser
progresivo y generalmente llegando a ser grave en 2-4 horas):
• Leve: se caracteriza por síntomas locales como dolor y parestesias sin
edema importante.
• Moderado: se caracteriza por visión borrosa, Ptosis palpebral, com-
promiso de pares craneanos, sialorrea, disfagia, voz débil y dificultad
para caminar.
• Grave: con parálisis de músculos respiratorios.
* Los tres tipos de presentación se tratan con 5 ampollas de antiveneno mo-
novalente anticoral del Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica o del La-
boratorio Bioclón de México.
* Si hay reacción alérgica al antiveneno se manejo como se describió para el
accidente bothropico.
¿Cómo se maneja el accidente producido por serpientes
del género Crotalus (Cascabel Colombiana)?
Las manifestaciones clínicas en el envenenamiento por Cascabel Colom-
bia incluye dolor, edema, hemorragia local hasta visión borrosa, Ptosis,
disartria y evolución rápida a parálisis de músculos respiratorios.
• El tratamiento es con antiveneno de Probiol® o AntiVinMynTri® 10-20
ampollas.
Trauma de Tórax
Es sabido que el trauma cardiotorácico es responsable
del 25% de las muertes debidas a trauma. ¿Cuales son
lesiones torácicas con mayor mortalidad?
En Colombia la incidencia de lesiones del tórax por trauma cerrado es
del 4%, mientras que las lesiones penetrantes están en el orden del 96%.
Las principales causas de muerte son:
• Taponamiento cardiaco
• Obstrucción de la vía área
• Hemorragia no controlada.
¿Cómo se define el trauma cerrado y abierto de tórax?
II CIRUGÍA V URGENCIAS 345
R/ • Trauma cerrado de tórax: lesión de los órganos intratoráclcos sin
violar la integridad del tórax. Ocurre portransmlsión de energía a los
tejidos.
• Trauma abierto de tórax: lesión que atraviesa la pleura parietal.
82. En el manejo del trauma de tórax, ¿cuáles son las 5 en-
tidades que se deben reconocer de forma precoz con el
fin de disminuir la mortalidad?
R/ • Neumotorax a tensión: ausencia de ruidos respiratorios e hlperreso-
nancia en el hemitórax afectado y distensión de las venas del cuello
con desplazamiento de la tráquea.
* Tratamiento: Inserción de aguja en el segundo espacio intercostal con
línea medioaxilar con el fin de convertirlo en un neumotorax simple
* Luego se pasa un tubo a tórax.
• Neumotorax abierto
• Tórax inestable: 4 fracturas costales en 2 o más sitios.
* La mayoría se pueden manejar terapia respiratoria, oxigenoterapia y ma-
nejo del dolor.
* Se requiere ventilación mecánica solo si Pa02 < 60 mm Hg o la PCO2 > 55
mm Hg con una FIO2 del 50%.
• Hemotórax masivo: generalmente es por lesión del hilio o de los va-
sos sistémicos de la reja costal.
•* El tratamiento es con un tubo a tórax, autotransfusión y luego de la esta-
bilización se lleva a cirugía.
* La ATLS define hemotórax masivo como aquel que ¡drena > 1500 mL de
sangre luego de la colocación del tubo a tórax, o unldrenaje > 200 mL en 2
a 4 horas. \J
• Taponamiento cardiaco: recordar la triada de Beck (hipotensión,
velamiento de los ruidos cardiacos e ingurgitación de las venas del
cuello, que se observa en menos de la mitad de los pacientes)
* El área precordial comprende ("Triángulo de la muerte"): desde las claví-
culas, bajando por las líneas medioclaviculares hasta el epigastrio.
* El enfoque diagnóstico se divide de acuerdo al tipo de paciente:
• Paciente estable: Ecocardiografía, ecografía o ventana terapéutica.
• Paciente inestable (hipotensión, taquicardia): Ventana pericárdica.
• Paciente en estado agónico:Toracostomía anterolateral izquierda de
urgencia.
* Si se realiza el diagnóstico es manejo es con una toracostomía anterolate-
ral izquierda o una estemotomía con reparación del herida del corazón.
346 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
¿Cuáles son las indicaciones para asegurar la vía aérea
(intubación) en un paciente con trauma de tórax?
• Apnea
• Hemorragia con pérdida > 30% del volumen circulatorio.
• Tórax inestable
• Trauma Encefalocraneano con Glasgow < 8.
• Trauma por inhalación
• Hipoxemia e hipercapnia severa.
¿Cuál es el estudio de elección en los pacientes con
trauma cerrado de tórax hemodinámicamente estables
que se les sospecha ruptura de la aorta?
La tomografía axial computarizada con medio de contraste. Se debe
realizar solo en pacientes hemodinámicamente estables.
¿Cuando está indicada la colocación de una sonda de
toracostomía en un paciente con trauma de tórax?
• Neumotorax > 30%.
• Hemotórax > 500 mL.
• Cualquier hallazgo radiológico pleural (hemotórax o neumotorax sin
importar la cantidad) con paciente inestable.
• Paciente que requiere ventilación positiva y tiene un hallazgo radio-
lógico pleural.
• Herida confirmada del diafragma.
• Hemoneumotórax.
¿Cómo se realiza el cálculo del Neumotorax y el Hemo-
tórax?
• Neumotorax: Medir la distancia del neumotorax en el ápice pulmo-
nar, en la mitad superior y en la mitad inferior hacerle un promedio
((A + B + C) /3). Si este promedio es 2.7 o más el neumotorax es >
30%.
• Hemotórax: Si a la radiografía de tórax AP o PA el borramiento:
* No alcanza el domo diafragmático = 300-400 mL.
II CIRUGÍA Y URGENCIAS 347
 * Sobrepasa el domo diafragmátlco = > 500 mL. 89. ¿Cuáles son los 8 signos radiológicos que hacen sospe-
* Se agregan 200 mL por cada espacio intercostal que cubra char ruptura de la aorta en un paciente con trauma de
tórax?
A
R/ • Ensanchamiento mediastinal.
• Anormalidad del contorno aórtico.
• Opacificación de la ventana aortopulmonar.
• Desviación de la tráquea.
• Desviación de la sonda nasogástrica.
• Depresión o verticalización del bronquio fuente izquierdo.
• Engrasamiento paratraqueal.
• Aparición de un casquete apical.

