PIERPAOLO DONATI MANUAL DE SOCIOLOGIA DE LA SALUD ‘Traduec 22972 ; Diaz's Santos, sa.‘que quiera comprender los miliples mecanismos de gestion de la salu. ‘Concepciones dela salud, esilos de vida, relaciones con ls tema institacional dela curacin, estén estrictamente relacionados y son interdependients,facilitando el paso a constelaciones de Inotivaciones, comportamientos yactitudes no casuales ‘Se puede citar con este propcsito -y como ejemplo de intento de recuperar una légica de 10s comportamientos individuaes partir del sentido atribuido por los sujetos— una investizacion ualittiva ralizada sobee 111 personas cuyasreflexiones sobre Salad, enfermedad, trabajo, actividad fisica, ete, permiten una t- pologia ariculada, sogn la cual la salud puede ser considerada 1) Ausencia de enfermedad bplnstrumento. ©) Producto. ‘Bien colectve La salud como ausencia de enfermedad no resulta set una definciontautoldgica, en cuanto que Tos que han expresado esta ‘orientacin han sostenido también que la salud se identifica con et formal funeionamiento del organism, en sus aspectosfisicos y Psicoligicn, La enfermedad es un desorden que turba el normal teuilibrio del organism. El desorden es inducido desde el ext ‘or: por el ambiente, por las condiciones y por el estilo de vida, por las bacteria, por los virus, ete, Para estos sujetos, por lo tanto. Ta salad es garantia de un equlibrio que es resultado general del balance entre mis Factores tabgjo, alcobol,tabaco, fmacos, movimiento, Por consiguente, es elconcepto global de just medida, on Ia vida cotidiana, en el trabajo, el que debe ser tilizado para determina ls pardmetos a partir de los cuales po- ‘der decidir cuindo una cosa puede constitulr una amensza para la Salo, para poder define el uimbral mas alld de cual algunos fac tores de beneficio se convierten en fuente de desorden La salud "Gi les Lifee and new cata orient Thing sito of re Kano paseo Congr Hea Pokey ‘it bt rwanda New Conception of Pac Heh Ban Vina © odelos y transformaciones de la slacion médico-paciente Picepaolo Donat . El problema: ‘humana? 1931, Henry Sigerist, historiador de la medicna,afirmaba te que sla relacion entre miico y paciente es una re- 6 pura de persona a persona», Casi en fos misinos aos, elf o economisia J. Schumpeter observaba que la relacién médi ciente era el ultimo ejemplo superviviente de explotacién ' para del hombre por et hombre fe doble enfaque de las relacionesinterpersonales entre mé- ' paciente ha dominado el campo del debate, de las invest Jonesy de las reforms saitris en ls dltimas dcadas, hasta oy nos danos cuenta de que ninguna de ls dos afirmaciones glad, Mejor dicho, han perdido el significado que se les fa durante un tempo, y, por Io tanto, deben ser profunda- ‘Teconsideradas y reformbladas, incluso aunque conlleven aspectos que, dado su interés, deben sr salvados. as contibuciones decisvas, sobre too en los aos se an evidenciado que la relacin de que se trata ha llegado a ‘lero sentido irelevante y en otros aspectos yatrogénica adda (1 Mich, RJ. Carson). Segtn como concluyen mu ® investigaciones, Ia relaein médico-paciente no nfluir de forma postiva ytelevante sobre los indicadores “fin cultural” de una relaciénmis importantes dela salu, como la moraidad y la morbid fecto, la comprensin que tenemos hoy de tales relaciones ha (AL. Cochrane, T. McKeown y G. MacLachlan). Desde el punto doy pasa por una continua revision de dichos modelos. Vea de vista de Ta exndctra organizativa, el eneventro individual en Jos brevement tae medic y paciente aparece cada Ver mis como Un anacroni ‘ho, por oa parte cada ver mis cstowo e inefciente (V. Fuchs, Ante todo est el modelo organicisa-sistémico de Lawrence ‘A. Wildavsky). El recurso a estructura organizativas complex rson (1909) ue fue de fos primeros en inrodacr el con- como son ls servieiossanitariosnacionales en Estados con re ie sista socal (bioldsicamente entendido) al analizar a nen de bienetar, parece habe eliminado tanto el earécter de tela médico-paciete. Este autor se inspto,particularment, tn pra de persona a persona, como laexplotacin direct det Sociologia de V. Pareto, contempordnco styo, ¥ por esto o capitals de Ta que habla 3. Schumpeter. Se habla mas bien, 9 podria ser consderado como cl primer ejemplo de un en- la Aetuaidad, de que inluso ef medio estésendo Tentamentc to cultaral ene un medio yun soidlogo,en el tereno del “peoletrizado” (J.B. MeKinley, G. Rosen), mientras que, por c ces imperane