Revista Europea de Neurociencia Vol. 46, pág.

2308–2314, 2017
doi:10.1111/ejn.1366
9

NEUROCIENCIA CLINICA Y TRADUCCIONAL

Cambios en la estructura y perfusión de los tejidos de

materia gris durante la recuperación del accidente
cerebrovascular subcortical isquémico: un estudio de
resonancia magnética longitudinal
Xinfeng Yu,1 Linglin Yang,2 Ruirui Song,1 Yerfan Jiaerken,1 Jun Yang,3 Min Lou,2 Quan Jiang4 and Minming Zhang1
1
Department of Radiology, School of Medicine, The 2nd Affiliated Hospital of Zhejiang University, No.88 Jiefang Road,
Shangcheng District, Hangzhou 310009, China
2
Department of Neurology, School of Medicine, The 2nd Affiliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou, China
3
Department of Advanced Application and Research, GE Healthcare, Shanghai, China
4
Department of Neurology, Henry Ford Health System, Detroit, MI, USA
Palabras clave: flujo sanguíneo cerebral, materia gris, resonancia magnética, recuperación, accidente cerebrovascular

Resumen
La recuperación del accidente cerebrovascular con cambios en el volumen y la perfusión de los tejidos de materia gris (GM) sigue siendo en
gran medida desconocida. Presumimos que la atrofia GM coexistía con la plasticidad GM que se presentaba con un mayor volumen y perfusión
en regiones específicas en el período de recuperación posterior al accidente cerebrovascular. Se incluyeron doce pacientes con accidente
cerebrovascular bien recuperados con lesiones subcorticales puras en la zona perfundida de la arteria cerebral media. Todos ellos se sometieron
a exámenes de resonancia magnética estructural y de perfusión (MRI) al ingreso y una media de 6 meses después del inicio del accidente
cerebrovascular. Las diferencias en el volumen de GM (GMV) en las imágenes estructurales y el flujo sanguíneo cerebral (CBF) derivadas de
las imágenes de perfusión entre dos exámenes se compararon mediante la morfometría basada en vóxel. Se analizaron las asociaciones entre los
cambios en GMV y CBF con las puntuaciones clínicas. Se encontró una disminución de GMV en la circunvolución post-central, circunvolución
precentral, precuneus, circunvolución angular, ínsula, tálamo y cerebelo, y se encontró una mayor GMV en hipocampo, circunvolución orbital y
circunvolución lingual (todo corregido P <0.05) en el examen de seguimiento. Se encontró un aumento de CBF en la circunvolución cinglada
subcallosal, el hipocampo y la circunvolución lingual (todos corregidos P <0.05) en el examen de seguimiento. Solo la disminución de GMV en
el lóbulo anterior del cerebelo se asoció negativamente con la mejora del índice de Barthel (b = 0,683, P = 0,014). Nuestro estudio proporciona
evidencia de imágenes de atrofia GM coexistente con plasticidad GM que implica un aumento de volumen y perfusión en regiones específicas
(incluyendo cognición, visión y emoción) en pacientes con accidente cerebrovascular bien recuperados, lo que avanza nuestra comprensión de
la neurobiología de la recuperación del accidente cerebrovascular.
mal resultado clínico (Fan et al., 2013; Cheng et al., 2015). Los
Introducción resultados de estudios clínicos y en animales han demostrado que el
El accidente cerebrovascular isquémico es la causa más común de cerebro isquémico tiene capacidad de plasticidad estructural, lo que
discapacidad a nivel mundial (Roger et al., 2012). En la mayoría de ayuda a reanudar las actividades funcionales después del accidente
los pacientes, se observa cierto grado de recuperación funcional cerebrovascular (Brown et al., 2007; Sweetnam et al., 2012; Cai et
espontánea en semanas o meses después de un accidente al., 2016).