90. ¿En qué pacientes con trauma cerrado de tórax se debe

sospechar herida diafragmática?
Lateral view PA view R/ En pacientes que presenten fracturas de las 4 ó 5 últimas costillas.
Cálculo del Neumotorax según nomograma. Tomado de Marx: Rosen's
gency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. 91. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de las fracturas costales
en un paciente con trauma de tórax?
87. ¿Cuál es el manejo más adecuado para los pacientes con R/ Con la clínica (Dolor a la palpación, crepitación o signo de la tecla en la
costilla afectada). La radiografía de reja costal es de poca utilidad.
contusión pulmonar (infiltrados alveolares a las 6 a 12
horas del trauma)? • Cuando se lesionan las 2 primeras costillas se debe sospechar lesión
de grandes vasos.
R/ El manejo es expectante, tanto en caso de trauma cerrado como de • Cuando se lesionan las últimas costillas se debe sospechar herida dia-
trauma abierto. fragmática o toracoabdominal.
• El paciente debe ser hospitalizado y vigilado. • En el tratamiento lo más importante es el manejo del dolor.
• Si la contusión es > 30% se maneja en Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI). 92. ¿Qué patología se debe sospechar en un paciente con
• El tratamiento incluye: fractura del esternón y cuál es su tratamiento?
* Oxigenoterapia para mantener la PaÜ2 > 60 mi n Hg.
R¡ Se debe sospechar contusión miocárdica.
* Control del dolor.
* Terapia respiratoria vigorosa. • Las fracturas esternales se deben llevar a cirugía de forma temprana
para fijación con alambres.
88. ¿Cuál es el método diagnóstico de elección en un pacien-
te estable con lesión del árbol traqueobronquial? 93. ¿Cuándo se debe sospechar lesión del conducto torácico
(Quilotórax) en un paciente con trauma de tórax?
R/ La broncoscopia.

|| CIRUGIA Y URGENCIAS 349

3/ 8 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS jj
+
R/ se sospecha por salida de material lechoso por el tubo de toracostomía. bulos rojos del líquido extraído es > 100.000 x mm , cuando el conteo de
3

leucocitos es > 500 x m m ó cuando se detectan bilis, bacterias o conte-

3

• El diagnóstico se confirma por la medición de tríglicéridos (> 110 mg/

nido alimenticio.
dL) en el liquido pleural.
• Suele aparecer entre el 2° y el 10 día luego del accidente.
o

¿Cuál es el manejo de elección en los pacientes con trau-

• El tratamiento se realiza con: ma de hígado y bazo hemodinámicamente estables?
* Supresión de la vía oral
* Inicio de nutrición parenteral total. El manejo expectante es la mejor opción en este tipo de pacientes, siem-
* Si continúa el drenaje se lleva a cirugía para corrección. pre y cuando puedan ser estudiados porTAC. Otros criterios para mane-
jo no quirúrgico en pacientes con trauma abdominal son:
Trauma de Abdomen • Cuando no hay lesión craneoencefálica.
• Edad < 55 años (es relativo, ya que hay buenos reportes con pacientes
> 55 años).
• Ausencia de lesiones significativas intra o extraabdominales.
94. ¿Qué utilidad tiene el tacto rectal en los pacientes con • Restauración de la estabilidad hemodinámica con un aporte mínimo
trauma abdominal cerrado? de líquidos.
R/ • Evidenciar presencia de sangrado que indique perforación intestinal. * A los pacientes con manejo no quirúrgico se les debe realizar TAC de con-
trol a las 24 horas.
• Establecer el tono del esfínter anal en pacientes con trauma raquime-
dular asociado. ¿Cuáles son las indicaciones de laparotomía en adultos
• Palpar la próstata la cual puede estar "flotante" en pacientes con rup- con trauma abdominal?
tura de uretra posterior.
La ATLS define las siguientes indicaciones para laparotomía basadas en
95. ¿Cuál es el examen diagnóstico de elección en los pacien- la clínica y en estudios diagnósticos:
tes con trauma abdominal y de pelvis que se encuentran • Basadas en la clínica:
hemodinámicamente estables? * Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o ultrasonido positivo.
* Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a pesar de una
R/ La tomografía axial computarizada (TAC) con doble medio de contraste adecuada resucitación.
(oral e intravenoso). * Datos tempranos de peritonitis.
* Hipotensión con herida abdominal penetrante.
96. ¿Qué utilidad tiene la Eco-Fast en los pacientes con trau- * Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma pe-
netrante.
ma abdominal? * Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructu-
R/ La Eco-Fast es un procedimiento de fácil ejecución, portátil y con alta ras retroperitoneales vasculares o viscerales.
fidelidad para ¡a detección de hemoperitoneo en el paciente inestable. * Evisceración.
• Basadas en ayudas diagnósticas:
97. ¿Cuando se considera un lavado peritoneal como posi- * Presencia de aire libre en cavidad peritoneal (Neumoperitoneo), retroperi-
toneo.
tivo? * Ruptura de diafragma en trauma cerrado.
R/ Se considera un lavado peritoneal positivo cuando al momento de la * Paciente con trauma cerrado o penetrante con ruptura o lesión severa gas-
punción se obtienen 10 mL o más de sangre, cuando el conteo de glo- trointestinal, vesical o del pedículo renal, demostrada porTAC

