INTRODUCCIÓN

El fracaso para detectar en forma temprana signos de alteración en el

nivel de consciencia puede llevar a errores en el diagnóstico y tener
consecuencias adversas para el tratamiento clínico, en la terminación
prematura del tratamiento y la pérdida de oportunidades clínicas para
establecer la comunicación, promover el desarrollo cognitivo y el
progreso funcional, así como identificar y tratar el dolor.

La evaluación del nivel de consciencia es crucial en el cuidado de

pacientes con daño cerebral agudo. Durante un proceso de lesión
cerebral, como es el caso en un traumatismo craneoencefálico, se
activan respuestas que inducen daño cerebral o muerte celular.

El traumatismo craneoencefálico, representa una de las condiciones de

lesión más frecuentes y delicadas en la atención prehospitalaria y
hospitalaria. Se define como una alteración en la función cerebral u
otra evidencia de patología cerebral, originada por una fuerza externa,
como lo es el impacto directo sobre el cráneo, aceleración o
desaceleración brusca, penetración de un objeto (arma de fuego) u
ondas de choque de una explosión, con la presencia de al menos uno
de los siguientes elementos: alteración de la consciencia o amnesia,
cambios neurológicos o neurofisiológicos, diagnóstico de fractura de
cráneo o lesiones intracraneal y ocurrencia de muerte como resultado
final.

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 ESCALA DE GLASGOW

La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS))

es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de
conciencia de una persona. Una exploración neurológica de un paciente
con traumatismo craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida.
La evaluación del nivel de conciencia es el parámetro más importante
que debe tenerse en cuenta. Han de evitarse términos ambiguos como
estuporosos, somnolientos, inconscientes o comatosos, que son
subjetivos y no permiten tener la certeza del curso clínico del paciente.
Por ello se ha universalizado el empleo de la GCS.

La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros que han

demostrado ser muy replicables en su apreciación entre los distintos
observadores: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta
motora. El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más
alto es 15puntos. Debe desglosarse en cada apartado, y siempre se
puntuará la mejor respuesta. La aplicación sistemática a intervalos
regulares de esta escala permite obtener un perfil clínico de la
evolución del paciente.

Una vez hemos realizado el examen neurológico podremos establecer

una categoría para el grado de gravedad del traumatismo. A partir de
aquí el profesional podrá definir un pronóstico inicial y, lo más
importante, marcar los pasos de actuación diagnóstica y terapéutica
siguientes.

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 UN POCO DE HISTORIA

La escala de Glasgow fue creada por Graham Teasdale y Bryan

Jennett, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la
Universidad de Glasgow, en el año 1974. Su objetivo era el de
proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del
nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Tres años más tarde, Jennett y Teasdale asignaron un valor numérico
a la apertura ocular, la repuesta motora y verbal del paciente, para
dejar esta escala tal y como hoy se utiliza. Glasgow Coma Scale (GCS),
conocida en castellano como escala de Glasgow, es una escala
neurológica de valoración que se suele usar en soporte vital básico y
que siguiendo un procedimiento trata de medir el nivel de conciencia
de una persona cuando se presupone que ha sufrido un traumatismo
craneo-encefálico (TCE). Esta escala de conciencia examina la
capacidad neurológica del momento y su perfil evolutivo.

Introducida por Teasdale y Jennet en 1974, para cuantificar el nivel de

conciencia después de un trauma craneo-encefálico.

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 UTILIZACIÓN

Se utiliza durante las primeras 24 horas posteriores al trauma y evalúa

tres parámetros: la apertura ocular, la respuesta motora y la respuesta
verbal.

Un trauma craneoencefálico (TCE) se produce por un golpe en el cráneo

que puede causar diversas lesiones. Sus síntomas más usuales son el
dolor de cabeza, la somnolencia, las náuseas y las convulsiones.

