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Cuidados de Enfermeria Caso Clinico
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ESTUDIO DE CASO
ALUMNA:
VI Ciclo Sección A
Lima – 2009
INTRODUCCION
Junto con la ascitis y la hemorragia digestiva alta por rotura de varices esofágicas, la
encefalopatía hepática (EH) es una de las complicaciones más frecuentes en el
paciente cirrótico. Dos características defienen a la EH. En primer término su matiz
clínico, esto es, la presencia de un complejo conjunto de síntomas neuropsiquiátricos
con depresión de las funciones cerebrales superiores (deterioro de la capacidad
intelectual, de la personalidad, de la coordinación neuromuscular y en grado variable
de alteración del nivel de conciencia). En segundo lugar, su potencial reversibilidad y la
ausencia relativa de síntomas neurológicos en la mayoría de los pacientes. Desde un
punto de vista epidemiológico se estima que alrededor del 98% de los episodios de EH
acontece en enfermos con cirrosis hepática. A su vez en cirróticos la incidencia de EH
varía según el criterio aplicado para el diagnóstico de la misma, de forma que si se
incluyen los casos de la llamada encefalopatía subclínica puede presentarse hasta en
el 70% de los enfermos con cirrosis. Se estima que hasta el 40% de estos episodios
puede ser de origen yatrógeno (fármacos, excesos dietéticos, etc. )
La existencia de una EH en un paciente cirrótico conlleva importantes connotaciones
pronósticas, de tal suerte que los casos de encefalopatía sin un factor desencadenante
se asocian a una supervivencia del 50% a los seis meses.
ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERÍA
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del caso.
1.1. Datos de filiación:
Nombre : Flores Carrasco, Ricardo
Sexo : Masculino
Etapa de vida : Adulto Mayor
Edad cronológica : 70 años
Lugar de nacimiento : Apurímac - Andahuaylas
Fecha de nacimiento : 15/06/ 1939
Grado de Instrucción : Secundaria Incompleta
Ocupación : Agricultor
Estado civil : Casado
Religión : Católico
Ninguno
2. Recolección de datos.
Funciones vitales
PA : 146/71 mmHg
FC : 94 x’
FR : 21 x’
Tº : 37° C
SaO2 : 98 %
Escala de Glasgow
Examen Físico
ASPECTO GENERAL:
Cara:
Ojos: cerrados, simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Oídos: Simétricos, pabellón auricular permeables, sin
alteraciones.
Cavidad oral y orofaríngea: labios delgados, hidratados,
mucosa oral húmeda, sin lesiones, lengua móvil, cavidad
ororfaríngea con secreciones porráceas.
Nariz: simétrica, fosas nasales con secreciones, SNG a
gravedad.
Cuello: Móvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios. No
presenta desviación de tráquea.
Tórax:
Abdomen:
Aparato Genitourinario:
Higiene adecuada, sin lesiones, pañal, sonda foley con fecha del
20/10/09, orina de color normal, diuresis 320 cc.
Dorso y Extremidades:
Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, no déficit
motor, no presencia de edemas, presencia de telangiectasias.
Uñas de las manos: cortas, sucias.
Uñas de los pies: largas, presencia de micosis.
Exámenes auxiliares:
Fecha: 20/10/9
EXAMENES AUXILIARES
CITOQUÍMICO
Físico Químico
Color ámbar
Aspecto turbio
Densidad 1025
Reacción 6.0
Recuento
Células 2xC
Hematíes 3+
Leucocitosis 6–8xC
Gérmenes en campo
Diferencial
Tiempo de protombina
19.3 seg. (11 – 13.5 seg)
Fibrinógeno
239 mg/dL (200 – 400 mg/dL)
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Código: 00039
Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Código: 00028
Paciente presenta melena, pérdida de líquidos, electrolitos y
elementos formes.
Paciente se encuentra en el límite de edad, adulto mayor.
Dominio 5: Percepción/Cognición
Clase 4: Cognición
Código: 00173
Código: 00047
Paciente con plaquetopenia
Paciente presenta niveles bajos de fibrinógeno y mayor tiempo de
protombina.
Presencia te telangiectasias en la piel del pcte.
Clase 1: Infección
Código: 00004
Paciente con procedimientos invasivos, CVP, SNG, sonda foley,
gérmenes y leucocitosis en orina.
1. Confrontación con la literatura – Análisis e Interpretación
Factor
Datos relevantes Deducción / Base teórica Problema
etiológico
Los equipos deben informar lo más pronto posible cualquier cambio en las
variables fisiológicas, para iniciar procesos correctivos y realizar nuevas
medidas terapéuticas. Estas variables deben ser específicas, acordes con la
entidad patológica subyacente; además han de ser reproducibles y de fácil
comprensión por el personal.