positivism. contario, el paciente esti siendo coleeuvizado en la figura de Sobre la bas del modelo “biokgico” de 1.3. Henderson, ast consumidor de masa dels prmisas dela sociologta de F. Durkheim, T. Parsons ‘Con todo, no son pocos los que inssten en resaltar la persis ) elabors lo que mis tarde seria el moxelo sociol6gico mis tentecontniida y sigmifiacion de la relaign méico-paciene o.y mis ertcado: el modelo orsinicofuncionalista de a do- E. Freidson, W, MeDeaot), incluso en ta medicina publica y in profesional. Conv es sabido, este mexelo tata la ele Social, ya sea porque subsist ciertos aspectontradicionales (an médico-paciente como una relacién asimetrica ene roles pliamenteestadiados anteriormente, por ejemplo, por Freud). Y= ellos son reducidos tanto ct médico como el paciente). a porque emergen nlcvas inespreiaciones en un contexto eu lado esté el paciente que debe ser motivado a salir de su ral, Social teenodgico que -en ima instanci~ no parece po- Sdesviado”, mediante Ta bisqueds de una-ayuda ténica der ignorar la relacign interpersonal de la qu se habla. eompetente através de la pena confanza en el médico, Por lo tano,zqué e lo que ha sucedido y qué esti sucediendo le significa Ta tal aceptacion de la competencia profesional verdaderamente? En este breve capitulo queria amar la atencion| jso una cirta pivida por parte del pactene (i fa sobre el hecho de que lo que cambia es el sistema comunicaivo patient's complaint, entendida como condescendencia antes de las acciones para la saludlenfermedad en su conjunto y que mo cooperacién). Por otro lado esté el médico, que debe dentro de dicho sistem, incluso la relacion médico-paciente stro el bienestar del paciente orientacion colectiva mss que h procesosradicales de tansformacién, 30 mismo}, debe guiarse por reps de comportaiento pro- (orientacién universaista antes que particulars) debe la relacién médico-pacient tivo y emocionalmente distancado (neutraldad activa 3.2, Los modelos de la relacién médico-paciente impliacionafectiva) debe aplcarestindares téenicos La comprensin dela eacién méico-pacient se ha expieado os (rientacién uncionament espocfica antes que “dis histricamente através de diversos esqemasinerpretativos i 3} paciene tiene como privilegios Ws de estar eXent tanto dos al momento histéicoy a context cultural. No pretendo ay las normals obigaciones de rol social como de ser ‘volver al amplio tema de a historia de la medica. Querra solo do responsable de su condici6n de enfermo, El médica hacer referencia «aquellos modelos que. en el eontexto occidental 0 privilegios el acceso ala intmidad Fisica y personal de Tos timo decenios, han explicado~por asi devrio~ los pa Ta atononnia de jicio y de comportamiento alg digas normativos y emptions de a elacion mic paciete nde su dominacin profesional Deade mi punto de vista, noes verdad que en este modelo Flt por complet la tecipro- nt, que tiene capacidad de entender y de exizir pero de cided, como muchos han sostenio considerindolopuramente pa orientado y movido a llevar a eabo aeciones precisas sobre Sivo: mds bien es cierto que se tala de tina reeiprcidad fuer 0 es tds plenamente competent mente desequilibrada y, sobre todo, completamente canaizas en Finalmente, la relacién de muta patiipacin se tiene cuan- IWestructura de fos ois, que debe ante todo responder alos pre méico ayoda al pociente a ayuarse asf mismo, y por Io tan rmequisitos funcionales det sistema o subsisema sanitario. Es a papel de est timo cs el de socio, de participant en una si estructura general (del sistema social més amplio) la que impone fe asociacién en la que usa la ayuda de un expert, como “Segin T. Parsons~ la dominacin de la figura profesional dl os deenfermadescrOnicas (peas como Ia dbetes) en ‘édico, anilogamente a cuanto suceds en la familia entre padre «| coulis, ejemplos por el estilo: aqui el prottpo es la r= hijo inmaduro, Ene reconocimiento que T. Parsons (1973) ha = Gp adullo-ato, Son dos sujeividades que debenencontat- cho del primitivo modelo, de hecho los elementos cemrales de a on plea colaboracion, acuerdo y comprensin reciproca. reformulaci conciemen precisamente al énfasis que la organiza tied Wace iaeiveiohal wedge to hee oon oll relsionl ¥ comunicatvo, es certamente todavia un Fev es Bae lo funcionalista. Aun as, intent Una anticulacin de os 6 caso es cierto queen T Parsons la relacin objeto de es ‘examen adolece completamente de elementon de subjeividad y J a a cece ccna reat Saat at @ baat 8s sO) ie reducir al mix la asimetta (0 dominacin profesional 3. Un primer modelo parcialment alterativo al de Parsons ha eee ewe sido elaborado por Th. Sease y MLH. Hollender (1956) Se tat, de salir de un esquema comunicaivo en ef que la definicién AU gual que el precedente, de un modelo normat, pero en clase es eric Besa Catan aS STN de desarrollo. En ése, de hecho, la relacion médico-paciene vie del médico. é ne atculada co es tips, que erefieren stuaciones clinics die ee Eee ckien ye ceaun we pears modelo de confronacién, qu surge de ls investigaciones y ‘i del paciene, por fo ano el prottpo del modelo no es siempre ee eae ¥ tncament a relaciGn paren, sino -evoluivamente—la rel ee ee Eig pales elect 9, aaa las ale hs, Po Puede ser analizada de mancra més eficaz si el siti ene Parla weramaas can tontote feonceptal de un encuentro entre dos istintos pos de sis sociales, encuentro que no puede ser analizado como un 8) La reacion de acivdad:pasividad se produce cuando el homeestilico contenido dentro de prerequisiosFnciona- médico hace algo aljpor el paciente que es mero receptor ineapa et todo caso como un conicto de perspectives (a clash de responder o se encuentra inere (como en situacones de aes pectives) (E. Frekson). profesional espera que el pa- tesia, de traumas agudor, en tos estados de coma y de deli cep To gue él aconssja seg s sistem (profesional) de ‘ty, por eonsiguiente, donde el prottpo es la elacion padre tien que cl paciene busea servicios segun Su po- nino ema de referencia aio”, dé sentido comin). Enel hecho 1) La relacion de guia-cooperaciai se produce cuando elm’ “ambos traten de alcanzar sus propios objetvos (que son Aico dice al paciente Io que debe hace. y éste coopera obedecien fn diferentes defniiones dels eacions) hay un conte do a las indieacionesretbida (come en fos casos de proceso tales objetivos son sigificativos en relacién con dos Fecciosos agudos, te): el prottipo es la relacién pade-hio Teferencales dstintos (competencia ena por un ladooA 9 000100196 ASALUD oDEL0SYTRAVEFOMMACIONESDELARELADONNEDICOPACENTE 6b 1 lay refer sytem pore 00) tanta de et clave interpre de a acta panic es relcones, tm nv tava cx dbvio qu laelcion mao parent canbla compl como sinmican cnr medio ypacen Iente de spec, En conceal medio see nlega el mony spss Whedon An ea lio. del derecho a reconocer, basado exclusivamente en sis Bae ie sey sesh age ia a aie Perimetwe, que wt deernado edo e& wot enfermaiad que i eaeecten na see dem tepeem chcne puede legitimar la asuncién de un papel social “oficial”. También jaminantemente normativos (como aquellos de T. Parsons pacientene agin derecho a ete respect. El pacientes nto. datos cason emo gus nos enevene e condictn de inca dad pars entender y descr solicit no so ser eseuchato sno también ser comprendid. Lo que signin pede que el ico Sea capar de por en su log de sui uur slo sea > ‘mentaneamente~ su papel, para dar sentido al intereambio comu- 9s que una sociedad (0 mejor dicho su subsistema sanitario) See a ome don mare ned) donde estos autores se centran para una ms profunda revisin del desarollan las cosas y, todavia mis, proponer modelos idea- ‘modcio parsoniano, Mis ben, elo efatizan sobre techn de Es precio no confi ctos dst panos del Gacus ‘que la relacién se convierta en negociada, que se sittie como una fino de estos modelos aparece como satisfactorio, ni en el tla de intecxnblo ene ds subeanas, come wn proceso a ee ee ‘que selecciona los sintomas, su pereepién, su interpretacién, has ico 0 nomolégico. En comparacién con la realidad contie- {het medo de poceder alo lrg de toda la elactn tcapetcs a ena ae hel conjnt stems de servicios de sl estagisici nie inerion coe acces 5, Un posterior modelo ertico respecto todos los precenden- nge una. nueva propuesta de la relacin médico-paciente que {es es el neo-marsista, que ha sido elaborado por autores como V. decuada alas exigencias comunicativas de la sociedad actual, Nava, H. Waitckin B. Waterman et Agu larelacion md least sro dela aioaiacen bossa ‘co-paciente viene analizada ¢ interpretada como un modelo de ex- ide los viejos y nuevos fendmenos de manipulacién del ploicio cpialiey de domino pllico repesiva, Es conse Porel hone, pro que se encocata con el debe de 2 {adh como ta mico-edrctia sre la que se asta las Beiprocco do berginicno de mics istaenioe 9 do ‘esguldaes sociales ent lon ono, ene ian clases wxses Sielciemnicavo:dcdes ca conceto un desl has ete as cna, nt quien dezta cl