“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD”

CUSCO, 14 DE OCTUBRE DE 2019.

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN EN LOS TALLERES SOCIOEDUCATIVOS.

Yo,…………………………………………………………………………………, con DNI N°:…………………….

Domiciliado en:…………………………………………………………………………., padre/madre o tutor/a

legal del estudiante:……………………………………………………………………………………………………

Con DNI N°……………………………….., matriculado en la Institución Educativa……………………………..

……………………………………. del grado de estudios:…………., de la sección …………..del nivel

secundario, del turno……………………; autorizo su participación al Taller “ PREVENCIÓN SELECTIVA”,
en las fechas y horarios que la Institución Educativa señale:

FECHA HORARIO
22/10/19
29/10/19
05/11/19
12/11/19
19/11/19
26/11/19
03/12/19

……………………………………………………………………………………………………….

NOMBRE Y APELLIDOS:……………………………………………………………………….

DNI:…………………………………
 “AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD”

CUSCO, 14 DE OCTUBRE DE 2019.

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN EN LOS TALLERES SOCIOEDUCATIVOS.

Yo,…………………………………………………………………………………, con DNI N°:…………………….

Domiciliado en:…………………………………………………………………………., padre/madre o tutor/a

legal del estudiante:……………………………………………………………………………………………………

Con DNI N°……………………………….., matriculado en la Institución Educativa……………………………..

……………………………………. del grado de estudios:…………., de la sección …………..del nivel

secundario, del turno……………………; autorizo su participación al Taller “ PREVENCIÓN SELECTIVA”,
en las fechas y horarios que la Institución Educativa señale:

FECHA HORARIO
23/10/19
30/10/19
06/11/19
13/11/19
20/11/19
27/11/19
04/12/19

……………………………………………………………………………………………………….

NOMBRE Y APELLIDOS:……………………………………………………………………….

DNI:…………………………………
 “AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD”

FICHA SOCIOEDUCATIVA
NOMBRE DE LA IE:………………………………………………………………………………………………………………………

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:………………………………………………………………………………………………………..

DNI…………………………………………………..GRADO Y SECCIÓN:…………………………………………………………..

EDAD:………………………………

N° INDICADORES
SI NO
01 El estudiante ha repetido una o más veces el año escolar en
educación secundaria.
02 La /el estudiante fue consignado en el libro en el libro de
incidencias en los últimos años.
03 El estudiante llega tarde a la IIEE. más durante 05 veces durante el
último mes previo al llenado de la encuesta.
04 Se tiene conocimiento si algún miembro de la familia tiene
problemas con el consumo de drogas y/0 actividades delictivas.
05 Existe ausencia de los padres o apoderados en las reuniones
convocadas por los docentes, tutores para abordar temas de los
estudiantes.
06 El estudiante vive en una zona en donde existe micro
comercializadores.
07 Se tiene conocimiento que el /la estudiante frecuentan amigo (a)
(s) que consuman drogas legales o ilegales.
TOTAL

Observaciones: Describe alguna situación o comportamiento que consideres relevante para la

selección del estudiante.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Consideraciones: Más de tres criterios positivos se considera relevante para la selección del
estudiante.

……………………………………………………………… ……………………………………………………………

Firma del Tutor. (a) Firma del facilitador

 “AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD”

LISTA DE PARTICIPANTES PARA EL TALLER SOCIOEDUCATIVO PARA INTERVENIR A LOS ESTUDIANTES.

REGÍON PROVINCIA
DISTRITO RESPONSABLE
IIEE. HORA DE HORA DE
INICIO TERMINO

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI EDAD GRADO/SEC FECHAS

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
N° PARTICIPANTES VARÓN
MUJER
TOTAL
 “AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD”

REPORTE DE TALLER DESARROLLADO

N° DE FACILITADOR……………………………………………………………. IE:…………………………………..
TALLER……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..
LUGAR Y
N° DE DOCENTE DE APOYO…………………………………………………. FECHA:……………………………….
ASISTENTES………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………..

BLOQUES NOMBRES DE LA SESIÓN DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES

TALLER
INFORMATIVO/EDUCATIVO

TALLERES
COMPLEMENTARIOS Y DE
DESARROLLO DE
ALTERNATIVAS
SALUDABLES.