¡I ORUGIA Y URGENCIAS 351

350 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
 lactantes, niños y adultos inmunosuprimidos. Se ha asociado a infecciór
• Recordar que la mayoría de heridas por arma de fuego requieren lapa-
por bacterias encapsuladas del tipo:
rotomía. • Streptococcuspneumonie (50% de los casos)
• Se deben administrar antibióticos profilácticos: C!indamicina + Armika- • Haemophilus influenzae.
cina ó Cefotaxima. • Neisseria meningitidis.
• Los hematomas retroperitonealesde la pelvis en los pacientes con
fracturas de este sitio, no deben ser abiertos por el peligro de hemo- 103. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento no quirúrgico en el
rragia incontrolable. tratamiento del trauma de bazo en niños y adultos?
* Los hematomas retroperitoneales por lesión de la vena cava o e¡ riñon si se
R/ • En niños el manejo no quirúrgico tiene una tasa de éxito del 75-93%.
deben drenar. • En adultos la tasa de éxito es del 50%.
100. ¿Cuáles son las tres etapas de la cirugía de control de * En adultos la edad > 55 años resulta en una menor efectividad de este ma-
nejo expectante y se asocia a una mayor mortalidad.
daño?
• Indicaciones para manejo conservador en trauma de bazo:
R/ • Etapa I (Quirófano) * Estabilidad hemodinámica.
* Control de la hemorragia. * Paciente consciente y sin signos de irritación peritoneal.
* Control de la contaminación. * No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales.
* Empaquetamiento intra-abdominal. * Edad menor de 55 años, un criterio que está prácticamente abandonado.
* Cierre temporal. En efecto hoy se manejan pacientes >55 años con buenos resultados (Tasas
• Etapa II (en UCI): de éxito del 85 al 90%).
* Estabilidad hemodinámica.
* Recalentamiento central. * Paciente sin coagulopatía.
* Corregir acidosis. * Cuando la TAC revela lesión parenquimatosa menor y hemoperitoneo me-
* Corregir Coagulopatía
nor o moderado.
* Optimizarel estado hemodinámico.
* Realizar apoyo ventilatorio.
* Identificar lesiones. 104. Es sabido que la cuantificación del Hemoperitoneo es im-
• Etapa III (Quirófano): portante para un adecuado manejo de los pacientes con
* Retiro del empaquetamiento. trauma de bazo. ¿Cómo se clasifica el hemoperitoneo en
* Reparaciones definitivas. la ecografía y en la tomografía?
* Cierre de la pared abdominal.
R/ El hemoperitoneo se puede clasificar de la siguiente forma:
101. ¿Cuál es el órgano dominante que se lesiona más fre- • Hemoperitoneo menor: sangre en la región periesplénica o en la bolsa
cuentemente en el trauma? de Morrison.
• Hemoperitoneo moderado: presencia de sangre en una o ambas go-
R/ El bazo. Recordar que el bazo está ubicado bajo ia 9, 10 y 11 costillas
a

teras pericólicas.
izquierdas. • Hemoperitoneo mayor: hallazgo adicional de sangre en la pelvis.
102. ¿Cuáles son los agentes etiológicos asociados al síndro-
105. ¿Qué factores determinan la decisión de realizar una es-
me de infección fulminante post-esplenectomía?
plenectomía o una esplenorrafia durante una laparoto-
R/ El síndrome de infección fulminante post-esplenectomía es una compli- mía?
cación con una elevada mortalidad (>50%). Su incidencia es mayor en

II CIRUGÍA Y URGENCIAS 353

352 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
R/ Depende de la edad, la condición general y hemodinámica del paciente • Fístula biliar: si tarda en cerrar se requiere manejo con CPRE + Papilc
y el tipo y magnitud de la lesión esplénica. tomía + colocación de Stent.
• En niños e ¡nmunosuprimidos debido al riesgo de sepsis por encapsu-
lados se prefiere la esp/enorrafia. 108. ¿Cómo se clasifican las lesiones del diafragma?
• La esplenectomía se prefiere en: R/ • Grado I: Contusión
* Lesión grave del bazo con hemoperitoneo mayor. • Grado II: Laceración < 2 cm.
* Paciente con coagulopatía o con riesgo de desarrollar coagulopatía (shock
• Grado III: Laceración de 2 a 10 cm.
y/o hemorragia severos).
* Trauma múltiple severo. • Grado IV: Laceración > 10 cm con pérdida del tejido < 25 cm . 2

* Paciente hemodinámicamente inestable, que se demore más de 30 minu- • Grado V: Laceración con pérdida del tejido > 25 cm . 2

tos para hacer la esplenorrafia, a menos que se trate de una lesión menor.
* Imposibilidad para lograr hemostasia con la esplenorrafia, lo cual indica la-
ceración del hilio. 109. ¿Cuáles son los hallazgos clínicos que hacen sospechar
* Pacientes mayores de 55 años con lesiones severas en el bazo y hemoperi- una lesión del diafragma?
toneo mayor.
R¡ • Prominencia e inmovilidad del hemitórax izquierdo.
* Lesión hiliar significativa.
• Recordar que después de la esplenectomía es frecuente un periodo de • Desplazamiento del área de matidez cardíaca a la derecha.
trombocitosis (Plaquetas > 400.000), lo cual predispone a fenómenos • Ausencia de ruidos respiratorios sobre el hemitórax izquierdo.
trombo-embólicos. • Presencia de ruidos intestinales en el hemitórax izquierdo.
• Timpanismo a la percusión en el hemitórax izquierdo.
106. ¿Cuáles son los criterios para manejo no quirúrgico pa-
ciente con trauma de hígado?
Trauma de Cuello
R/ • Estabilidad hemodinámica.
• Examen físico del abdomen dentro de límites normales.
• Integridad neurológica.
• Definición de la lesión porTAC.
110. ¿Cuándo se considera penetrante una lesión del cuello?
• Ausencia de lesiones ¡ntraabdominales concomitantes. R/ Cuando atraviesa el músculo platisma.
• Mínimo requerimiento de transfusiones sanguíneas ( 0 - 4 unidades).
• Mejoramiento de la lesión, demostrado por progresión de los hallaz- 111. ¿Cuáles son las zonas del cuello que sirven de referencia
gos radiológicos anatómica en un paciente con trauma?
R/ • Zona I: comprende desde las fosas claviculares hasta el nivel del cartí-
107. ¿Cuáles son las posibles complicaciones del manejo qui- lago cricoides.
rúrgico de un paciente con trauma de hígado?
• Zona II: se extiende desde el cartílago tiroides hasta el ángulo de la
R/ • Sepsis: diagnóstico se realiza porTAC. mandíbula.
• Sangrado postoperatorio: si es persistente se debe realizar angiogra- * Es la zona más frecuentemente afectada con un 64%.
fía. El sangrado que aparece después de la estabilidad hemodinámica • Zona III: está comprendida entre el ángulo de la mandíbula y la base
puede ser secundario a hemobilia. del cráneo.
• Fístula arterio-portal Intrahepática: se manifiesta por hipertensión porta!.