Los resultados se comparan con los valores normales para la edad y el sexo
(tablas de referencia) y con la línea de base del paciente. Su tendencia da
mucha más información que los datos puntuales y aislados.
Datos relevantes Riesgo de
VENTILACIÓN aspiración Presencia de
Paciente con secreciones
secreciones porráceas Se denomina al conjunto de procesos que hacen fluir el aire entre la atmósfera en cavidad
en cavidad oral. y los alvéolos pulmonares a través de los actos alternantes de la inspiración y oral
Alteración del estado la espiración. Los factores que intervienen en esta mecánica son las vías
de conciencia EG 10/15 aéreas internas, eldiafragma y sus músculos asociados, la cavidad torácica
Deterioro de la formada por la columna vertebral, el esternón y las costillas, la musculatura
deglución asociada y los mismos pulmones. La ventilación es llevada a cabo por los
músculos que cambian el volumen de la cavidad torácica y al hacerlo crean
presiones negativas y positivas que mueven el aire adentro y afuera de los
pulmones. Hay dos grupos de músculos; aquellos como el diafragma, que
causan el movimiento hacia arriba y hacia abajo, cambiando el tamaño de la
cavidad torácica en la dirección vertical y aquellos que mueven las costillas
hacia arriba y hacia abajo para cambiar el diámetro ántero lateral del tórax.
Riesgo de aspiración
Fisiopatología
El centro del vómito situado en la médula recibe impulsos de casi todas las
áreas del tracto intestinal o de la zona de quimiorreceptores en la médula. Las
respuestas motoras viajan a través de los pares craneales V, VII, IX, X y XII
hacia el tracto gastrointestinal (GI) y a través de los nervios raquídeos hacia el
diafragma y los músculos abdominales. Los fármacos y los movimientos
corporales rápidos estimulan el vómito actuando sobre las zonas
desencadenantes. Los estímulos psicológicos como los olores desagradables,
pensamientos o visiones desagradables estimulan los centros corticales que
actúan sobre el centro del vómito.
Los fluidos y electrolitos son necesarios para mantener una buena salud, y sus
cantidades relativas en el organismo deben mantenerse dentro de un margen
estrecho. El equilibrio de los fluidos y de los electrolitos en el organismo es una
parte de la homeostasis fisiológica.
Síntomas:
Los síntomas abarcan:
Cambios en el nivel de conciencia o conocimiento
Cambios en los patrones del sueño, somnolencia
Confusión (desorientación) en cuanto a tiempo o lugar
Disminución de la memoria y recuerdos a corto plazo
Pensamiento desorganizado: discurso que no tiene sentido
(incoherente)
Tipos de tratamiento:
Prevención
Drenajes
Catéteres intravasculares
Infección del punto de inserción, hay presencia de eritema, induración y/o dolor,
hasta dos cm del punto de inserción, puede ir unido a fiebre, pus en el punto de
inserción con o sin bacteriemia concomitante.
Micro Presencia de microorganismos en el exudado del punto de inserción con
o sin bacteriemia concomitante. Infección de zona Dolor, eritema, y/o
induración de >2cm desde el punto tunelizada de inserción, a lo largo del
recorrido sc de un catéter tunelizado (Hickman o Broviac). Asociado o no a
bacteriemia.
II FASE DE DIAGNÓSTICO
Código Etiqueta Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico
Dominio/ Clase
Diagnóstico Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante
Riesgo de Pérdida activa de
desequilibrio volumen
hemodinámico sanguíneo
Dominio11 : Presencia de
Seguridad/protección Riesgo de secreciones
Código: 00039
aspiración sanguinolentas en
Clase 2 : Lesión física cavidad oral
Riesgo de Evitar el 1. Monitorización de las funciones 1. Es importante para determinar los Objetivo
desequilibrio vitales del pcte; PA, FC, FR, Tº, valores normales y anormales del parcialmente
desequilibrio
hemodinámico en Sat O2 funcionamiento, respiratorio, cardiaco, logrado:
hemodinámico r/c el paciente durante presión arterial, estos reflejan el estado
su proceso de fisiológico que son rígidos por los Paciente
pérdida activa de
recuperación órganos vitales los cuales son mantiene su
volumen esenciales para la supervivencia del equilibrio
pcte. hemodinámico
sanguíneo
2. Controlar los niveles de Hg, Hto., 2. Los niveles de Hto. nos indica el
AGA en la pcte. porcentaje de células transportadoras de
O2 con respecto al volumen total de
sangre y el AGA indica los valores de
pO2, pCO2, Ph, etc.
