ANAMNESIS

I.- DATOS IDENTIFICACIÓN

NIÑO/A
Nombre alumno: _________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:______________________________________ Edad:___________________
Escolaridad:______________________________________________________________________
Dirección:________________________________________________________________________
Fono:_________________________________

PADRE
Nombre del Padre: ________________________________________________________________
Edad:______________________Escolaridad:____________________________________________
Profesión U Ocupación:_____________________________________________________________

MADRE
Nombre de la Madre:_______________________________________________________________
Edad:______________________ Escolaridad:___________________________________________
Profesión u Ocupación:_____________________________________________________________

En el caso de ser padrastro, u otro tipo, deberán consignarse los mismos antecedentes, con la
finalidad de obtener información respecto del grupo familiar al cual pertenece el niño.

HERMANOS Y OTROS
Nombre_________________________________________________________________________
Edad____________________________________________
Escolaridad______________________________________________________________________

1.- ______________________________________________________________________________
2.- ______________________________________________________________________________
3.- ______________________________________________________________________________
4.- ______________________________________________________________________________
5.- ______________________________________________________________________________

II.- MOTIVO DEL INGRESO (Incluir perspectivas de los padres)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III.- DESCRIPCIÓN DEL NIÑO

(según la visión de los padres: ¿Cómo describiría usted a su hijo?)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Emocionales Sociables
Tranquilo___________ Desconfiado__________ Obediente _________

Sociable______________ Inquieto_____________ Alegre____________

Desobediente_________ Agresivo________ Ansioso ________ Triste____________

Dependiente _________ Cooperador_________ Autoritario_________ Quejumbroso__________

Independiente_________ Peleador_________ Emotivo________ Llorón_________

Comunicativo_________ Introvertido_________ Lábil________ Miedoso____________

Retraído_________ Extrovertido__________ Estable_________ Seguro________

¿Presenta conductas Problemáticas?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Sintomatología específica que presenta

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Trastornos del Sueño Trastornos de la Alimentación

______Insomnio

______ Anorexia
______Hipersomnia

______ Bulimia
______ Pesadillas

______Fobia a alimentos específicos

______Temores Nocturnos

______ Vómitos
______ Sonambulismo

IV.- Desarrollo

Embarazo Deseado:________________________________________________________________
Enfermedades:____________________________________________________________________
Ingesta de Medicamentos:___________________________________________________________
Otros (especificar):_________________________________________________________________

Parto:___________________________________________________________________________
Recién Nacido:____________________________________________________________________
Anoxia:__________________________________________________________________________
Ictericia:_________________________________________________________________________
Otro (especificar):_________________________________________________________________

Desarrollo Motor: Edad ¿Presentó algún retraso evidenciado por usted?

Sentarse:_________________________________________________________________________
Pararse:_________________________________________________________________________
Caminar:_________________________________________________________________________

Desarrollo del Lenguaje: Edad ¿Presentó algún retraso evidenciado por usted?

Primeras Palabras:_________________________________________________________________
Frases de dos Palabras:_____________________________________________________________
OracionesCompletas:_______________________________________________________________
Comprensión del No:_______________________________________________________________

V.- Antecedentes de Salud

- Vacunas al día:___________________________________________________________________
- Enfermedades Infecciosas (Pestes, Otras):_____________________________________________
- Problemas Sensoriales (Visuales – auditivas):___________________________________________
- Enfermedades Broncopulmonares:___________________________________________________
- Enfermedades Cardíacas:__________________________________________________________
- Enfermedades Renales:____________________________________________________________
- Enfermedades Alérgicas:___________________________________________________________

- Antecedentes de tipo Neuropsiquiátrico

Epilepsia:__________________________
Disfunción Cerebral Mínima:___________
Convulsiones Febriles:________________
Traumatismos encéfalo – craneano:_______

VI.- HISTORIA ESCOLAR

Edad de Ingreso al Jardín:_______________

Edad de Ingreso al colegio:______________
Escolaridad Actual:____________________

Evaluación de los Años Escolares:

Positiva (Argumentar)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Negativa (Argumentar)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

VII.- HISTORIA FAMILIAR

( Estilos de crianza, relación establecida entre hermanos y otros familiares, actividades culturales y
recreativas. Antecedentes mórbidos del grupo familiar, epilepsia, retardo mental, alcoholismo,
psicosis, trastornos del lenguaje, trastornos del aprendizaje, otros.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VIII Actualidad Logros evidenciados:

Comunicación:(Comunicación y ejecución de ciertas órdenes, manejo de conceptos básicos,

vocabulario, capacidad de describir y verbalizar)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Fecha:......................................