354 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS || ¡| CIRUGIA Y URGENCIAS 355


Tomado de Skeletal Trauma, 4th ed.
112. ¿Cuáles son los considerados "signos duros" y "signos
blandos" de lesión vascular en trauma de cuello?
R/ • Signos duros de lesión vascular:
* Soplo o thrill
* Hematoma pulsátil o expansivo
* Hemorragia pulsátil o severa
* Déficit de pulso
• Signos blandos de lesión vascular:
* Hipotensión y choque
* Hematoma estable no pulsátil
* Compromiso del sistema nervioso central o periférico
* Proximidad a estructura vascular mayor
* Disminución de pulsos temporales
113. ¿Cuáles son los considerados "signos duros" y "signos
blandos" de lesión de la vía aérea en trauma de cuello?
R/ • Signos duros de lesión de la vía aérea:
* Herida cervical soplante
356 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
* Disnea intensa
• Signos blandos de lesión de la vía aérea:
* Disfonía
* Estridor
* Enfisema subcutáneo
114. ¿Cuáles son los considerados "signos duros" y "signos blan-
dos" de lesión de la vía digestiva en trauma de cuello?
R/ • Signos duros de lesión de la vía digestiva:
* Salida de saliva por la herida
* Sangrado rutilante por cavidad oral en ausencia de otros traumas
• Signos blandos de lesión de la vía digestiva:
* Disfagia
* Enfisema subcutáneo
115. Es conocido que la prueba de oro para el diagnóstico
de trauma vascular en cuello es la angiografía de cuatro
vasos, pero debido a que éste es un método invasivo,
se han venido desarrollando nuevas ayudas diagnósticas.
¿Cuáles son las ventajas de la angiotomografía multide-
tector en los pacientes con trauma vascular de cuello?
R/ Los tomógrafos multidetectores (4, 6, 8,16, 32 y 64 canales) represen-
tan un avance importante en el diagnóstico de las lesiones vasculares de
cuello. Algunas de sus ventajas son:
• Capacidad para obtener imágenes en menos de un minuto.
• No es operador dependiente.
• Imágenes de alta definición, reproducibles y confiables.
• Posibilidad de realizar reconstrucciones 3D para un mejor abordaje
quirúrgico.
• Sensibilidad de 100% y especificidad de 98.6 %
• Posibilidad de combinar diferentes enfoques diagnósticos en un mis-
mo estudio como el EsofagoTAC (suministrando un medio de con-
traste oral) o reconstrucciones multiplanares de la vía aérea.
116. ¿Cuáles son las indicaciones para la realización de una
cérvicotomía de urgencia (sin esperar la realización de
ayudas diagnósticas)?
|| CIRUGIA Y URGENCIAS 357
R/ • Hemorragia exsanguinante 121. ¿Cuál es el tratamiento de elección en un paciente con
• Hematoma expansivo
carcinoma vesicular?
• Choque no neurogénico R/ Colecistectomia radical (Colecistectomia + linfadenectomia portal + he-
• Compromiso de la vía aérea patectomía del lecho vesicular).
• Enfisema subcutáneo masivo
• Shock en presencia herida en la zona I. 122. ¿Cuál es el estudio de elección para la patología obstruc-
tiva de la vía biliar?
• Heridas por proyectil de arma de fuego en la zona
R/ La colangioresonancia.

Obstrucción Intestinal

117. ¿Cuáles son los cálculos más frecuentes en la vía biliar?

R/ Los más frecuentes son los mixtos con predominio de colesterol (75% de 123. ¿Cuál es el sitio más frecuente en el cual ocurren las obs-
los casos).
trucciones intestinales?
• Los cálculos pigmentados son los que más se calcifican. R/ Las obstrucciones intestinales ocurren más frecuentemente en el intes-
tino delgado.
118. ¿Cuáles son los componentes de la bilis? • La causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado son las
adherencias postquirúrgicas (bridas).
R/ La bilis está compuesta por:
• En pacientes sin antecedente quirúrgico la causa más frecuente son
• Ácidos biliares
las hernias.
• Colesterol
• Otras causas:
• Fosfolípidos * Tumores intrínsecos y extrínsecos.
• Bilirrubina * Intususcepción.
* Vólvulo.
119. ¿Qué compuesto se relaciona con un aumento del riesgo * Enfermedad Inflamatoria Intestinal
de litiasis biliar? * Fibrosis quística.

R/ La litiasis biliar se relaciona con una disminución del colesterol HDL y
un aumento de los triglicéridos. No hay correlación con un aumento del
colesterol en sangre.
120. ¿Cuál es el mejor método diagnóstico y terapéutico para
los pacientes con coledocolitiasis?
R/ La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
• En casos en que exista duda diagnóstica en la ecografía, el mejor mé-
todo confirmatorio es la Colangioresonancia.
124. ¿Cuál es el tratamiento para la mayoría de pacientes con
obstrucción del intestino delgado?
R/ El 90% de los pacientes con obstrucción del intestino delgado mejoran
con el tratamiento realizado a través de descompresión con sonda naso-
gástrica y reposición hidroelectrolítica.
125. ¿Cuáles son los sitios del intestino grueso que más fre-
cuentemente se obstruyen?

358 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS || II CIRUGÍA Y URGENCIAS 359

R/ Los sitios que más frecuente se obstruyen en el intestino grueso son el • El tratamiento incluye:
recto y el colon sigmoide. La causa más frecuente es obstrucción es el * Enemas.
carcinoma colo-rectal. * Neostigmina (con buenos resultados)
* Colonoscopias descomprensiva
126. ¿Cuál es el sitio del intestino grueso que más frecuente- * Colostomía en casos de perforación.
mente se perfora?
R/ El ciego, ya que al poseer un diámetro mayor está sometido a una mayor Enfermedad Diverticular
tensión en la pared (Ley de Laplace). En caso de que la obstrucción sea
secundarla auna neoplasia es frecuente la perforación del sitio en el cual
está localizado el tumor.
130. ¿Cuál es la diferencia entre un divertículo y un pseudodi-
vertículo?
127. ¿En qué pacientes con obstrucción del intestino grueso
se les debe sospechar estrangulación o perforación con R/ • Divertículo: es una dilatación de todas las capas de la pared colónica.
la concomitante necesidad de manejo quirúrgico? * Son raros. Suelen ser congénitos y únicos.
• Pseudodivertículos: es una dilatación de la mucosa, pero no de las de-
R/ • Paciente con fiebre persistente. más capas de la pared colónica.
• Paciente con taquicardia. * La diverticulosis se caracteriza por presentar pseudodivertículos. El 95% de
• Paciente con signos de irritación peritoneal. éstos están ubicados en el colon sigmoides.