De acuerdo a la respuesta del paciente, el profesional asigna un valor

a cada parámetro. La suma de los tres valores constituye el resultado
final de la escala de Glasgow. Al analizar la apertura ocular, el puntaje
puede ir desde 1 (el paciente no responde) hasta 4 (la apertura se
produce de manera espontánea). En el caso de la respuesta verbal, los
valores comienzan en 1 (no responde) y llegan hasta 5 (respuesta
orientada). Por último, en cuanto a la respuesta motora, la escala
contempla valores del 1 (sin respuesta) hasta 6 (la persona cumple las
órdenes expresadas por la voz).

Estos valores suponen que el valor más bajo que se puede obtener con
la escala de Glasgow es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15
puntos. El paciente con menor puntaje es aquel que sufre los
daños craneoencefálicos más graves. De acuerdo al resultado de la
escala de Glasgow, el médico está en condiciones de indicar el
tratamiento a seguir. Su uso se ha extendido para la valoración de
pacientes con disminución del nivel de conciencia por otras causas.

Categorías del grado de estado del paciente

Una vez obtenido las respuestas a estos tres parámetros se suman y

en base a la Escala de Glasgow (ECG) se diferencian 3 categorías:

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 Glasgow entre 14-15 Glasgow leve

Glasgow entre 9-13 Glasgow moderado

Glasgow de 8 o menos Glasgow grave

En todas las situaciones habrá que mantener la vigilancia y

reevaluación neurológica. Aparte de esta escala Glasgow coma general
que está pensada para adultos, también hay otras escalas de Glasgow
modificadas para niños y lactantes que por su edad no pueden expresar
el dolor que sienten y dónde lo padecen y que os presentamos en los
siguientes enlaces con los parámetros de las tablas.

USO

La Escala Glasgow ha sido ampliamente utilizada en traumatismos

craneoencefálicos y se ha aplicado a otros cuadros neurológicos (ictus,
hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea) y comas
de etiología no traumática. En el contexto de lesión traumática, su uso
ha ido más allá de las intenciones originales y está siendo utilizada
como instrumento de triaje y predictor pronóstico. Incluso, se está
utilizando como criterio estándar para la validación de nuevas escalas
y métodos para cuantificar el nivel de conciencia, así como, en
numerosos proyectos de investigación.

LIMITACIONES

Sin embargo, a pesar de su extendido uso, se han encontrado

importantes limitaciones en la literatura publicada, con implicaciones
en la validez de datos y su utilidad en investigación.

Quizás, la limitación más importante es la incapacidad para obtener

datos completos y precisos de forma universal, especialmente, en el
contexto de pacientes intubados, sedados, afásicos o con traumatismo
facial. Además, hay numerosos factores de confusión que pueden

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afectar a la fiabilidad y validez del Glasgow. Por ejemplo, la respuesta
verbal puede estar limitada por la presencia de pérdida de audición,
trastornos psiquiátricos, demencia o lesiones en boca y garganta
(traqueotomía).

La respuesta motora es vulnerable a la presencia de factores como

lesiones de la médula espinal o de nervio periférico o la inmovilización
de los miembros por fracturas. Del mismo modo, la apertura ocular
puede resultar imposible por la presencia de edema palpebral.

El manejo, cada vez más precoz y agresivo, del politraumatizado ha

conducido a un incremento en el número de pacientes que llegan a los
servicios de urgencias intubados y sedados, dificultando la valoración
de la respuesta verbal. Para estos casos, se han desarrollado una serie
de estrategias que intentan explicar cuál es la limitación en la recogida
de datos. Éstas incluyen pseudo-escalas (0 o 1 son asignados a
cualquier rasgo no valorable), registro de cualidades ( T para
intubados) y modelos estadísticos para calcular la respuesta verbal a
partir de la ocular y motora. Algunos autores, han sugerido incluso,
eliminar la subescala verbal y utilizar una escala de Glasgow modificada
con 8 niveles (de 3 a 10). No obstante, todavía no hay consenso acerca
de cuál es el método más correcto con la resultante escasez de datos
validados.