cerebrovascular (Cramer, 2008; Cassidy y Cramer, 2017). Sin
Además de la plasticidad estructural, el equilibrio homeostático en
embargo, la recuperación espontánea varía de un individuo a otro, lo
el cerebro humano puede regularse mediante el acoplamiento
que resulta en la heterogeneidad del resultado del accidente
neurovascular que se refiere a una cascada de eventos
cerebrovascular. La recuperación intrínseca posterior al accidente
desencadenados por un aumento en la actividad neuronal que resulta
cerebrovascular depende de los circuitos neuronales libres que
en un aumento del flujo sanguíneo cerebral (CBF) (Girouard &
consisten principalmente en tejidos de materia gris (GM). Sin
Iadecola, 2006 ) La presencia de hiperperfusión posisquémica dentro
embargo, los tejidos GM remotos distantes de las lesiones por
o alrededor de las lesiones por accidente cerebrovascular se ha
accidente cerebrovascular no son invariables. Se ha descrito una
informado en estudios recientes en humanos (Yu et al., 2015;
amplia región de atrofia GM en pacientes con accidente
Bhaskar et al., 2017). Nuestro estudio reciente demostró que la
cerebrovascular crónico (Gauthier et al., 2012; Dang et al., 2013;
hiperperfusión posisquémica tiene una asociación con buenos
Fan et al., 2013; Cheng et al., 2015; Duering et al., 2015). Algunos
resultados después del accidente cerebrovascular (Yu et al., 2016).
estudios informaron que la atrofia GM en áreas relacionadas con el
Sin embargo, el cambio de perfusión en las regiones GM distantes de
motor se asoció con un bajo rendimiento motor y una peor
las lesiones por accidente cerebrovascular sigue siendo en gran
recuperación funcional (Gauthier et al., 2012; Dang et al., 2013).
medida desconocido.
Curiosamente, no todos los pacientes con accidente cerebrovascular
con atrofia GM en las regiones relacionadas con el motor tienen un
Por lo tanto, una mayor investigación de las alteraciones de volumen
y perfusión en las regiones GM después de un accidente
cerebrovascular puede proporcionar información sobre la base
anatómica funcional de la recuperación posterior al accidente
cerebrovascular.
En este estudio, nos centramos en pacientes con accidente
cerebrovascular con lesiones subcorticales puras, para evitar la
influencia de las lesiones corticales. Utilizamos imágenes de
resonancia magnética estructural (MRI) para detectar el cambio en
el volumen de la materia gris (GMV) y el marcado de espín arterial
no invasivo (ASL) -MRI para cuantificar el cambio de CBF.
Presumimos que la atrofia GM coexistió con la plasticidad cerebral
que se presenta con remodelado estructural e hiperperfusión en
regiones GM específicas durante la recuperación del accidente
cerebrovascular.
Materiales y métodos
Sujetos
Los sujetos se obtuvieron de un programa de investigación
prospectivo en curso que fue diseñado para investigar los cambios
estructurales y funcionales utilizando métodos de resonancia
magnética multimodal durante la recuperación del accidente
cerebrovascular. El estudio se ajusta a la Declaración de la
Asociación Médica Mundial de Helsinki publicada en el sitio web
de la revista Journal of American Medical Association. El estudio
fue aprobado por el comité de ética humana del segundo hospital
afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang.
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes
individuales incluidos en el estudio. En este estudio, utilizamos
datos de referencia y de seguimiento (una media de 6 meses). Nos
centramos en sujetos con lesiones subcorticales puras, que es
independiente de cualquier hallazgo del análisis de todo el grupo. El
accidente cerebrovascular subcorético puro se definió como lesiones
isquémicas en los núcleos grises profundos, la cápsula interna y
externa, la sustancia blanca frontal, parietal, occipital y temporal sin
afectación cortical (Blum et al., 2012).
Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico fueron
reclutados. Los criterios de inclusión fueron (i) primer accidente
cerebrovascular; (ii) infarto único en la zona perfundida de la arteria
cerebral media; (iii) no hay evidencia de infarto hemorrágico; (iv)
edad> 18 años; (v) admisión entre tres y 7 días después del inicio
del accidente cerebrovascular; (vi) Puntaje del Instituto Nacional de
Salud para los Accidentes Cerebrovasculares (NIHSS) de 4 a 21 al
ingreso; (vii) sin terapias trombolíticas o de recanalización. Los
criterios de exclusión fueron los siguientes (i) fibrilación auricular;
(ii) historia de trastornos neurológicos o psiquiátricos; (iii) escala de
Rankin (mRS) modificada antes del accidente cerebrovascular> 1.
Un total de 28 pacientes con accidente cerebrovascular tuvieron una
fase aguda y una resonancia magnética de seguimiento. De ellos, 13
pacientes fueron excluidos porque tenían lesiones por accidente
cerebrovascular que involucraban áreas corticales. Tres de los 15
pacientes restantes se excluyeron aún más debido a la mala calidad
de imagen de alta resolución de las imágenes ponderadas en T1 en el
examen inicial. Finalmente, se incluyeron un total de 12 pacientes
en este estudio.