• Paciente con acidosis metabólica.

131. ¿Qué condición se requiere para que se pueda hablar de
128. ¿A qué se denomina pseudo-obstrucción intestinal? una diverticulitis?

R/ Es un trastorno crónico en el que existen signos y síntomas de obstruc- R/
ción sin lesión obstructiva. Los pacientes presentan clínica característica
de obstrucción intestinal. El tratamiento se realiza corrigiendo la enfer-
medad de base. Algunas de las causas son:
• Lupus eritematoso sistémico.
• Esclerodermia.
• Mixedema.
• Amiloidosis.
• Intoxicación por Fenotíazinas.
129. ¿Qué es el síndrome de Ogilvie?
R/ Es una forma de pseudo-obstrucción intestinal característica de los pa-
cientes ancianos inmovilizados (por trauma o patología de base) en el
cual presentan sintomatología intermitente con dolor abdominal leve
o ausente. A la radiografía no suelen existir niveles hidroaéreos. Suele
afectar el colon transverso y el derecho. Existe un elevado riesgo de per-
foración si el colon tiene una dilatación mayor de 12 cm.
La característica fundamental para que exista diverticulitis es que exista una
microperforación del divertículo. Esto no se debe confundir con la perfora-
ción libre a cavidad que condiciona la aparición de peritonitis severa.
• Recordar que el diagnóstico es clínico.
• La tomografía es la ayuda diagnóstica más útil para confirmar el diag-
nóstico (permite visualizar engrosamiento de la pared del divertículos
o abscesos peridiverticulares).
• El tratamiento de la diverticulitis comprende:
* Reposo intestinal
* Líquidos intravenosos
* Antibióticos con espectro contra gram negativos y anaerobios.
• Si hay un absceso > 5 cm se recomienda manejo con punción y drenaje
guiado porTAC.
• Indicaciones de cirugía:
* Peritonitis
* Sepsis
* Estenosis-solónica secundaria

360 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS |j |¡ CIRUGÍA Y URGENCIAS 36a

 * Hemorragia no controlada. • Ulcera péptica gástrica refractaria es aquella que no ha cicatrizado
* Episodios repetidos en paciente anciano después de 12 semanas de tratamiento médico adecuado.
* Primer episodio en paciente joven.
136. ¿Cuáles son las posibles complicaciones de una úlcera
132. ¿Cuál es el sitio más frecuente donde se presentan las péptica?
fístulas secundarias a una enfermedad diverticular?
R/ • Hemorragia (20-25% de los casos):
R/ Las fístulas secundarias a una enfermedad diverticular ocurren más fre-
* La úlcera duodenal es la causa más frecuente de hemorragia del tracto di-
cuentemente a vejiga. gestivo superior. Generalmente sangra la cara posterior.
• 80% de los pacientes con hemorragia duodenal se autolimitan en 8 ho-
ras.
Gastritis * Las úlceras que más fácil y abundantemente sangran (son mas "frágiles")
son las gástricas, aunque son menos frecuentes que las duodenales. Tienen
una mayor mortalidad.
* Indicaciones de cirugía:
133. ¿Cuáles son las características histológicas del reporte pa- • Fracaso en el control endoscópico de la hemorragia.
tológico que deben hacer pensar que un paciente con • Inestabilidad hemodinámica que no corrige.
gastritis tiene una condición premaligna? • Necesidad de más de 6 unidades de glóbulos rojos empacados en 24 ho-
ras.
R/ Se debe sospechar condición premaligna en un paciente con gastritis • A partir de la tercera recidiva.
crónica cuya biopsia reporte: • Penetración (15-20% de los casos):
• Metaplasia intestinal * Más frecuente en la úlceras de la pared duodenal posterior.
• Atrofia glandular * El órgano que más frecuentemente se ve penetrado es el páncreas (sospe-
• Perdida de la arquitectura gástrica. char en paciente con ulcera péptica que aumente las amilasas).
* Tratamiento de elección es quirúrgico.
• Perforación (5-10% de los casos):
134. ¿Qué es la enfermedad de Ménétrier?
* Generalmente se perforan las úlceras de la pared anterior del duodeno.
R/ Es una hiperplasia (aumento del número) de las foveolas gástricas que * Un perforación de una úlcera gástrica tiene mayor mortalidad.
se manifiesta por unos pliegues gigantes producto del marcado engra- * El Neumoperitoneo a los rayos x de tórax en bipedestación es visible en el
samiento de la mucosa gástrica. 75% de los casos. Mejora la sensibilidad si se realiza un TAC de abdomen.
* Tratamiento es quirúrgico prefiriéndose el cierre simple mas erradicación
• Suele presentarse en varones > 50 años. Se manifiesta por:
del H. pylori de forma posterior sobre la vagotomía troncular.
* Dolor epigástrico.
• Obstrucción (2-4% de los casos):
* Pérdida de peso.
* Anemia * El 80% de los casos de obstrucción gástrica ocurren por una úlcera duode-
* Diarrea e hipoalbuminemia. nal crónica (estenosis pilórica).
* Suelen manifestarse por pérdida de peso y sensación de plenitud más que
• Se asocia a ulceras gástricas y cáncer. por vómito.
* Tratamiento es quirúrgico.
135. ¿A que se denomina una úlcera péptica refractaria?
R/ Las ulceras pépticas refractarias corresponden al 5-10% de los casos.
• Ulcera péptica duodenal refractaria es aquella que no ha cicatrizado
después de 8 semanas de tratamiento médico adecuado.