Otra limitación importante es la fiabilidad interobservador. Un estudio

reciente sólo encontró un grado de acuerdo moderado, tanto para el
valor total de la suma como para sus componentes , lo que parece
insuficiente para justificar su amplio uso. Una variación en 1-2 puntos
podría explicarse por la variación interobservador y no ser reflejo
necesariamente de cambios en la función neurológica. Esta variabilidad
parece dependiente de la experiencia del observador (mayor grado de
acuerdo entre observadores con experiencia en el uso de la escala), la
técnica de estimulación dolorosa utilizada, el valor del puntaje (mayor
acuerdo en los extremos y mayor desacuerdo para los valores en el

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medio del rango) y de las condiciones ambientales en las que se realiza
(más fácilmente valorable en pacientes hospitalizados que en lugar del
accidente).

Por otro lado, queda por definir cuál es el “cambio clínico mínimo
detectable” con importancia pronóstica en la evolución neurológica del
enfermo por lo que, por el momento, tampoco es posible concluír cuál
es la sensibilidad de la escala al cambio.

Cuando se evalúa la capacidad de la escala de Glasgow como predictor

de la repercusión funcional a medio – largo plazo, no es posible obtener
datos concluyentes, tanto para coma de etiología traumática como no
traumática. Los resultados de los estudios realizados hasta el momento
son contradictorios, sin que sea posible establecer una comparación
directa entre ellos debido a la variabilidad entre las poblaciones
estudiadas, los períodos de seguimiento y los métodos de evaluación
de funcionalidad utilizados.

A pesar de estas limitaciones, diversos estudios coinciden en afirmar

que la escala de coma de Glasgow es un buen predictor de mortalidad
intrahospitalaria y un instrumento útil para el triaje previo a la
hospitalización. No obstante, parece ser mejor predictor para valores
extremos que para valores en el rango medio debido por un lado, a la
dificultad para realizar una correcta clasificación (la diferencia entre
palabras inadecuadas=3 y habla confusa=4 puede ser difícil de
establecer) y por otro, a la heterogeneidad ente las probabilidades de
mortalidad entre las diferentes permutaciones de los tres componentes
que conducen al mismo Glasgow.

Por este motivo, se han evaluado cada uno de los componentes por
separado, encontrando que la respuesta motora es la que guarda
mayor coherencia con el Glasgow, tanto en coma traumático como no
traumático. La evidencia sugiere que dicho componente aislado podría

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ser útil para triajar y predecir pronóstico en pacientes traumatizados,
sobre todo, aquellos en los que la recogida completa de datos es difícil.

Sin embargo, la pérdida de poder de discriminación derivado de la

utilización del Glasgow en forma de variables categóricas no parece
significativo, salvo cuando lo utilizamos como componente del RTS
(Revised Trauma Score). El RTS lo incluye como una variable con cinco
categorías que se utilizan para calcular la probabilidad de supervivencia
en el TRISS (Trauma Injury Scoring System) y ASCOT (A Severity
Characterization of Trauma).

Aquí supone una importante pérdida de información porque se asume

que pacientes en una misma categoría tienen la misma probabilidad de
mortalidad cuando es evidente que la mortalidad varía
significativamente desde un Glasgow a otro dentro de la misma
categoría. Un estudio reciente sugiere que el empleo de métodos que
permitan la transformación de la escala de Glasgow en modelos de
regresión logística proporcionaría mayor exactitud en las estimaciones
de estos sistemas de clasificación.

Teniendo en cuenta todas estas limitaciones podemos concluír que, a

pesar de ser ampliamente utilizada en la comunidad científica, son
precisos nuevos estudios de validación tanto en coma de origen
traumático como de otra etiología. Señalar que los estudios más
recientes incluyen sólo pacientes con traumatismo craneal mientras
que los estudios referidos excusivamente a coma no traumático son
pocos, antiguos y sobre muestras pequeñas.

Escala de repercusiones de Glasgow

También existen una serie de escalas evolutivas del coma o del

traumatismo craneoencefálico. La más utilizada por su sencillez es la
escala de repercusiones de Glasgow. Divide el estado del paciente en
cuatro estados y el fallecimiento. Cada grado está marcado por un
grado de integración social y laboral distinto.

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 Escala de Repercusiones de Glasgow

GradoDescripción

1 Muerte

Estado vegetativo (incapaz de

2 interactuar con el medio que le
rodea).

Discapacidad severa (puede

3 obedecer órdenes pero incapaz de
vivir independientemente).