Los déficits neurológicos en el ingreso y el seguimiento fueron
evaluados por NIHSS y el índice de Barthel (BI) por un neurólogo
experimentado en accidentes cerebrovasculares. NIHSS es una
escala de accidente cerebrovascular de 15 ítems, con una puntuación
que varía de 0 a 42 (cuanto mayor es la puntuación, mayores son los
déficits de función) (Kasner, 2006). BI consta de 10 ítems que
miden principalmente las actividades de la vida diaria y la
movilidad, con un puntaje que varía de 0 (totalmente dependiente) a
100 (completamente independiente) (Kasner, 2006).
El grado de recuperación del accidente cerebrovascular se evaluó
mediante ΔNIHSS (ΔNIHSS = | NIHSSfollow-up — NIHSSbaseline
|) y ΔBI (ΔBI = BIfollow-up — BIbaseline).
Protocolo MRI
Los datos del cerebro se obtuvieron en un escáner 3.0T (MR750, GE
Healthcare, Milwaukee, Wisconsin) usando una bobina de matriz de
fase cerebral de ocho canales. Las exploraciones de referencia y de
seguimiento se obtuvieron utilizando el mismo protocolo de imagen
de RM. La imagen sagital ponderada en 3D T1 sagital de alta
resolución (T1WI) se adquirió utilizando una secuencia de eco de
gradiente estropeado con TR / TE = 7.3 / 3.0 ms, TI = 450 ms, ángulo
de fl ip = 8 °, corte grueso
ness = 1 mm, matriz = 250 9 250, FOV = 25 cm. Pseudo-continua-
El ASL se adquirió en base a la secuencia de eco de giro rápido 3D
con TR / TE = 4 548 / 10.5 ms, retraso posterior al etiquetado = 1
525 ms, ángulo de flexión = 111 °, espesor de corte = 4 mm, matriz =
128 9 128, FOV = 24 cm. La imagen ponderada por difusión (DWI)
se adquirió utilizando una secuencia de imagen eco-plana con TR /
TE = 5 000/88 ms, ángulo de flexión = 90 °, espesor de corte = 4 mm
sin espacio de corte, matriz = 256 9 256, FOV = 24 cm, valor b =
1000 s / mm2 en tres direcciones ortogonales. La imagen ponderada
en T2 (T2WI) se adquirió utilizando una secuencia rápida de eco de
giro con TR / TE = 3 000/111 ms, ángulo de inclinación = 90 °,
grosor de corte = 4 mm sin espacio de corte, tamaño de matriz = 320
9 256, FOV = 24 cm.
Procesamiento y análisis de imágenes.
La lesión isquémica basal en las imágenes DWI se segmentó
utilizando un algoritmo de umbral semiautomático para identificar las
áreas con una intensidad de señal mayor que la media + 2
desviaciones estándar del valor en la región contralesional homóloga
(Yu et al., 2016). Todos los mapas de lesiones del lado izquierdo se
voltearon hacia el lado derecho. Luego, todos los mapas de lesiones
segmentadas se normalizaron a una plantilla estándar del Instituto
Neurológico de Montreal (MNI), recortada en un tamaño de vóxel de
1.5 9 1.5 9 1.5 mm3. Finalmente, la lesión se superpone Se creó el
mapa (Fig. 1) y se realizó como un mapa de lesiones binarias.
Antes de realizar la segmentación de GM, todas las imágenes
estructurales de T1WI con lesiones izquierdas se voltearon de
izquierda a derecha. Luego, los datos estructurales de T1WI se
procesaron con las opciones predeterminadas del módulo
longitudinal que se encuentra en la caja de herramientas de
morfometría 8 basada en vóxel (VBM 8) del software de mapeo
estadístico paramétrico 8 (SPM8, Wellcome Department of Cognitive
Neurology, Londres, Reino Unido) ejecutándose en MATLAB
R2009b (MathWorks, Natick, Massachusetts). Brevemente, los datos
de cada sujeto se analizaron en una serie de pasos que incluyeron: (i)
realineamiento intra-sujeto; (ii) promediado a una imagen media de
referencia; (iii) corrección de sesgo intra-sujeto;
(iv) segmentación La lesión isquémica final se identificó en las
imágenes de seguimiento T2WI mediante el método del algoritmo de
umbral semiautomático como se describe en la segmentación de la
lesión isquémica basal en las imágenes DWI.

