¿Qué hacer ante una hemorragia

durante el tercer trimestre?

Dr. Alfonso Carrera Riva Palacio

Mtro. en Ciencias Médicas por la UNAM
 OBJETIVOS

Al finalizar el módulo la/el participante será capaz de:

1. Definir hemorragia obstétrica del tercer trimestre

2. Reconocer sus factores de riesgo
3. Enunciar los elementos del ABCD de su atención
oportuna y referencia
 DEFINICIÓN

Hemorragia obstétrica grave. Pérdida sanguínea obstétrica

con uno o más de los siguientes criterios:

- Pérdida del 25% de la volemia

- Caída del Ht >10%

- Cambios hemodinámicos

- Pérdida hemática >150 mL/min.

GPC Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio
inmediato. SSa. 2009
 HEMORRAGIA TERCER TRIMESTRE
Ayuda (2 vías permeables, pruebas de coagulación, sonda Foley a permanencia
[uresis >0.5 mL/Kg])
Bolo (reposición hídrica 3:1 en carga)

Cesárea con referencia oportuna

Asegurar contracción transcesárea :
Carbetocina 100 mg DU

Oxitocina 20-40 UI en 1 L para 2 h

Misoprostol 600 mg vía oral o sublingual
Ergonovina 0.2 mg IM previa medición de TA

Determinar causa:
Placenta previa
Ruptura uterina
Acretismo placentario
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
 DEFINICIÓN

• Pérdida sanguínea variable que se presenta durante el

estado grávido y puerperal, proveniente de los genitales
internos y/o externos. Puede fluir hacia el interior o al
exterior.

• Importante: Evaluar signos, síntomas y tiempo de

sangrado.

SSA Lin Tec Hem Obst 2009

JOGC Oct 2009
 FACTORES DE RIESGO
1. Trastornos hipertensivos en el embarazo
2. Edad materna mayor de 35 años
3. Iatrogénica (uso inadecuado de oxitocina o
prostaglandinas)
4. Traumatismo abdominal
5. Miomatosis uterina
6. Antecedente de DPPNI en embarazo previo
7. Corioamnioitis
8. Descompresión brusca del útero
9. Ruptura prematura de membranas (prolongada)
10. Adicciones (tabaco, cocaína)
11. Cesárea previa
12. Multiparidad SSA Lin Tec Hem Obst 2009
 CAUSAS ASOCIADAS
ETIOLOGÍA DEFINICIÓN
Inserción placentaria en el segmento
Placenta previa uterino que alcanza o no el orificio cervical
interno.
Desprendimiento Separación parcial o total de la placenta
prematuro de
normalmente insertada después de la
placenta
normoinserta semana 20 y antes del alumbramiento.

Presencia de cualquier desgarro del útero,

Ruptura uterina no incluye la perforación translegrado ni la

ampliación de la incisión transcesárea.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA

Placenta previa
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Restaurar el riego tisular normal y la oxigenación.

2. Mantener uresis >0.5 mL/Kg.h-1 (~30-60 mL/h).

3. Evitar el choque hipovolémico.

Surg Clin N Am 2005;85:1191

SSA Lin Tec Hem Obst 2009
 CHOQUE HIPOVOLÉMICO
VARIABLE GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Sangrado (mL) 750 750-1,500 1,500-2,000 > 2,000

Frecuencia cardiaca
<100 >100 >120 >140
(lat./min.)
Presión arterial (mm Hg) Normal Normal Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria
14-20 20-30 30-40 >35
(resp./min.)
Temperatura (°C) Normal Normal Hipotermia Hipotermia
Uresis (mL/h) >30 20-30 5-15 Anuria

Confusión Letargo,
Estado de alerta Normal Ansiedad
mental inconsciencia

Cristaloides, Cristaloides,
Restitución de líquidos Cristaloid Cristaloides y
Coloides y Coloides y sangre
(3:1) es Coloides
sangre (sin cruzar)
 TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

DIAGNÓSTICO CONDUCTA SUGERIDA

Hospitalizar con sangrado
Placenta previa Uso de betametasona 12 mg IM x 2 dosis
Interrumpir embarazo antes de semana 35
Indicar cesárea con incisión corporal
Planear posibilidad de cesárea-histerectomía
Ligadura de hipogástricas con 1 L de sangrado
transoperatorio
Desprendimiento Cesárea Kerr
prematuro de placenta Histerectomía subtotal con útero de Couvalier
normoinserta Ligadura de hipogástricas con 1 L de sangrado
transoperatorio
Cesárea segmento-corporal
Ruptura uterina Considerar cesárea-histerectomía si hay dificultad al cierre
primario
Ligadura de uterinas si la lesión es segmentaria
Ligadura de hipogástricas con 1 L de sangrado
transoperatorio.
SSA Lin Tec Hem Obst 2009
 RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

1. El manejo activo del alumbramiento reduce el riesgo

de hemorragia posparto en todas las mujeres. (I-A)
2. Se recomiendan 10 UI de oxitocina IM para la
prevención en embarazos de bajo riesgo. Puede ser
administrada en el hombro posterior al parto. (I-A)
3. Oxitocina intravenosa, 20 a 40 UI en 1 L a 150 mL/h es
una alternativa. (I-B)

J Obstet Gynaecol Can 2009;31:980

 RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

4. Pueden administrarse 5-10 UI de oxitocina en 1-2 min.

para prevención de hemorragia. No se recomienda para
cesárea electiva. (II-B)

5. Utilizar carbetocina 100 mg IV en el minuto en caso de

cesárea electiva.

J Obstet Gynaecol Can 2009;31:980

 RECOMENDACIONES PARA LA
PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA
6. Explorar con espejo estéril después de localización
placentaria por US y evitar tacto vaginal en caso de
placenta. (C)
7. Las embarazadas Rh negativo con sangrado antenatal
deben recibir inmuno-globulina anti-D. (C)
8. El hallazgo de placenta previa durante el segudo
trimestre deberá ser corroborado en el tercer trimestre
(A).

Am Fam Physician 2007;75:1199

 RECOMENDACIONES PARA LA
PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA

9. Administrar corticosteroides en caso de sangrado y

placenta previa entre las semanas 24 a 34. (A).

10. El manejo ambulatorio de pacientes con placenta previa

se permite sólo en caso de ausencia de sangrado. (A)

11. El sulfato de magnesio en preeclampsia severa reduce

el riesgo de desprendimiento prematuro de placenta. (A)

Am Fam Physician 2007;75:1199

 HEMORRAGIA TERCER TRIMESTRE
Ayuda (2 vías permeables, pruebas de coagulación, sonda Foley a permanencia
[uresis >0.5 mL/Kg])
Bolo (reposición hídrica 3:1 en carga)
Cesárea con referencia oportuna
Asegurar contracción transcesárea :
Carbetocina 100 mg DU
Oxitocina 20-40 UI en 1 L para 2 h
Misoprostol 600 mg vía oral o sublingual
Ergonovina 0.2 mg IM previa medición de TA
Determinar causa:
Placenta previa
Ruptura uterina
Acretismo placentario
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
 RESUMEN
La hemorragia obstétrica es la segunda causa en México
precisa de diagnóstico y tratamiento rápido en su atención.

La pérdida sanguínea tiende a ser frecuentemente

subestimada, lo que puede implicar retardo grave en la
atención al problema.

La expansión fisiológica del volumen sanguíneo de la

gestante compensa la pérdida sanguínea normal.

La prevención debe ser el pilar fundamental de su atención.

La contemplación mata. Se requiere intervención inmediata.