Discapacidad moderada (puede

vivir independientemente pero
4
incapaz de volver al trabajo o la
escuela).

Buena recuperación (capaz de

5
volver al trabajo o la escuela).

Desde su introducción en 1975 por Jennett y Bond, ha pasado a ser

utilizada ampliamente tanto en clínica como en investigación como
instrumento de comparación del pronóstico funcional entre grupos
diferentes de pacientes con daño cerebral, e incluso, en estudios de
validación de la escala de coma de Glasgow como predictor de
funcionalidad. Tradicionalmente, se recomienda hacer la valoración al
menos 6 meses después del evento inicial. En este tiempo, es probable
que las condiciones del enfermo se hayan estabilizado y no se
produzcan cambios de categoría. En la práctica, sin embargo, se utiliza
frecuentemente durante la hospitalización o fase de rehabilitación para
orientar a los familiares y cuidadores acerca de las posibilidades de
recuperación.

Recientemente, se ha estudiado su validez como predictor precoz de

funcionalidad. Dentro de los 3 meses iniciales (GOS basal), es un

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indicador fiable en pacientes sin discapacidad (5) o con discapacidad
leve (4) pero no en pacientes con discapacidad severa (3), ya que en
estos últimos, es más probable que se produzca un cambio de categoría
con el tiempo. Así, predicciones precoces en pacientes severamente
afectados, especialmente si son jóvenes y sanos, deberían
interpretarse cuidadosamente y lo adecuado, es llevar a cabo una
reevaluación periódica a lo largo del tiempo.

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 CONCLUSIONES

La GCS, desde su creación, rápidamente se convirtió en una

herramienta de uso frecuente para la valoración del estado de
consciencia de un paciente con traumatismo craneoencefálico. Además
de cumplir con la función de proporcionar una escala numérica para
hacer valoraciones objetivas, este método de evaluación ha propiciado
la confiabilidad en la comunicación entre proveedores del cuidado
aparte de ser un instrumento sumamente útil para detectar cambios
neurológicos y poder predecir la evolución clínica de los pacientes.

Es relevante que el personal de Enfermería tenga buen dominio acerca

del uso de esta escala, ya que son los profesionales que de forma
prolongada están en contacto directo con los pacientes. Esta situación
hace que sean los más indicados para aplicar la escala de coma de
Glasgow, de hecho, recordemos que el propio doctor Jennett atribuyó
a las enfermeras el éxito que tuvo la GCS a nivel mundial.

Esta escala valora la mejor respuesta obtenida en 3 aspectos

conductuales de la persona que son la respuesta motora, la respuesta
verbal y la apertura ocular.

Gracias a su facilidad de uso, el GCS se ha posicionado como un

estándar para la valoración del estado de consciencia del paciente, sin
embargo, debido al auge que tiene el uso de esta escala, se han
generado prácticas que no son muy convenientes para la confiabilidad
y precisión de las evaluaciones, tal es el caso de aplicar la escala
indiscriminadamente en diversas situaciones clínicas o en establecer
formas de usarla que hacen ambiguo el resultado, tal es el caso de
calificar a un paciente con esta escala como si se tratara de una escala
de valoración análoga, generando un resultado a partir de observar
"que tan despierto se encuentra".

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ANEXOS

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 REFERENCIAS

1. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Aspectos clínicos y

epidemiológicos del Trauma Craneoencefálico en México. Secretaría de
Salud 2008;25:1-4. Disponible en: http://bit.ly/REnLgN [ Links ]

2. Organización Mundial de la salud. Informe mundial sobre prevención

de los traumatismos causados por el tránsito. Ginebra, Suiza 2004.
Disponible en: http://bit.ly/1nOcENN [ Links ]

3. Singh B, Murad MH, Prokop LJ, et al. Meta-analysis of Glasgow coma

scale and simplified motor score in predicting traumatic brain injury
outcomes. Brain Injury 2013;27(3):293-300. [ Links ]

4. Rush C. The History of the Glasgow Coma Scale: An Interview with

Professor Bryan Jennett. Int J Trauma Nurs 1997;3(4):114-
118. [ Links ]

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