pode en sclded 9 sk pio as pesoowict qe cambianloaiemione «sien no To ene, Se trata de un modelo queen a vetnte anal ob ‘ice wiz lo plantcamientosfunconalsas, pra echaros abajo ad esque la comnicacdn entre médico paciente se deo na vis soioplien de po raicalcnanspaivo dl fro cn uns racnamentecomplelaquese ss on ‘iviio colestvo on Ser de esavolaa en scale potions ide elaciones carccizata por creientes contingency Sdapiativoo pragmatic Estos autres, porto, enden are. Bees uno desu componcics. Camban lt toes Gira maximo el are interpersonal a ela, analictsola Hoststaros ys defini clr dea sed y do nen como una mcr funcioncoertiva, Els eaeven cn named proeision de ls categories médica y Canarias et como o> UT creient nso masiv ds servicio seals, Inclave de 0 (come los de E.Freidson o de LK. Zola), por no hablar ‘modelos politico-ideoldgicos (com el de V. Navarro) 0 cosa es rata de individvaiza los eéigos normativos y sim-0s, sus vinculos de accién y de contro, todo el orden del sistema ‘ocio-sanitario, La rlacién se vuelve mds impeesonal, més apre= suraday superficial cn lo cual se sabe eada vez menos: Cambian Tas tecnolopiasy los procedimientos que median la relacign entre :médico y paciente. Tanto los médicos como sus cients utlizan cada ver mis instrumentos ténicos (tiles, aparatos, laboratories, fe.) que distancian cada vez mis sus subjtividades. La oleada de ‘medios informdticos ytelemiicos condace & tas esos Fens nos al paroxismo, No es diflel ver que todo ello comporta una radial reorga zaci6n cultural, estrctural y funcional, del conjunto del sistema ‘comunicativo que domina einfluye desde dentro la relacién entre smédico y pacieme. Desde este punto de vista parecen siempre més prometedores, ‘yasea en el plano del andlisis como en el dela intervencién ope rativa, los modelos elaborados a partir de un planteamient lin iBlstico y pragmalingisticn de It relacién médico-paciente (co mmo referencia véase C. Cacciri, 1983). Estos modelos se basan cena afiemacién de que el eardcter asimético de dicha relacin es ‘debido, més que a factres relacionalesineinsecos, a ls diferen «ia cultures y Tingistieas como responsables fundamentales de la dependencia del paciente. Seria, en resumidas cuentas, el com portamiento comunicativo (cultural y TingUstico) del medio e! ‘Que amplificarfa su dominaei6a relciona, volviendo a proponer (y reprodeciendo) continuamente una estrctura en Ta qué Tos ins ttumentos cientficos y teenol6picos sirven para hacer cosas al po iene y no junto al paciente (este hecho explicaria, por otra parte ‘eémo et llamado “consenso” ~ineluso “informado™~ de paciente ‘es cas sempre una iusién. Por otra parte es bien sabido que la misma formaciéa universitara y profesional del medic peivilegia. totalmente las habilidades écnico-centifias con total desvent para aquellsrelacionales-interactivas, 'A partir de estas premisas A.V. Cicoure (1983) ha desarols ‘do un modelo de analisis dela configuracin (sering)interativa ‘que, aungue confiéndose en gran parte en la psicologia copnosci tiv tiene en cuenta tres modelos bisicos: cl modelo de reso in de problemas (problem-solving), el modelo de los actos li pUisticos, y el "modelo de Ta expansién", que reconstuye ¢! junto del tej de las informaciones implicitas y explicitas, fA. Cicourel, médicos y pacientes inteaccionan con dos 2 diferentes que no son s6lo dos sub-culturas distintas, i ign, y sobre todo, dos sistemas abstractos distintos (Jef respectivamente abstraction by recoding y content-based tion), que son dos formas de literacy (iteralmente de “al- izacion”): «el context socialmente organizado de la comuni- fn médico-paciente -afirma Cicourel- nos aporta un miero- ‘de os tips de malentendido que es inberente a las edades complejas en las cuales las personas deben tener con- fen Jos usos diferentes del literacy para compender Y ts diferentes formas de tecnologia que pueden influiren su vi- 1983. p. 238), observa C, Cacciai (1983, p. 353): Elfin, caso importante, de estos uabaos ee alia ands que [elicgo de conduc una exceiva aan de comple scoops oa yaticacions” conitvas de comportamientos me bev Epi ors pare corel nego ese ews com ppl ysimplieado, ecepor-atoror de informacion dade de cons “oud inguin-eonceptal Cana que. aunque fel et ass noe Hct feerizar rescndbeno del craters es, delenit sca de ls ponciones de poder implica, de i pests co movant, El ago cr de crit ae xpi de teseral incmprension mic paciene.copnosciva justi. pocas palabras