CÓDIGO:F-SG.

SST

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN: 01

13 de Junio de 2019

VÁLIDO ÚNICAMENTE POR EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO, TRABAJO INDICADO Y PERSONAL RELACIONADO
Fecha de inicio: Fecha de finalización: Horario:
Nombre del líder del equipo de trabajo:
Descripción de la tarea a realizar:

Altura máxma: metros

Área o lugar donde se realizará la
actividad:
IDENTIFICACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE PELIGROS
CONDICIONES
FENÓMENOS
BIOLÓGICO FÍSICO QUÍMICO PSICOSOCIAL BIOMECÁNICO DE
NATURALES
SEGURIDAD
Virus Ruido Polvos Gestión Postura Mecánico Sismo
organizaciona
Bacterias Iluminación Fibras l Esfuerzo Eléctrico Terremoto
Hongos Vibración Líquidos Caract. de la Movimientos Locativo Vendaval
Ricketsias Temperatura Gases y organización repetitivos Tecnológico Inundación
Parásitos Presión vapores Caract. del Manipulació Tránsito Derrumbe
Picaduras Radiación Humos grupo n de cargas Públicos Precipitación
Mordeduras Material Condiciones Trabajos en
Fluídos particulado del área alturas
Interfase Espacios
persona-tarea confinados
Jornada de
trabajo
EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR
Arnés cuerpo completo Eslinga con absorbente de choque Eslinga de posicionamiento Eslinga para restricción
Línea de vida retráctil Línea de vida horizontal o vertical Equipo de ascenso/descenso Anclajes y Tie Off
Guantes para la labor Casco con barbuquejo Botas de seguridad Gafas de seguridad
Otros:
LISTA DE VERIFICACIÓN Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Equipos para protección contra caídas SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
El trabajador ha inspeccionado y registrado el estado de los equipos de
protección contra caídas a utilizar
Se han verificado los puntos de anclaje
Se ha revisado el estado de la estructura antes de instalar el equipo de
ascenso / descenso
El área de trabajo se encuentra señalizada y demarcada

Se ha verificado aislamiento de energías peligrosas

Se han verificado las distancias de seguridad a energías peligrosas activas

Este trabajo involucra otras actividades tales como: espacios confinados,
trabajos en caliente, cargas suspendidas, etc.
Se inspeccionan y registran los equipos y/o herramientas a usar en la
actividad
Se ha dispuesto de un ayudante de Seguridad
Se ha dispuesto de una cuerda de servicio y/o porta herramientas para
cargar objetos y otros materiales de trabajo
El coordinador de trabajo seguro en alturas ha verificado las condiciones
de seguridad del área de trabajo y trabajadores
Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan
presentarse durante este trabajo
El plan de rescate ha sido socializado con los trabajadores involucrados
en la tarea
El trabajador usa todos los elementos de protección personal y contra
caídas acorde con la tarea a realizar
 CÓDIGO:F-SG.SST

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN: 01

13 de Junio de 2019
Permiten factores externos (condiciones atmosféricas) que el trabajo se
haga con seguridad
Se han diligenciado todos los controles administrativos adicionales al
permiso de trabajo (certificados de espacios confinados, monitoreo de
atmosferas, bloqueo de energías, etc.)
Luego de terminar el trabajo, se ha revisado que tanto el equipo utilizado
como el área de trabajo quedan en buenas condiciones de orden y aseo
 CÓDIGO:F-SG.SST

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN: 01

13 de Junio de 2019
LISTA DE VERIFICACIÓN Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Andamio modular SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
El andamio se encuentra nivelado y posee en sus 4 ruedas el tormillo
nivelador y la base collar

Los frenos de las 4 ruedas funcionan adecuadamente

Los tubos diagonales se encuentran correctamente instalados y en los 4

lados del andamio
Los pines de seguridad en los horizontales y verticales se encuentran
correctamente ajustados e instalados
Las plataformas base con escotilla, se encuentran en adecuadas
condiciones y de instalación y el seguro funciona correctamente
Las plataformas base adicionales se encuentran instaladas con sus
pasadores y con una superficie de trabajo mínima de 60 cm
Las escaleras están correctamente instaladas y en todos los niveles del
andamio, y cuentan con ganchos y suelas de seguridad