Riesgo de aspiración Evitar la aspiración 1. Monitorizar las funciones 1. Las funciones vitales son los Objetivo
r/c presencia de de secreciones del vitales del pcte, en especial indicadores basales del estado de parcialmente
secreciones pcte. durante su su respiración. salud del paciente. La respiración es logrado:
proceso de el principal indicador de la
sanguinolentas en
recuperación ventilación espontánea del pcte. Paciente no se
cavidad oral aspiró
2. Colocar al pcte. en una 2. La posición semifowler favorecerá a
Dominio11 :
posición semifowler con mayor expansión pulmonar y la
Seguridad/protección
cabeza lateralizada cabeza lateralizada evita la
aspiración de secreciones por medio
Clase 2 : Lesión
del cierre parcial de la glotis.
física
3. Realizar lavado de manos y 3. Es una técnica aséptica cuyo
calzado de guantes como objetivo es reducir la flora residente
Código: 00039
medidas de bioseguridad. (entendiendo por esta la flora
cutánea de las manos y antebrazos
normal del individuo y puede estar
conformada por microorganismos
patógenos como S. Aureus) y
también remover las bacterias
transitorias (entendiendo por esta
los microorganismos que se
adquiere por contaminación con el
medio ambiente y esta
generalmente constituida por
organismos no patógenos).
Objetivo
1. Monitorizar la temperatura del 1. Los cambios sutiles en las constantes
Riesgo de infección Evitar la infección parcialmente
paciente al menos cada turno y vitales en especial la fiebre pueden ser
R/C procedimientos en el paciente logrado:
avisar al médico si supera 38 C. signos precoces de sepsis.
cruentos. durante su proceso
de recuperación 2. Mantener una técnica aséptica 2. El objetivo del lavado de manos es Paciente sin
para todos los dispositivos reducir la flora residente (entendiendo signos de lesión
DOMINIO: 11
cruentos (lavado de manos) por esta la flora cutánea de las manos
seguridad /
y antebrazos normal del individuo y
protección
puede estar conformada por
CLASE: 1
microorganismos patógenos como S.
infección
Aureus) y también remover las
CODIGO: 00004
bacterias transitorias (entendiendo por
esta los microorganismos que se
adquiere por contaminación con el
medio ambiente y esta generalmente
constituida por organismos no
patógenos). Reduce el riesgo de
contaminación cruzada.
V. BIBLIOGRAFÍA
BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermería medicoquirúrgica. Edición 10ma.
Editorial Mc Graw Hill. México DF, 2004
VI. ANEXOS
ANEXO I
1º. Respiración: 20 x’
2º. Alimentación: Nada por vía oral, bajo de peso en los últimos 6 meses.
3º. Eliminación: No realiza deposiciones hace tres días por encontrarse en NPO, uso
de pañal, Sonda Foley, diuresis 300cc.
4º. Movilización: Tono muscular conservado.
5º. Descansar y dormir: horas de sueño 5 hrs, sueño tranquilo, se despierta
temprano.
6º. Vestimenta: Ropa de Hospital.
7º .Temperatura: 37 ºC
8º. Higiene: Regular estado de Higiene.
9º. Evitar los peligros del entorno:
10º .Comunicación: Paciente se comunica sin ningún problema, se encuentra lucida,
orientada en espacio, tiempo y persona.
11º .Religión: Pentecostés
12º. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja actualmente por
encontrarse hospitalizada.
13º. Recreación: Ninguno.
14º. Aprender: Paciente colabora en su rehabilitación.
Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que
pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden
aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de
conocimientos.
Anexo II
Hemorragia digestiva alta:
Várices esofágicas
Esofagitis péptica
Síndrome de Mallory-Weiss
Lesiones agudas de la mucosa gástrica
Ulcera péptica
Varices esofágicas:
1) Generalidades: Al aumentar la presión del sistema venoso portal, se abren
comunicaciones portosistémicas (que habitualmente están cerradas), dando origen a
colaterales que llevan a várices esofagogástricas, hemorroides y circulación colateral
del abdomen. La rotura de várices - especialmente esofágicas, pero también gástricas
- ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicación más importante de la
hipertensión portal.
Cirrosis hepática
Trombosis de la vena porta
Trombosis de la vena esplénica
Obstrucción de las venas supra-hepáticas
3) Cuadro clínico:
Desconexión portosistémica.
Anastomosis: Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este último, actualmente,
es el procedimiento de elección porque altera menos la perfusión hepática. La
complicación más frecuente de las anastomosis es la trombosis del "shunt".
Transplante hepático: Se ha efectuado en enfermedad hepática avanzada, con
hipertensión portal secundaria.