Huasmín, 03 de octubre de 2019

DECLARACION JURADA

Señores: Municipalidad Distrital de Huasmín

ASUNTO: REAJUSTE DE LA FORMULA POLINOMICA

Referencia: Contratación Pública Especial N°01-2019-MDH

“Reparación de Captación Superficial de Agua, Reservorios y Árbol De Distribución; en la

Jass Santa Rosa en la Localidad Santa Rosa, Distrito de Huasmin, Provincia Celendín,
Departamento Cajamarca"

YO, Oscar Guevara Vásquez, con DNI. Nº. 26709850, representante común legal de la
empresa ejecutora CONSORCIO BELÉN, de la obra en referencia declaro BAJO JURAMENTO de no
realizar los reajustes de la Fórmula Polinómica en ninguna de las valorizaciones, dichos reajustes
se realizarán en la Liquidación de Obra.

Los datos señalados son ciertos y nos sometemos a las responsabilidades a que hubiere
lugar si se comprueba su falsedad.

Atentamente,
 Huasmín, 03 de octubre de 2019

DECLARACION JURADA

Señores: Municipalidad Distrital de Huasmín

ASUNTO: CERTIFICADOS DE CONTROL DE CALIDAD

Referencia: Contratación Pública Especial N°01-2019-MDH

“Reparación de Captación Superficial de Agua, Reservorios y Árbol De Distribución; en la

Jass Santa Rosa en la Localidad Santa Rosa, Distrito de Huasmin, Provincia Celendín,
Departamento Cajamarca "

YO, Oscar Guevara Vásquez, con DNI. Nº. 26709850, representante legal de la empresa
ejecutora CONSORCIO BELÉN., de la obra en referencia declaro BAJO JURAMENTO presentar los
certificados de Control de Calidad realizados en la Obra en la Liquidación de Obra, puesto que los
testigos a la fecha de presentación del informe aún no cuentan con el tiempo establecido de 28
días.

Los datos señalados son ciertos y nos sometemos a las responsabilidades a que hubiere
lugar si se comprueba su falsedad.

Atentamente,
 Huasmín, 03 de octubre de 2019

DECLARACION JURADA

Señores: Municipalidad Distrital de Huasmín

ASUNTO: COPIA DE PAGOS DE OBLIGACIONES DEL CONTRATISTA

Referencia: Contratación Pública Especial N°01-2019-MDH

“Reparación de Captación Superficial de Agua, Reservorios y Árbol De Distribución; en la

Jass Santa Rosa en la Localidad Santa Rosa, Distrito de Huasmín, Provincia Celendín,
Departamento Cajamarca "

YO, Oscar Guevara Vásquez, con DNI. Nº. 26709850, representante legal de la empresa
ejecutora CONSORCIO BELÉN., de la obra en referencia declaro BAJO JURAMENTO presentar la
copia de los pagos de beneficios sociales de los trabajadores de la obra en la Liquidación de Obra,
puesto que estos se realizan al mes siguiente.

Los datos señalados son ciertos y nos sometemos a las responsabilidades a que hubiere
lugar si se comprueba su falsedad.

Atentamente,
 Huasmín, 03 de octubre de 2019

DECLARACION JURADA

Señores: Municipalidad Distrital de Huasmín

ASUNTO: COPIA DE CONSTANCIA DE PERMANENCIA DE OBRA

Referencia: Contratación Pública Especial N°01-2019-MDH

“Reparación de Captación Superficial de Agua, Reservorios y Árbol De Distribución; en la

Jass Santa Rosa en la Localidad Santa Rosa, Distrito de Huasmin, Provincia Celendín,
Departamento Cajamarca "

YO, Oscar Guevara Vásquez, con DNI. Nº. 26709850, representante legal de la empresa
ejecutora CONSORCIO BELÉN., de la obra en referencia declaro BAJO JURAMENTO presentar la
copia de permanencia en obra de los profesionales en la liquidación de obra.

Los datos señalados son ciertos y nos sometemos a las responsabilidades a que hubiere
lugar si se comprueba su falsedad.

Atentamente,

Huasmín, 03 de octubre de 2019

 DECLARACION JURADA

Señores: Municipalidad Distrital de Huasmín

ASUNTO: COPIA DE LA CAPACIDAD DE LIBRE CONTRATACIÓN

Referencia: Contratación Pública Especial N°01-2019-MDH

“Reparación de Captación Superficial de Agua, Reservorios y Árbol De Distribución; en la

Jass Santa Rosa en la Localidad Santa Rosa, Distrito de Huasmin, Provincia Celendín,
Departamento Cajamarca "

YO, Oscar Guevara Vásquez, con DNI. Nº. 26709850, representante legal de la empresa
ejecutora CONSORCIO BELÉN., de la obra en referencia declaro BAJO JURAMENTO que la copia
de capacidad de libre contratación ya ha sido presentada al momento de la firma del contrato,
en caso contrario me comprometo a presentarla en la liquidación de la Obra.

Los datos señalados son ciertos y nos sometemos a las responsabilidades a que hubiere
lugar si se comprueba su falsedad.

Atentamente,