La superficie de trabajo abarca la totalidad de área del andamio

La superficie de trabajo cuenta con rodapies en sus 4 lados

La superficie de trabajo cuenta con baranda de 1 metro de altura, y 1

refuerzo horizontal de al menos 50 cm en sus 4 lados
En general, todas las partes del andamio se encuentran en buenas
condiciones (Sin abolladuras, fisuras, óxido) y sus partes son compatibles
El ascenso y descenso se hace de manera controlada (Escaleras con
pasamanos, doble eslinga o línea de vida vertical con freno automático)
Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y
camillas?

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

FIRMA DE LOS TRABAJADORES
Nombre completo No. Identificación
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1

10

REGISTRO DE PERSONAS QUE AUTORIZAN LA ACTIVIDAD

Se confirma que las áreas de trabajo han sido revisadas y aseguradas, que las precauciones de seguridad han sido cumplidas
FIRMA DE LOS RESPONSABLES
Nombre RESPONSABLE DE ACTIVIDAD No. Identificación
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Nombre COORDINADOR ALTURAS No. Identificación Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Una vez revisadas las condiciones de aseo del área y estado de los equipos intervenidos, se firma el cierre del permiso

Responsables Nombre y apellidos No. Identificación Firma Fecha Hora

DE LA ACTIVIDAD
COORDINADOR ALTURAS
SUSPENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO
 CÓDIGO:F-SG.SST

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN: 01

13 de Junio de 2019
Si durante la realización de la actividad se incumple con alguna norma de seguridad que impida continuar con el desarrollo de la tarea
Responsables Nombre y apellidos No. Identificación Firma Fecha Hora
DE LA ACTIVIDAD
COORDINADOR ALTURAS
 CÓDIGO:F-SG.SST

FORMATO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS VERSIÓN: 01

13 de Junio de 2019

Lugar y área de trabajo: Contratista

Actividad a realizar:
Tarea de alto riesgo: Trabajos en alturas: Trabajos en caliente: Trabajos eléctricos: Excavaciones: Otro: Cuál
Herramientas o equipos a utilizar:
Elementos de potección personal y contra caídas:
Fecha de validez desde: Hasta: Hora desde: Hasta: Actividad rutinaria: SI NO
Lider encargado de la actividad: Equipo que elabora el ATS:
MEDIDAS DE CONTROL A
ACTIVIDAD IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS POSIBLES CONSECUENCIAS
ESTABLECER

TRABAJADORES QUE EJECUTARÁN LA TAREA

Declaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se deben implementar antes y durante el trabajo que vamos a realizar, para garantizar un trabajo seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré mi propia seguridad y la
de mis compañeros de trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.
FIRMA DE LOS TRABAJADORES
Nombre completo No. Identificación
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Observaciones: Firma de aprobación
Coordinador SST
 CÓDIGO:F-SG.SST

FORMATO INSPECCIÓN DE ARNES VERSIÓN: 01

13 de Junio de 2019

Inspeccionado por: Fecha:

Trabajador: Firma:
LISTA DE VERIFICACIÓN
Marque con una "X" SI cumple, NO cumple o N/A No aplica
ARNES Marca Serial Fecha fabricación
1 CONDICIÓN DEL TEJIDO O CORREA SI NO N/A OBSERVACIONES
1.1 Presenta cortes o rotura del tejido
1.2 Presenta deshilachamiento
1.3 Presenta abrasión del tejido
1.4 Presenta desgaste excesivo
1.5 Presenta quemaduras
1.6 Tiene correas ausentes
1.7 Presenta costuras reventadas
2 PARTES METÁLICAS (Anillos en D, ajustadores y hebillas) SI NO N/A OBSERVACIONES
2.1 Presenta deformación
2.2 Evidencia de fracturas o grietas
2.3 Presenta corrosión
2.4 Presenta rebabas o bordes cortantes
2.5 Presenta cortes o melladuras
2.6 Tiene piezas ausentes o flojas
2.7 Presenta desgaste excesivo
3 PARTES PLÁSTICAS (Anillos D, guías de correas y etiquetas) SI NO N/A OBSERVACIONES
3.1 Presenta cortes o rotura
3.2 Tiene piezas ausentes
3.3 Presenta desgaste excesivo
3.4 Cuenta con las etiquetas de información y mantenimientos
3.5 Las etiquetas se encuentran en buen estado y legibles
3.6 Es certificada para trabajo en alturas
ESLINGA Marca Tipo eslinga Serial Fecha fabricación
1 CONDICIÓN DEL TEJIDO O CORREA SI NO N/A OBSERVACIONES
1.1 Presenta cortes o rotura del tejido
1.2 Presenta deshilachamiento
1.3 Presenta abrasión del tejido
1.4 Presenta desgaste excesivo
1.5 Presenta quemaduras
1.6 Tiene correas ausentes
1.7 Presenta costuras reventadas
2 PARTES METALICAS (Ganchos) SI NO N/A OBSERVACIONES
2.1 Presenta deformación
2.2 Evidencia de fracturas o grietas
2.3 Presenta corrosión
2.4 Presenta rebabas o bordes cortantes
2.5 Presenta cortes o melladuras
2.6 Tiene piezas ausentes o flojas
2.7 Presenta desgaste excesivo
2.8 Tiene doble seguro y abren y cierran con facilidad
3 PARTES PLÁSTICAS (Paquete de absorbedor y etiquetas) SI NO N/A OBSERVACIONES
3.1 Presenta cortes o roturas
3.2 Tiene piezas ausentes
3.3 Presenta desgaste excesivo
3.4 Cuenta con las etiquetas de información y mantenimientos
3.5 Las etiquetas se encuentran en buen estado y legibles
3.6 Es certificada para trabajo en alturas
LINEA DE VIDA Marca Serial Fecha fabricación
1 CONDICIÓN DEL TEJIDO SI NO N/A OBSERVACIONES
1,1 Presenta fibras cortadas o deshilachadas
1,2 Evidencia exposición del alma
1,3 Presenta estiramiento o elongación excesivo
1,4 Presenta desgaste excesivo
1,5 Presenta quemaduras
1,6 Es certificada para trabajo en alturas
1,7 Se encuentra en buen estado de limpieza

Nota 1: Si el arnés no es aprobado para su uso, deberá ser retirado de servicio inmediatamente hasta que una persona
competente la evalue y determine si se utiliza o no.
Nota 2: El desgaste excesivo y/o el envejecimiento generalmente no son reparables.
Nota 3: El equipo debe ser inspeccionado por una persona competente después de que este haya sido impactado o se
trate de una inspección periódica.

Observaciones:

El equipo aprueba la inspección: SI NO Firma aprobación:

 CÓDIGO:F-SG.SST

FORMATO INSPECCIÓN DE ESCALERA VERSIÓN: 01

13 de Junio de 2019

Tipo de inspección: Semanal: Mensual: Fecha de inspección: Escalera No.

Inspeccionada por: Firma:

El equipo es apto para su uso: SI NO Tipo de escalera:

Actividad a realizar con la escalera:

CUMPLE
No. Descripción Observaciones
SI NO N/A
La escalera se encuentra libre de empates y remiendos que puedan
1
afectar su resistencia

2 La escalera es certificada

3 Los largueros de la escaleras están en buen estado

4 Los peldaños están en buen estado y completos

5 Hay presencia de barro o grasa en los peldaños

6 La escalera está instalada sobre una base sólida y nivelados sus soportes

7 La bisagra de la escalera de tijera se encuentra en buen estado

8 Si es una escalera de extensión, está en buen estado la polea

9 Si es una escalera de extensión, está en buen estado la cuerda

Las extensiones de la escalera ruedan correctamente dentro de las guías

10
de la escalera principal
Los ganchos de seguridad de la escalera de extensión, aseguran
11
correctamente en los peldaños de la escalera principal