existe en este modelo pragmalingt ens en alguna de sus versiones) una subestimacin de los jes socioldgicos estructural que los otros modelos (ya men- 5) han puesto justamente en primer plano, {odo caso, es indudable que el andlisislingitstico puede misunderstanding, de miscommunication, confusiones, coniradicciones, en sintsis, de las adapta selectivasdistorsionadas, en la medida en que estos fen 0s pueden ser reconducidos y explicados desde las diversas vas cognoscitivas del médico y del paciente,basindose lls eapacidad aclaratoriay comprensiva (literacy) que los* uyWALo€ Socexoni\DELA SALUD mS 006.08 YTHANEFORMACCNEEDELARELACOMMEDCOSACENTE 62 ia eile Geman oa abled 9 pci Nh orsas enh passiceceisie te, recast metic cesta eee Ne ied ‘nal compleja” (P. Donati, 1984) implica el hecho de que la comy- eel Saeeaeens a apolara domtinnin fox mca eva cia zm probe Laman 9) er es (se opi a orm do 0 significa necearlamente que dee de exit, pero -en cionalidad econdmica y administrativa contra dmbitos de vida ee Se a ae oe ee ionic ansaid | SE etree oes ee re ee eee ene keer eee ene eres oes ee eee a eee ee a er in, SSeS Te ee ee Se Se mira el hecho de que los propios ambientes internos y externos son ee re oncicnen eee ee eee ee eo Sn pried saractetalys a etelaes en Se eee I ub ln la Sanus ee ee eces Se a ae a res anal eae queue Semcon ae Ba ecu tt as sates paisa yonncaaayi mearetgatae & AR lel rected per peal lpr ee ee een a le actus siuastbedne bauceesaieriremeniveas > rows isteal an aes eer edie at Bee ars cmeres Meese eames sme antes se Se cme y seen ee ice nce psa oan) Dae carmeae stator tiewa certinee Re soa Pam eines} Prat lil amc panne ieee Oot ele fas Scere oieec NS ee ee enenpelaararad ee ere meant: oe acer eee eae aR altos a 4 En las relaciones generalizadas, la comunicacién pueda ser ‘experimentada como significariva por los suetos en interaccin, ') Las condiciones objetivas del contexto puedan favorecer ‘una comprensisn fatima y simpattica de lo que el ego comunics alaltery vicevers, ©) Se realicen las condiciones propias de la comunicabildad, cs decir que la comprension comunicaiva entte ego ¥ alter sea mpliamente susceptible de recepeién por parte de ots y Ia eo- municaciéa tenga "éxito", en cl sentido de que las selecciones ‘peradas por el emisor (por ejemplo, el médico) sean acepadas y Ihechas ropias por el interlocutor (por ejemplo, el paciente, y vi- ‘eversa) y srvan como premisas para acciones y para nuevas se- Teeciones orentadas de acuerdo con ésas,reas gcogréficas pevifércas, donde han venido a menos ls es ‘ctu snitaras tradicional, ‘Son muchas as causa eulturales y estructurales de lo que ac. ‘ualmentesucede, especialmente en iaia, donde la reforma sani. taria ha vuelto a poner en juego todas las variables y todos los ‘comportamientos. No hace falta ms que, por otra parte, fijarse en ‘causa estructrals como la ereciente movilidad socal y go! fica de la poblacin o la especializacion de los servicios, que al- _2unos (por ejemplo M. Betz y L, O’Connell, 1983) determinan ‘como causa privilegiadas de a crs I proceso de samitarizacién en marcha, tanto en los servicios pblicos como en los privados, no es mas que un indicador ind recto y un efecto, en la medida en que el recurso al instrumento :médico-snitario (la recea, el examen elinico, el anlisis de labo- ratory demés) constituye la accién de minima resistencia sobre la que se replioga una relacidn comunicativa pereibids esperada vivida eomo humanamente “pobre”, esto es, privada de mo cones autodirgidas, carente de sentido y, por lo tanto, de proyee- cin creativamente elaborada por el sujeto (tanto por el paciente como pore! médico). El establecimientoy a difusi del fendmeno “psy”, esto es la textensin de las téenicas psicoldgicas en todas sus versiones, den tao de Ia que ha sido Hamada la "sociedad rlacional”(R. Castel 1982), y en particular en los servicios de consulta, lejos de reme- dir la ereciente medicalizacidn de la vida, es, en cambio, un apo- yo necesario part ell, un nuevo eataizador, se podria deci. psicologizacidn de la Sociedad se acompafia en la actualidad de lana creciente incapacidad o inadecuacién comunicativa en las re- laciones humanas, que ignora, 0 mejor dicho ale, la coaccién de Jos hechos sociales, s decir, s intrinseca normatvidad ic, Es- to explica la equivoca simbiosis entre sanitarizacién y psicologi- ‘acion de la intervencién médica: coexisten y més bien s@ ai ‘mentan recprocamente, sin que por otra parte