362 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||

II CIRUGÍA Y URGENCIAS 363
 Hemorragia del Tracto Digestivo
137. ¿Defina hematemesis, melanemesis, melenas, pseudo-
melenas, hematoquezia, enterorragia y rectorragia?
R/ • Hematemesis: Vómito de sangre fresca o con coágulos
• Melanemesis: Vómito de sangre digerida negra ("En cuncho de café")
• Melenas: Evacuación de heces de color negro, fétidas, pastosas y bri-
llantes.
* Se requiere al menos 50 a 100 ce de sangre del tracto digestivo alto para
que las melenas sean evidentes.
* Se requiere permanencia de la sangre en el tracto digestivo por al menos 8
horas para que estas se oxiden (vuelvan negras).
• Pseudomelenas: Son deposiciones negras no fétidas ni pastosas.
* Ocasionadas por fármacos (sulfato ferroso, bismuto), alimentos (espinaca,
remolacha) o bebidas (vinos)
• Hematoquezia: Deposiciones de sangre rutilante o heces sanguino-
lentas.
• Enterorragla: Hemorragia originada en la mucosa intestinal.
• Rectorragia: Salida de sangre roja por el ano originada en el recto o
canal anal.
138. ¿Qué parámetros se evalúan en una hemorragia del trac-
to digestivo de origen no variceal según la clasificación
endoscópica de Forrest?
R/ Recordar que en esta clasificación a menor número indica mayor severi-
dad.
• Forrest I: Sangrado activo (Riesgo de resangrado del 80-100%)
* I a: Sangrado en chorro.
* I b: Escurrimiento continuo.
• Forrest II: Estigmas de sangrado:
* II a: Vaso visible (Riesgo de resangrado del ¡0-80%)
* II b: Coagulo pardo adherente (Riesgo de resangrado del 20-30%)
* II c: Coagulo plano de base negra (Riesgo de resangrado del $-10%)
• Forrest III: Sin estigmas de sangrado (lesión de lecho limpio). Riesgo
de resangrado del 1-2%.
64 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
139. ¿Qué parámetros evalúa la clasificación de Rockall para la
estratificación del riesgo de los pacientes con hemorra-
gia digestiva?
R/ La clasificación de Rockall realiza una valoración conjunta de los datos
clínicos y endoscópicos, permitiendo estimar el riesgo de recidiva y mor-
talidad. Los 5 parámetros que evalúa son:
• Edad: los paciente con 60 o más años tienen mayor riesgo.
• Estabilidad hemodinámica: el choque empeora el pronóstico.
• Enfermedades asociadas.
• Lesión que origina la hemorragia.
• Signos de hemorragia reciente
* El riesgo de recidiva y mortalidad según la puntuación de Rockall es:
• 0-2 puntos: riesgo de recidiva de 5%, mortalidad de 1%.
• Puntuación > 8: riesgo de recidiva y mortalidad es del 40%.
140. ¿Cómo se define inestabilidad hemodinámica (choque)
en un paciente con hemorragia digestiva (y de cualquier
origen)?
R/ La inestabilidad hemodinámica se define por presencia de dos o más de
las siguientes condiciones:
• Presión Arterial Sistólica (PAS) < 90 mmHg o caída de la PAS > 30
mmHg respecto a su nivel previo.
• Frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto.
• Piel fría, sudoración profusa o disminución del llenado capilar.
• Alteración del estado de conciencia (somnolencia, confusión, estu-
por).
141. Se sabe que entre el 75-80% de los casos de hemorra-
gia digestiva alta se autolimitan con el manejo médico.
¿Cuáles son las medidas generales que se deben realizar
dentro del manejo medico de la misma?
R/ Las medidas generales a realizar en un paciente con hemorragia digesti-
va alta son:
• Paciente en posición de Trendelemburg ("pies arriba"). Si el pacien-
te vomita se debe ubicar en decúbito lateral izquierdo para evitar la
broncoaspiración.
j | CIRUGIA Y URGENCIAS 365
 • Suspender la vía oral hasta cumplir los criterios de hemorragia limita-
da.
• Oxígeno a 15 L/min en paciente con inestabilidad hemodinámica o
desaturado.
• Reponer volemia con Lactato de Ringer o Solución Salina al 0.9% (cris-
taloides mejor que coloides) para mantener una PAS > 100 mmHg,
una frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto, una diuresis > 50
cc/h y una presión venosa central entre 5-10 cm H2O.
* Se inicia con bolos de 500 mL cada 30 minutos y se continúa con 500
mL/h.
* Cuando se estabilice el paciente se continúa con las pautas normales de
hidratación:
• Necesidades básales de líquidos: 3000 ce en 24 horas.
• Necesidades electrolíticas mínimas:
• Potasio: 60-120 mEq en 24 horas.
• Sodio: 100-140 mEq en 24 horas.
• Inhibidor de bomba de protones: disminuyen el riesgo de resangrado
pero no la mortalidad.
* Se debe emplear en infusión continua. (Omeprazol 80 mg IV en bolo inicial
y continuar con infusión continua de 8 mg/h hasta por 72 horas.
• Erradicar el Helicobacter pylori (esquema OCA por 10 días):
* Omeprazol 20 mg vía oral c/12 h.
* Claritromicina 500 mg c/12 h.
* Amoxicilina 1 g c/12 h.
• Recordarque para la realización de la endoscopia (que puede serdiag-
nóstica y terapéutica) el paciente debe estar hemodinámicamente es-
table, con saturación de oxígeno > 90%.
¿Cuáles son las indicaciones de manejo quirúrgico en un
paciente con ulcera péptica sangrante?
• Paciente con inestabilidad hemodinámica que no corrige luego de 4
unidades de glóbulos rojos.
• Fallo en la técnica endoscópica para controlar el sangrado.
• Hemorragia que recurre luego de estabilización inicial.
• Sangrado continúo con requerimientos diarios > a 3 unidades de gló-
bulos rojos.
PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
Membranas, Anillos y Pivemculos
143. ¿Cuál es la diferencia entre un anillo y una membrana?
R/ • Anillo es una estructura formada por mucosa, Submucosa y muscular.
• Membrana es una estructura formada por mucosa y Submucosa sola-
mente.
144. ¿Qué es el síndrome de Plummer-Vinson o síndrome de
Paterson-Brown-Kelly?
R/ Es el síndrome caracterizado por:
• Membranas esofágicas superiores (generalmente en la cara anterior).
• Glositis.
• Anemia Ferropénica.
• Suele presentarse en mujeres en edad media y se manifiesta por dis-
fagia.
• Se asocia a cáncer esofágico superior (pos-crícoideo).
• Tratamiento se realiza con dilatación del sitio de la membrana.
145. ¿Qué es el anillo de Schatzki o anillo b?
R/ En realidad corresponde a una membrana mucosa localizada en la unión
escamocolumnar (gastroesofágica) del esófago.
• El anillo muscular esofágico inferior, anillo contráctil o anillo a, suele
localizarse proximal a la localización del anillo b.
146. ¿Qué es el divertículo de Zenker?
R/ Divertículo localizado en la parte posterior de la hipofaringe, por encima
del músculo cricofaríngeo y debajo del músculo tirofaríngeo (Triangulo
de Klllian).
• Más frecuente en ancianos hacia la 7 década de la vida (ocurre por
a
perdida de la elasticidad y tonicidad muscular)
• Puede predisponer a Broncoaspiración.
• Puede llevar a formación de fístulas tráqueo-esofágicas.
• Tratamiento es quirúrgico.
|| CIRUGÍA Y URGENCIAS 367
 Borrmann 3: Lesión ulcerada con infiltración de la pared gástrica.
Borrmann 4: Lesión infiltrante difusa.
Thyro-
Borrmann 5: Lesión que no cabe dentro de ninguna categoría.
pharyngeus