12 El ángulo de la escalera está correcto

13 La escalera sobresale al menos 1 metro, sobre el apoyo superior

14 La escalera posee en su base, suela antideslizante

Para trabajos con presencia de energía eléctrica la escalera tiene

15
propiedades dieléctricas
La escalera tiene algun tipo de deformacion y/o golpe? (en caso de ser
16
positivo suspenda su uso inmediatamente).
El trabajador involucrado en la actividad cuenta con arnés de seguridad y
17
un punto de anclaje en un nivel superior

18 La escalera está amarrada a una estructura que la soporte fija y segura

La altura de la escalera de tijera es suficiente para evitar que el trabajador

19
sobrepase el antepenúltimo peldaño
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido
20
instrucciones de seguridad especificas para la labor a realizar

Nota 1: Si no se cumple con al menos un requisito, la actividad deberá ser detenida hasta que se corrija el error y sea aprobado por una persona
competente.
Nota 2: Si la escalera tiene más de 5 metros de longitud, debe ser izada por mínimo dos personas.

Observaciones:
 CÓDIGO:F-SG.SST

FORMATO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - INSTALACION DRYWALL VERSIÓN: 01

13 de Junio de 2019

Lugar y área de trabajo: Contratista

Actividad a realizar:
Tarea de alto riesgo: Trabajos en alturas: Trabajos en caliente: Trabajos eléctricos: Excavaciones: Otro: Cuál
Herramientas o equipos a utilizar:
Elementos de potección personal y contra caídas:
Fecha de validez desde: Hasta: Hora desde: Hasta: Actividad rutinaria: SI NO
Lider encargado de la actividad: Equipo que elabora el ATS:
MEDIDAS DE CONTROL A
ACTIVIDAD IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS POSIBLES CONSECUENCIAS
ESTABLECER

Inspección y alistamiento de equipos y Heridas, cortaduras, machucones,

. Verificar seguridad social al día
herramientas, alistamiento de materiales amputaciones, lumbalgias, golpes - Certificados de cursos correspondientes
- Inspección pre-uso de herramientas y equipos,
Cortaduras, machucones, razguños, con su respectivo registro
Corte, doblado perforación de perfiles de
lesiones oculares, afecciones - Diligenciar y firmar permisos de trabajo
estructura respiratorias correspondientes
- Participar en la elaboración de ATS y
Caídas a nivel, caída de alturas, participación activa en pausas activas y charlas de
Instalación de perfiles, omegas y parales para
golpes, machucones, cortaduras, seguridad
estructura de muros hipoacusia por ruido, cefalea - Uso adecuado de elementos de protección
personal y de protección contra caídas
Afecciones respiratorias, cortaduras, - Señalización y/o demarcación correspondiente
Corte e instalación de láminas de drywall lesiones oculares, lumbalgias, heridas, - Uso de ayudas mecánicas en manejo y traslado
golpes, machucones de cargas
- Uso de las herramientas adecuadas para las
Lesiones en la piel, afecciones labores específicas
Aplicación de masilla, cinta malla, lijado y respiratorias por vapores y polvos, - Restringir uso de celular en labores de riesgo
pintura de muros lesiones oculares, golpes, machucones, - Concentración y autocuidado permanente
caídas, cansancio, dolores articulares - Mantener orden y aseo en las áreas de trabajo
Afecciones respiratorias, lesiones - Acatar las recomendaciones del Coordinador de
Orden y aseo oculares, lesiones en la piel, golpes, Seguridad y Salud Laboral
machucones

TRABAJADORES QUE EJECUTARÁN LA TAREA

Declaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se deben implementar antes y durante el trabajo que vamos a realizar, para garantizar un trabajo seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré mi propia seguridad y la
de mis compañeros de trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.
FIRMA DE LOS TRABAJADORES
Nombre completo No. Identificación
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Observaciones: Firma de aprobación
Coordinador SST
 CÓDIGO:F-SG.SST

FORMATO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - FUNDIDA VERSIÓN: 01