Estadística
Las diferencias en GMV y CBF entre los dos puntos temporales se
analizaron mediante pruebas t pareadas en SPM8, respectivamente.
Los factores del volumen cerebral total y el intervalo de tiempo no
se utilizaron como covariables en nuestro estudio. La razón para no
realizar más correcciones en el volumen cerebral total en la
comparación de GMV fue que los diferentes tamaños de cerebro ya
se tuvieron en cuenta en el paso de modulación en la caja de
herramientas VBM 8 (Grabe et al., 2014). El objetivo fue investigar
el efecto del seguimiento agudo versus el seguimiento sobre los
cambios en GMV y CBF, en lugar del factor del intervalo de
tiempo. Por lo tanto, el intervalo de tiempo no se utilizó como
covariable tanto para GMV como para CBF. Se usó una máscara
GM creada promediando todas las imágenes GM de línea base
normalizadas para restringir los grupos significativos en las
regiones GM. El umbral estadístico se corrigió para las
comparaciones múltiples en los niveles de clúster, que se determinó
mediante la simulación de Monte Carlo (1 000 iteraciones)
utilizando AlphaSim tal como se implementó en la caja de
herramientas REST (Song et al., 2011). Un umbral de combinación
de P <0.001 en el nivel de vóxel y un tamaño de grupo> 86 mm3 se
consideró significativo para GMV, que correspondió a una P
corregida <0.05. Un umbral de combinación de P <0.001 en el nivel
de vóxel y un tamaño de grupo> 60 mm3 (correspondiente a P
corregido <0.05) se consideró significativo para la CBF.
Otros análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS
versión 20.0 para Windows (IBM, Armonk, Nueva York). La prueba
de Kolmogorov-Smirnov mostró que los datos se distribuían
normalmente. Las variables continuas se mostraron como desviación
estándar media (DE). Los cambios en el tamaño de la lesión y las
puntuaciones clínicas a lo largo del tiempo se analizaron mediante
pruebas t pareadas. Tanto ΔGMV (ΔGMV = GMVbaseline
GMVfollow-up) como ΔCBF (ΔCBF = CBFbaseline CBFfollow-up)
fueron, respectivamente, calculados en grupos significativos
producidos por el análisis de grupo GMV y CBF. Las relaciones
entre ΔGMV y ΔCBF con la mejora de las puntuaciones clínicas
(ΔNIHSS y ΔBI) se analizaron mediante regresión lineal múltiple
con método escalonado, ajustando la edad, el sexo y el volumen basal
de la lesión. Un valor de dos colas de P <0.05 se consideró
significativo.
Resultados
Características del paciente
Las características demográficas y clínicas de 12 pacientes se
muestran en la Tabla 1. La edad media de los pacientes fue de 58,8
14,7 años (rango, 35-81 años), y siete (58,3%) de ellos eran hombres.
El volumen medio de lesión isquémica en el examen basal fue
4.1 3.2 cm3 (rango, 0.8 - 10.9 cm3). Los puntajes iniciales de NIHSS
y BI fueron 6.9 2.4 (rango, 4 - 12) y 45.8 16.2 (rango, 30 - 90),
respectivamente. El intervalo medio entre los exámenes de referencia
y de seguimiento fue de 5.7 T 1.5 meses (rango, 3 - 8 meses).

FIG. 1. Mapa de superposición de lesiones que muestra la distribución de las lesiones de los pacientes (n = 12). La barra de color indica el número de pacientes con
una lesión en ese vóxel. L representa la izquierda, R representa la derecha. [La figura del color se puede ver en wileyonlinelibrary.com].
TABLA 1. Características clínicas de cada sujeto.
NI B
HS I
S
N Edad (Años) Género TTM (días) TI (meses) LV (cm3) Lado de la VRF B F B F
o. lesión
1 49 Hombre 4 6 3.1 Derecha HT, DM 12 1 3 10
0 0
2 72 Mujer 6 6 6.4 Derecha HT, DM 7 1 3 10
5 0
3 56 Mujer 6 3 7.1 Derecha HT 8 3 4 90
5
4 58 Mujer 7 5 8.2 Izquierda HT 6 2 4 90
0
5 36 Mujer 7 8 1.2 Izquierda HT 5 0 5 10
0 0
6 79 Hombre 6 6 2.8 Derecha HT 4 2 5 90
0
7 35 Hombre 6 6 3.2 Derecha HT, DM 8 2 4 95
0
8 58 Hombre 7 6 0.8 Izquierda DM 7 0 5 10
5 0
9 65 Hombre 6 7 1.1 Derecha HT, HL, DM 6 1 5 10
0 0
10 81 Mujer 4 3 1.9 Izquierda HT, DM 6 0 3 10
5 0
11 65 Hombre 4 7 2.7 Izquierda - 4 0 9 10
0 0
12 52 Hombre 7 6 10.9 Derecha HT, HL, DM 10 2 3 90
0
TTM, tiempo de resonancia magnética; TI, intervalo de tiempo entre dos exámenes de resonancia magnética; VI, volumen de la lesión; VRF, factor de riesgo
vascular; NIHSS, puntaje de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud; BI, índice de Barthel; B, línea de base; F, seguimiento; HT, hipertensión;
DM, diabetes mellitus; HL, hiperlipidemia.