respondan de forma ‘de oe que oon ice fies a nde ga wp ender mab pct) a a demanda y a las necesidades propiamente sociales, social” no es sindnimo de “colectivo" 6 de “ambiental” 0 fos conceptos-expresionesequivalenes, sino més bien indica ter de mediacion simbslica~y por lo tanto normativa~ que venta en la relaciones primarias y secundarias,en particu aguas orientadas ala salud. Agu es donde esté por des: rel punto central de nuestro tema, ico y pacente se estén convrtendo el uno para el oto, re eamentc, en “caja negras” (black boxes). Si funciona bien, To exterior, el comportamiento superficial y simulatorio, pe- Iasi gat tay dentro Ua gran procean sila 9 de ingUisticos ¥estratégicos trata de inferiredmo esti hecha por dentro", los modos de reaccionar y de comportarse, a parte y por ora. Iogico que el médico y el paciente no se conozcan al inicio elacién, pero el problema es que sigan sintiéndose extrahos ees reiacion. Son dos estategias ue raramente se encuen- ‘Son dos juegos lingUisticos que no s6lo se presentan como sno que son esperador como divergentes y narmativa y licamentelestimados como tales, porque la rela éurea del g0simblico de la comunicacién de hoy require que el indi- sea y se autorealice por distinc y en conflicto com el te demasiado tiempo se ha enfatizado el hecho de que las ultades de comunicacion en las relaciones de servicio deben mputadas a carencias en la “informacion”. En general, exis dhlemente un problema de informacin sea. por parte del rio como por parte del operador sanitario (cuntas Cosas no el uno yel oto, el uno de otro y del “eontexo"), pero el de su comunicacin existe ms all del dict informa en a comunicacién. Adem, considerar el hecho que siti el, ma dela comunicacin en téminos puramenteinformativos traducino (jreducirto!) en el acto a un problema de in ia yd presi, evitando, por lo tanto. la exigencia del sen dela verficacion nter-subjeiva, que son eualificadors ituyentes de la comunicabilidad (A. Schutz, 1979. ealidod, hacer posible un acontecimientoaltament impro- ‘como la plena cominicaciin entre medic y paciente c= unproblema de extrema complejidad, pero sobre todo simbdlicamen- {e-"mas profundo” de cuanto las aewalesVisiones sistémicas ~de ‘aricterciberético-, de sus interacciones, dejan entender y entre- ‘yer. En e fondo, las nocesidades humanas que conducen al médico ‘son necesidades de un algo que debe ser expresado como objeto de Sentido, como objeto afectivamentesignificativo, como objeto sig- nificante, como material simblico -sise quiere, que implica toa Ja jmagen de uno mismo de propio futuro. Cuando estos obje- {sno pueden ser expresaos, © son vaciados de todo contenido valorable, de por sf con carter relacional y “prospectivo", in- cluso lo que’ es lo mismo- son dotados de sentido slo en ree: enc alas relaciones materiales de cambio que pueden permit, In interaceién social pierde todo significado creativo y activador. ‘como un recital sin argumento. Y es esta la condiciony el destino ‘actual de la consulta médica: a implosin de la interaceién huma- ‘na que deja el campo a una rutina més 0 menos estandaizda (los estindares de prestacién!), mis © menos capaz Je un superti- cial “resultado tenico” (LF. Lyotard), Es el momento de la re- ‘duccié,alienada y alienante, de una “Torma de vida" al puro ins ‘mumento: el Famaco, el aticonceptivo, la rece, la autorizacion ‘normaivamenteprescrita por e1IVG, la peticign de andlisis del ‘oratorio, que tienen slo un efecto tranquiizador para el pacien- 1c, a derivacin al especalsta,y cosas por el estilo 3A. Las estrategias de respuesta El primer paso consiste en descubrir los “nudos comunicsti- vos" que se presentan en los tres mbitos dseursivos y operat ‘vos: en la persona del pacient, en el médico y en el cddigo sim blico que regula sus relaciones. La stuacin és la siguiente 4) Por un lado, hay una transformacin del referente del méd «9, es decir el paciente, que a suido un radical fracaso en la ea- picidad rlacional y de sentido de coherencia subjetivae intersub- setiva \oOHL0S YTRINSFORUACONES ELAREADONMEDICOPACIENTE Por el otro, el médico opera segtin un e6igo comunicativo que lo hace cada vez mis altamenteautoreerencial. Finite los dos polos, médico y paciente,tanscurren relacio. servicio para las cuales no se a encontrado todavia ne simbdlico capaz de establecer condiciones de comunicabil- ais que obvio observar que estos tres focos del discurso de la naturaleza del conjunto simbélico comunicativo del sistema social de hoy y de las earacteristicas de Tos peo- Telaciones de “influencia” que ello produce. Sin embargo, cris extenderme excesivamente sobre el tema mente, la tesis que quiero mantener es Est: la impoten- nicativa en las relaciones médico-paciente consiteen la lade un cAdigo simbdico sstémico, el cual, por nla nta las relaciones individuaes hace “no comunica "las relaciones sociales generalizadas, mientras que, por otro tasigna aun agente especalcado, precisamente al médico, 1a ide recomponer las relaciones comunicatvas aienadas emdas, distorsionadas, ec) a ravés de un eédigo sim ramente administrative de elevada autorreferencialidad in el “paradigma méico generlizado” limites y las dstorsiones inherentes una “siangulacién”™ Esta deberian ser cuidadosamente indagado en Ia investiga 5 verdad que las transformaciones de Ia relacién médico- Xe on fundamentalmente transformaciones cultarales (que se traducen en esructras),es decir tienen que ver con igs simblicos especificos que regulan las relaciones €o- ativas en la sociedad, tanto las generalizadas como las sub- eas, esa est terreno donde es necesri llevar el andisis y soluciones incluso de tipo organizativo, El mismo desafio ‘nuevos medios informaticos ytelemitics debe sr afron struyendo nuevas relaciones sociales. cconceptualizan las transformaciones como pérdida de in- én social y de integracign sistémica, podemos consttar Me esti en criss no es la confianza sin mds en Ia medicina /meédico en cuano tales, sino en las distorsiones que la me-eR OF f0mLOODELASALD oo OOHLOS VTUNSFORUACONES ELARELADONMEDICOPACIENTE 8 dicina incoporay representa en cuanto sistema social de accion cada méicopierde conto sobre pacieney, al contrario, {que no promueve na autentica y lena salud. Lo que Woy pide mel pacient pier confianza en el medic, y todo etd lt meéico es una relacén ms sensara con el paciente, la dispon- relacones pier fuerza, se fragmenta y se anonimiza, es tildad de estrutctrar un dilogo "comprensivo La aetual tpo- nie que el problema no pucde ser resvelto por los indvidon, Toga de as protests de las deserciones To demuestra de Ta at ae se Fequire una solucin soa. tod de ereciente negociacin (que es una forma de protest), a va conclir con res recomendaciones y una perspectva, petcion de una mayor responsabifidady renicin de cuentas dl todo, los médicos deberfan estar mejor preprados para fo Indico, al éxito de escape hacia formas de medina altratva, 0 rianos define come el uso cultural apropado de la tec- de relaciones desmedicalizames, hacia el sel/helpy el lay-care, fen una stvacion dilogic, como es lade pciene, que porno hablar del recurs a curanderos y formas iacionales de Iayor parte de ls veees no pucde ser ideal, sin embargo n0 ee funca dimensionarse excluivamente sobre Ta tinica compo “{Cmo se puede salir deta cis dela relacié entre mio y de la competencia ica, patienle? Las respuestas no pueden estar mds que en la linea de Segundo lugar, debido aque las macrostructras srin ca fn refinaniento de la eaidad de sus inlerambios, teniendo en nis difeiimente dominabes, ser necesarioprestar mayor tenia que ésos ataien a todos los nveles dela comunicacion ein os microprocesos. a los pequeis encuentro, alos Pe- humana, desde los afectivos y expresivos alos cognosctivos & Ee informativos, os priticos del comporamient,Justamente na de 0 esti ben es necesaro anda sobre lo pequeioy tae oop arcana eee ee tte pers bs pronase ges nes, sobre todo con las nuevas profesionesemerpentes en los se- eke Wicks soils Est admis a spinon cies Sel aspect co ferer lugar, los responsabes del Servicio Santario Nacional en la relacién médico-paciente que exige una renovacién de la Gare ee ‘eontologia profesional, Lo que es cierto esque a accin para a emer consiero, noun mejor semua Salud es und acion social Csubjeivamete onenada en base al Beets Ysinces ead cl colon sbi, normative Sent) que debe poder dominare elemento enieo-instrumen- Btivo:qoe regula cl conjunto el sista derelaciones de {aly Tos nuevos medios comunicativos para valorizarios en lar Me ean Tacin interpersonal, Esta es, y no puede no ser de otra forma, a etic ae reper x wiser encuentro en el que se pide al médico que reste alencin ala: ee eat cae nreakaraane ‘dad de a persona y de Ia situcicn que tene de frente, par et Seas eae patizar con él (la capacidad de ponerse en st lugar) y tambicn iacién de la medicinay de lo servicios saitaros send Simpatizar, eto es, adoptar un moo de omuniga, que si no d- ce ee sci pation en SE encarta bam mir oe mos inceroy profundo interés por la persona que ule, = tvas entre médica y pacene, y obtener nicvos modelos ducigndose incluso en actitdes y mesos de obra parentenente rae coy cman poco importants, per en realidad muy sigificaivos para el = Elon (desde tipo de contact iio al mirada, dese la voz 3 Parte de Ios munvosvitles de los pacientes, hacia una In expresion facil, del grado de atencion ala posicién y al colo- lacionaldad comunicativa de ipo “cost” 0 “A cacidn espacial, et). 