13 de Junio de 2019

Lugar y área de trabajo: Contratista

Actividad a realizar:
Tarea de alto riesgo: Trabajos en alturas: Trabajos en caliente: Trabajos eléctricos: Excavaciones: Otro: Cuál
Herramientas o equipos a utilizar:
Elementos de potección personal y contra caídas:
Fecha de validez desde: Hasta: Hora desde: Hasta: Actividad rutinaria: SI NO
Lider encargado de la actividad: Equipo que elabora el ATS:
MEDIDAS DE CONTROL A
ACTIVIDAD IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS POSIBLES CONSECUENCIAS
ESTABLECER

Inspección y alistamiento de equipos y Heridas, cortaduras, machucones,

. Verificar seguridad social al día
herramientas, alistamiento de materiales amputaciones, lumbalgias, golpes - Certificados de cursos correspondientes
- Inspección pre-uso de herramientas y equipos,
Cortaduras, machucones, razguños, con su respectivo registro
Cargue de material en mezcladora portátil lesiones oculares, afecciones - Diligenciar y firmar permisos de trabajo
respiratorias correspondientes
- Participar en la elaboración de ATS y
Caídas a nivel, caída de alturas, participación activa en pausas activas y charlas de
Vaciado de mezcla en piso y carretilla golpes, machucones, cortaduras, seguridad
hipoacusia por ruido, cefalea - Uso adecuado de elementos de protección
personal y de protección contra caídas
Afecciones respiratorias, cortaduras, - Señalización y/o demarcación correspondiente
Traslado de carretilla con mezcla lesiones oculares, lumbalgias, heridas, - Uso de ayudas mecánicas en manejo y traslado
golpes, machucones de cargas
- Uso de las herramientas adecuadas para las
Lesiones en la piel, afecciones labores específicas
respiratorias por vapores y polvos,
Nivelación de mezcla y afinado lesiones oculares, golpes, machucones,
- Restringir uso de celular en labores de riesgo
- Concentración y autocuidado permanente
caídas, cansancio, dolores articulares - Mantener orden y aseo en las áreas de trabajo
Afecciones respiratorias, lesiones - Acatar las recomendaciones del Coordinador de
Orden y aseo oculares, lesiones en la piel, golpes, Seguridad y Salud Laboral
machucones

TRABAJADORES QUE EJECUTARÁN LA TAREA

Declaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se deben implementar antes y durante el trabajo que vamos a realizar, para garantizar un trabajo seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré mi propia seguridad y la
de mis compañeros de trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.
FIRMA DE LOS TRABAJADORES
Nombre completo No. Identificación
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Observaciones: Firma de aprobación
Coordinador SST
 CÓDIGO:F-SG.SST

FORMATO INSPECCIÓN DE ANDAMIO VERSIÓN: 01

13 de Junio de 2019

Inspeccionado por: Fecha DD MM AA

Firma:

El equipo aprueba la inspeccion: SI NO Ubicación del andamio:

Tipo de andamio:

Item Descripcion Aprueba No aprueba No aplica Observaciones

Andamio cuenta con tarjeta

1 verde (apto para uso) o roja (no
usar).
El andamio mantiene
2 veerticalidad y horizontalidad en
todo momento.
Andamio con vientos o amarrado
3 a una estrctura fija según
distribucion.

Paneles de plataforma de
trabajo y plataformas de
4
descanso cubren minimo el 75%
de ancho del andamio.
Orden y limpieza en la
5
plataforma de trabajo.
Barandas y rodapies en la
6
plataforma de trabajo.
Plataformas de descanso cada
7
tres cuerpos.
Soleras en los pies derechos del
8
andamio.

Ruedas del andamio bloqueadas

9
para evitar su desplazamiento.

El terreno para las bases es

10 firme nivelado y resistente al
peso.
El andamio esta fundado sobre
11 una base solida (no ladrillos,
bloques o estibas).
El andamio se armo completo
12 verticales, diagonales,
horizontales y plataformas.
Se ha aplicado el procedimiento
de aislamiento de energia
electrica, maquinaria en
13
movimiento, productos quimicos
u otra fuente de energia cerca
de la estructura.

Nota 1: Si terminada la inspección, observa una respuesta "No aprueba", la actividad deberá ser detenida hasta que se corrija el
error y sea aprobado por una persona competente.
Nota 2: El desgaste excesivo y/o el envejecimiento generalmente no son reparables.

Observaciones: