Solicito: Copia certificado de historia clínica

SEÑOR DIRECTOR DE LA REDES-HUANCANE.

M.C. Cesar Gianino Shalon CALDERON DELGADO

Yo Juvenal Octavio, CONDORI MENDOZA

identificado con documento nacional de identidad
No 76950651 domiciliado en la parcialidad de
coasia del distrito de Huancané, Provincia de
Huancané me presento y expongo lo siguiente.

Que siendo afiliado al seguro integral de salud SIS

mi Señora madre Olga del Carmen MENDOZA CONDORI, e identificado con Documento Nacional de
identidad No 47723625 de esta red Huancané ante Ud., solicito copias certificada de su historia
clínica para los fines personales y administrativos y autorice a quien corresponda atender sobre
mi solicitud así mismo adjunto copia de DNI

Por lo expuesto:

Sin otra particular aprovecho el presente para reiterarle las muestras de mi especial
consideración y estima personal.

Huancané 21 de octubre de 2019

ATENTAMENTE.