6 todo caso fuera de un igo simbelico nai.una 9E5900100A 0e ALLO NOOGLOSVTUNSFORACONES OE LARELAGONMEDICO ACIENTE 7 lo con una apropiada solucién en esta direccn podré darse aeci6n mis incisiva y significativa incluso en la vertiente de ‘eonroles de las reaciones meédico-paciente en teminos de lidad, como hoy se pide en los procesos de racionalizacion Hos sistemas socio-sanitaros, especialmente en alia, Cierta- Por parte de los médicos y de ls servicios socio-sanitarios, ‘comp sila dela autorreferencialdad impuesta por el marco nog. ‘mativo del actual estado asistencia °c) Por medio de nuevas interdependencas eintercambios entre édico y pacientehasados en la insttucioalizaci de la norma de reciprocidad, en resumen, a través de una mediacién cultural fa relacin de intercambio medico-paciente es racionaliza- ‘entrada en la salidaridad como medio simbdlico con valor gene jel sentido de: ‘aliapesiclmlnecinienes eden Sear 1, Una mayor clardad de objtivos y procedimientos terapéuti- UUnicamente de esta manera, los centosterapéuticos del servi cio santrio, desde cl ambulatri il hspital ya los servicios te ‘tras, pdtn configuranse como “Tormas de vida adecuadas ereambio par a salud (tant i eso sucedediectamente en necesdades que 3 pesenan,porgue soo asi hab encon- 6 imerpersonal, como si se relizaen os organos ue ira formas epresivs y eomunicaivas convenient. en la programaciin y gestion de los servicios seiosan ‘La salda del paradigma medio ponitvita hacia un nuevo pa " radigma dela sud debe sor una manifestacén yuna condicin Un nueva estructura de controls en la dstrbucin de los ‘Senta, Pero, pra realizar dich salida, es neesario comprender Para salad en is cin vain de fundamenteen gu modi a actual “sociedad relacional” sts ey. iliac dels veriacioncs por tna conco- rere jst porgue es ncap de institucional reeproc nt correc dl mismo proceso de prestacin de los servi ‘dad Ta solidardad, las cuaessasituye un “sistema bio-psio sanitrio” que no puede comprendea. © todos ests instruments deberan ser leads a abo con ‘Sino se produce un cambio radical de porspectiva en este se Particular sensibitidad sociolgica y una consistente aport- ido, las relaiones de servicio permanecerén a mereed de medios ie las ciencias y de las nuevas profesiones sociales si mos fotaimenteinapropiados, inadecuados y distorsionantes, como son sen provocar desastrosos fendmenos de posterior desinte gra tldinero(leyes: la “Teprivatizaién” de los servicios), el derecho alienacin de lox mands vitals dels “pacientes” 4 €l per eyes: a neo-corporaiviacin dels exrctras de Servicio, el neo-clentelism, las neo-pareelaciones, en resumen la rer tans Imanipulacion de las necesidades de los usuarios en funcién de i za ene ses dindnicas organizaivasajenas a ellos, la inyluencia de be Inerpe eee im weep ol 81,1979 apc ae) ‘Una mayor contrbucién del paciente o cliente a la relaci6n onal relations in heath care. En“, of Social Iss", os medios de comunicacién y de los codigos informiticos (leyes lavsky, A., Health, stress, and co Ba Sie ceeee tay etiguernalense Beccles retort eee ee Berner ee Sepia ee pee emia a Soe A mags min ena ea on core li) ra cease cee ts al. (es Handboot of medical solo, Penie Hal ‘aciada de sentido, J, poo tant, altamente improbable tanto €| -feglewcod Cis, N10, ap su generacin como en su cumplimiento.Cacia, C La comunicaione fra mio pie. Una rassegna crit En “Pop clic 8 1985. ‘calon, RJ, The en of medicine Wiley, New York, 1975 {Cat Ry Vero una scl relma I fenomeno ps in Fanci, Fe "nell Milan, 1982 corel, AN, Hearing is nor btiesing: Language and he sree of be: “ef medical commanicato. Ea: S. Faber A. Dundas Ted et The toil organo of doctor patient communication, Cee oe ‘Ap Linguistics, Washing D. 1983 Dies, Ms A Soci prchologial onal of physician pain: To Murda seienceo the a of meee. En" of Soca ses" a, 38, Dorit, Conor familiares socal F. 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