Borrmann's classification

Protruded type

Crico-
pharyngeus

Depressed type
Divertículo de Zenker. Tornado de Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

147. ¿Qué es el divertículo de Meckel?

R/ El divertículo de Meckel es una malformación congénita del intestino
delgado. Se produce por la falta de involución del extremo distal del
conducto onfalomesentérico. Como mnemotecnia lo podemos recordar
por la "Regla del 2":
• Incidencia del 2%.
• Localización a 2 pies (30 cm) de la válvula ileocecal y hacia la cara an-
timesentérica.
• Longitud es de 2 pulgadas (3-5 cm)
• Diámetro es de 2 cm.
• Suele ser sintomático antes de los 2 años de edad.
• Comúnmente contiene 2 tejidos heterotópícos (gástrico y pancreático)
• 2 veces más común en hombres que en mujeres.
Cáncer Gástrico
148. ¿Cómo es la clasificación endoscópica de Borrmann para
el cáncer gástrico?
R/ • Borrmann 1: Lesión polipoide o fúngica.
• Borrmann 2: Lesión ulcerada rodeado por bordes elevados.
Clasificación de Borrmann.Tomada de Sabiston Textbook of Surgery, i8th ed.
149. ¿Qué lesiones se consideran preneoplásicas para carcino-
ma gástrico?
R/ • Gastritis crónica atrófica con Metaplasla intestinal.
• Anemia perniciosa
• Gastrectomía distal.
• Enfermedad de Ménétrier.
• Hipo o aclorhidia
• Pólipos adenomatosos gástricos > 2 cms.
150. ¿Qué es el ganglio de Vlrchow, el nodulo de la hermana Ma-
ría José, el Tumor de Krükenberg y el escudo de Blumer?
R/ Todos son formas de diseminación del carcinoma gástrico.
• Ganglio de Virchow: diseminación linfática a ganglios supraclaviculares.
• Nodulo de la hermana María José: Adenopatías periumbil¡cales por di-
seminación peritoneal.
• Tumor de Krükenberg: metástasis ovárica bilaterales (también puede
ser producida por carcinoma pancreático)
• Escudo dé* Blumer: Masa en fondo de saco.

368 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS || | CIRUGIA Y URGENCIAS 369

 151. ¿Cuál es la variedad histológica más frecuente del linfo-
ma gástrico?
R/ El linfoma gástrico es el segundo tumor gástrico más frecuente (después
del Adenocarcinoma). Generalmente es un Linfoma no Hodgkin de es-
tirpe B.
Pólipos y Cáncer de Colon
152. ¿Cuáles son los 3 tipos de pólipos colónicos que existen?
R/ • Pólipo hiperplásico (20%): proliferación normal de la mucosa Intestinal.
* Suelen ser < 5mm y ser asintomátlcos
* Principalmente en recto y colon sigmoides.
* No son premalignos.
• Pólipo inflamatorio: principalmente en paciente con enfermedad in-
flamatoria intestinal. No son premalignos.
• Pólipo adenomatoso: aquellos que presentan cierto grado de displa-
sia. Se consideran Preneoplásicos. Se dividen en:
* Adenomas tubulares (60 % de los casos): son pequeños y pedunculados.
* Adenomas vellosos(10%): más grandes y sésiles.
• Son los que mayor grado de displasia suelen presentar, por lo tanto son
los de más predisposición a cáncer.
* Adenomas tubulovellosos (20-30%)
153. Es conocido que la incidencia de evolución de los pólipos
adenomatosos a cáncer de colon es de aproximadamente
un 1%. ¿Qué factores se asocian a mayor riesgo de pro-
gresión?
R/ • Tamaño > 2 cm (riesgo de transformación de un 50%)
• Tipo histológico: > en la variedad vellosa.
• Grado de displasia.
• Presencia de alteraciones citogenéticas.
154. ¿Cuál es la localización más habitual del carcinoma colo-
rrectal?
R/ El 75% se localizan en colon descendente, colon sigmoides y el recto.
3 7 O PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS ||
155. ¿Cuál es el método diagnóstico más sensible para carci-
noma de colon?
R/ La colonoscopia completa.
• Si un paciente se le diagnostica un carcinoma de colon por rectosig-
moidoscopia el paso siguiente seria realizar una colonoscopia.
156. ¿Qué factores se consideran pronósticos en carcinoma de
colon?
R/ * Antígeno carcinoembrionario (CEA) preoperatorio > 5 ng/mL.
• Histología pobremente diferenciada.
• Invasión vascular o linfática.
• Presencia de aneuploidias o deleciones en las células tumorales.
157. ¿Cuál es la clasificación de Astler-Coller o Dukes modifica-
do para el carcinoma de colon?
R/ • A: compromiso de mucosa y submucosa.
• Bi: compromiso no más allá de la muscular propia (Ganglios negati-
vos)
• B2: compromiso de la muscular propia (Ganglios negativos)
• B3: Invasión de órganos vecinos (Ganglios negativos)
• C: Limitado a la pared del color (hasta la serosa) con ganglios positi-
vos.
• C2: trasmural. Pasa la serosa con ganglios positivos.
• C3: invasión de órganos vecinos con ganglios positivos.
• D: metástasis
Enfermedad inflamatoria intestinal
158. ¿Qué efecto tiene el tabaquismo en la incidencia de la
Colitis Ulcerativa y en la enfermedad de Crohn?
R/ El tabaquismo se considera un factor protector para la aparición de la
colitis ulcerativa y un factor de riesgo para la enfermedad de Crohn.
II CIRUGIA Y URGENCIAS 371
159. ¿Qué patrones autoinmunitarios se han identificado en
la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa?
RI
• Colitis Ulcerativa: relación con anticuerpos contra el citoplasma de los
neutrófilos con patrón perinuclear (p-ANCA) en el 60% de los casos.
• Enfermedad de Crohn: relación con anticuerpos anti-Saccharomyces
cerevisiae (ASCA).
160. Realice un cuadro comparativo entre la colitis ulcerativa y
la enfermedad de Crohn.
RI
Colitis Ulcerativa
Empieza en recto.
25% Limitada al recto.
Localización 25-50% Recto y sigmoides.
25% hasta el Angulo esplénico o
pancolitis.
Lesión es continua.
Pared delgada.
Patología Mucosa granular con úlceras
Macroscópica
superficiales y pseudopólipos.
Solo compromete la mucosa.
Patología
Microscópica Formación de abscesos crípticos.
Tenesmo
Clínica Diarrea sanguinolenta
Mejoría con el tabaco
Megacolon tóxico
Perforación
Complicaciones
Adenocarcinoma de colon.
Pioderma gangrenoso
Colangitis esclerosante y
Asociaciones coielitiasís.
La colectomía puede sercurativa.
372 PREGUNTAS DE TEMAS REVISADOS jj
161. ¿Qué utilidad tienen las diferentes ayudas diagnósticas
en la enfermedad inflamatoria intestinal?
R/ • Colon por enema: visualización de edema, separación de asas, úlce-
ras, fibrosis y fístulas
• TAC: demuestra la presencia de abscesos.
• Gammagrafía: demuestra la extensión y el grado de actividad.
• PCR: buena correlación con la actividad en la enfermedad de Crohn
(en la colitis ulcerativa no tiene buena correlación).
162. Ingresa a urgencias un paciente con antecedente de co-
litis ulcerativa, con cuadro clínico de dolor abdominal en
aumento, deshidratación y taquicardia. Al examen físico
Crohn
se identifican disminución de los ruidos intestinales y sig-
Afecta todo el tracto gastrointestinal
nos de irritación peritoneal. Al realizarse una radiografía
(Boca a ano). de abdomen de pie se encuentra una dilatación del colon
50% respeta el recto.
Más compromiso de íleon terminal y colon
transverso de más de 6 cm. ¿Cuál sería el diagnóstico más
derecho (30% colon, 30% colon e íleo y probable y qué tratamiento se debe realizar?
Í , O % intestino delgado)
R/ El diagnóstico más probable es un megacolon tóxico.
Lesión es segmentaria.
Pared es engrosada. • Recordar que entre los precipita antes pueden estar:
Mucosa con aspecto de "empedrado" * Realización de estudios baritados o endoscópicos.
(ulceras aftoides lineales).
* Depleción de potasio.
Úlceras profundas con fístulas y fisuras.
* Utilización de anticolinérgicos u opiáceos.
• El tratamiento se realiza con:
Compromiso trasmural. * Líquidos endovenosos.
Formación de granulomas no caseificantes
* Esteroldes slstémicos
( o%).
* Antibióticos
S
• Si no hay mejoría en 12 a 24 horas se deberá realizar colectomía.
Fiebre
Diarrea
Dolor abdominal
Masa palpable
163. ¿Cuál es el tratamiento adecuado para un paciente con
Empeora con el tabaco enfermedad de Crohn que presente eritema nodoso?
R/ El eritema nodoso es la afectación cutánea más frecuente de la enfer-
Obstrucción
Fístulas (las más frecuentes son las medad inflamatoria intestinal. Afecta principalmente las extremidades
períanales) inferiores. Se correlaciona con la actividad de la enfermedad.
• El tratamiento se realiza manejando la enfermedad de base. No re-
Eritema nodoso . quiere manejo específico.
Cálculos de oxalato de calcio a nivel renal.
Puede haber recidiva postquirúrgica.
II CIRUGÍA Y URGENCIAS 373
164. ¿Qué medicamentos se podrían utilizar en una paciente * Alteración de la emisión de heces (defecación con esfuerzo urger
embarazada que presente enfermedad inflamatoria intes- nesmo rectal)
tinal? * Expulsión de moco
* Meteorismo o sensación de distención abdominal.
R/ Los medicamentos a emplear en este caso serian los esteroides y la sul-
fasalazlna. No se podría emplear el metronidazol ni los inmunosupreso-
res.

165. ¿Cuando está indicada la cirugía en la enfermedad infla-

matoria intestinal?
R/ • Se realizaría cirugía de urgencia cuando exista perforación o compli-
caciones que no respondan al tratamiento médico:
* Megacolon tóxico que no responde a los líquidos + esteroides + antibióticos.
* Hemorragia intratable
• La cirugía programada estaría indicada en:
* Cuando se presenten complicaciones del manejo medico.
* Retraso del crecimiento en los niños.
* Complicaciones extralntestinales de difícil manejo (Colangitis o espondilitis).
* Aparición de displasia o cáncer.
* Fístulas
* Obstrucción intestinal recurrente (Crohn)

Sindrome de intestino irritable

¿Cuáles son los criterios de Roma para el diagnóstico de

síndrome de intestino irritable?
Los criterios de Roma II para el diagnóstico de síndrome de intestino
irritable incluye:
• Dolor o malestar abdominal durante al menos 3 meses (no necesa-
riamente consecutivos) en el trascurso del último año, con 2 de las 3
características siguientes:
* Alivio con la defecación
* Inicio asociado a un cambio en la frecuencia defecatoria.
* Aparición asociada a un cambio en la consistencia de las heces.
• Elementos que apoyan el diagnóstico de síndrome de intestino irritable:
* Alteración de la frecuencia de las deposiciones (más de 3 al día o menos de
3 a la semana)
* Alteración de la forma de las heces

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