Nueve pacientes habían disminuido el volumen de la lesión en las
imágenes de seguimiento con un cambio porcentual medio de
58,8%, pero no se encontraron diferencias significativas en el
tamaño isquémico entre dos exámenes [t (11) = 1.353, P = 0.203].
La función neurológica mejoró significativamente en las
evaluaciones de seguimiento con una disminución de NIHSS (t (11)
= 8.808,
P <0.001) y un aumento de BI [t (11) = —11.101, P <0.001].
Cambio de volumen de materia gris después del
accidente cerebrovascular
Se encontró una disminución significativa en el GMV desde la fase
aguda hasta la crónica del accidente cerebrovascular en el
hemisferio ipsilesional, incluyendo el giro poscentral (PoG), el giro
precentral (PrG), el precuneo, el giro angular (AG), la ínsula, el
tálamo, el lóbulo anterior cerebelos (CAL), así como CAL
contralesional y lóbulo posterior cerebelos (CPL) (todos corregidos
P <0,05). Además de la disminución del GMV, también se encontró
un aumento del GMV en el examen de seguimiento, que se localizó
en el hipocampo ipsilesional y la circunvolución orbital
contralesional (OG) y la circunvolución cerebral (LG) (todo
corregido P <0.05). La ubicación de todos los GMV anormales se
muestra en la Fig. 2a (detalles en la Tabla 2).
Cambio en el flujo sanguíneo cerebral después del
accidente cerebrovascular
A nivel del cerebro completo, se encontró un aumento significativo
de la CBF en el examen de seguimiento en la circunvolución
cinglada subcallosal (SCG), el hipocampo contralesional y el LG
ipsoesional (todos corregidos P <0.05). No se detectó una
disminución significativa de la CBF en las regiones GM. La
ubicación del aumento de CBF se mostró en la Fig. 2b (detalles en la
Tabla 2).
Volumen de materia gris y perfusión asociada con
puntuaciones clínicas
Entre las regiones GM con un cambio significativo en el volumen,
solo se identificó la atrocidad de GM en CAL en el hemisferio
contralesional para correlacionarse independientemente con ΔBI (b
= 0.683, P = 0.014, Fig. 3) por modelo de regresión múltiple,
después de ajustar por edad, género y volumen basal de la lesión. El
grado de aumento de CBF en SCG, hipocampo contralesional y LG
ipsilesional no se asociaron con ΔNIHSS o ΔBI. Cuando la edad, el
sexo, el volumen basal de la lesión, todos los ΔGMV y ΔCBF
regionales se incluyeron en el modelo de regresión múltiple, el grado
de atrofia CAL contralesional
quedaba por asociarse con ΔBI (b = —0.683, P = 0.014).
Discusión
En nuestro estudio, encontramos que, en pacientes con accidente
cerebrovascular bien recuperados, tanto el GMV disminuido como el
aumentado ocurrieron en regiones más allá de las lesiones por
accidente cerebrovascular en el examen de seguimiento. El grado de
recuperación del accidente cerebrovascular se asoció negativamente
con la atrofia CAL contralesional. No se detectó disminución, pero
aumento de CBF en SCG, hipocampo contralesional y LG
ipsilesional en la fase crónica del accidente cerebrovascular. Nuestro
estudio proporciona la evidencia de plasticidad GM que se presenta
con un mayor volumen y perfusión con el tiempo después del
accidente cerebrovascular, coexistiendo con atrofia GM. El aumento
del volumen y la perfusión en una región GM específica puede ser
una respuesta compensatoria para promover la recuperación del
accidente cerebrovascular.
Las regiones supratentoriales de GM tenían atrofia regional en la
fase crónica del accidente cerebrovascular en el hemisferio
ipsilesional, incluyendo PoG, PrG, precuneus, AG, ínsula y tálamo en
nuestro estudio, que fue consistente con hallazgos previos (Gauthier
et al., 2012; Dang et al. al., 2013; Fan et al., 2013). La atrofia GM
refleja un daño secundario causado por la degeneración retrógrada a
lo largo de los tractos de fibra conectados con lesiones por accidente
cerebrovascular (Duering et al., 2015). También encontramos pérdida
de GMV en el cerebelo. Debido a que el cerebelo contralateral se
conecta con los hemisferios cerebrales ipsilaterales a través de las
fibras cruzadas como los tractos corticopontocerebeloso y cortico-
olivocerebeloso (Halliday et al., 2013), la pérdida de GMV en el
cerebelo contralesional puede resultar de la degeneración
anterógrada. Sin embargo, el mecanismo para la atrofia de GM en la
corteza cerebelosa ipsilesional no puede explicarse por la
degeneración axonal a través de las fibras cruzadas como todas las
lesiones ubicadas en el mismo lado que el cerebelo. Especulamos que
la depresión del metabolismo en el lado no isquémico del hemisferio

FIG. 2. CAMBIOS LONGITUDINALES EN EL VOLUMEN DE MATERIA GRIS (GMV), (A) Y EL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL (CBF), (B) EN
REGIONES DE MATERIA GRIS DESPUÉS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR UTILIZANDO UN ANÁLISIS BASADO EN VOXEL. EN EL EXAMEN
DE SEGUIMIENTO SE DETECTARON REGIONES DE MATERIA GRIS CON VOLUMEN DISMINUIDO Y AUMENTADO , ASÍ COMO UN AUMENTO DE
CBF CON EL TIEMPO DESPUÉS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR SUBCORTICAL . POG , GIRO POST-CENTRAL ; PRG , GIRO PRECENTRAL ; AG,
GIRO ANGULAR ; CAL, LÓBULO ANTERIOR CEREBELOSO ; CPL, LÓBULO POSTERIOR CEREBELOSO ; HP , HIPOCAMPO ; OG , GIRO ORBITAL ; LG ,
GIRO LINGUAL ; SCG , GIRO CINGULADO SUBCALLOSAL . IL REPRESENTA EL HEMISFERIO IPSILESIONAL, CL REPRESENTA EL HEMISFERIO
CONTRALESIONAL . LA BARRA DE COLOR REPRESENTA EL VALOR DE P. [LA FIGURA DEL COLOR SE PUEDE VER EN
WILEYONLINELIBRARY.COM].
puede dar lugar a atrofia GM en el lado isquémico del cerebelo, que (Eriksson et al., 1998). Los estudios experimentales han demostrado
fue similar al fenómeno de la diásquisis cerebelosa cruzada (Mah et que el entrenamiento de rehabilitación de la extremidad anterior
al., 2013; Sommer et al., 2016). Todavía se requiere más deteriorada estimula la neurogénesis del hipocampo adulto, lo que
investigación para verificar esta especulación. probablemente esté implicado en procesos cognitivos como el
aprendizaje, la memoria y la cognición (Wurm et al., 2007). OG y
Además de la atrofia de GM, se encontró un aumento de GMV en
LG son estructuras cerebrales que están vinculadas al procesamiento
el hipocampo ipsilesional, OG y LG contralesional en la fase
de la información visual (Bogousslavsky et al., 1987; Courtney et al.,
crónica del accidente cerebrovascular. El mecanismo potencial
1996). Es posible que el aumento de GMV en OG y LG en el
responsable del aumento del volumen cortical después del accidente
cerebrovascular puede estar relacionado con la plasticidad hemisferio contralesional refleje que el movimiento de las
estructural y la remodelación, que se colocaliza con áreas de extremidades no afectadas implica un procesamiento visual para
plasticidad funcional asociadas con la recuperación del accidente mediar en la restauración de la función (Servos et al., 2002).
cerebrovascular (Zatorre et al., 2012). Se ha informado que el La rehabilitación por accidente cerebrovascular no solo implica la
hipocampo humano conserva su capacidad de generar reorganización neuronal, sino que también incluye la remodelación
TABLA 2. Análisis basado en vóxel de GMV y CBF anormales después de
vascular a través del angiogénesis (Chopp et al., 2007). La
un accidente cerebrovascular hiperperfusión en y alrededor de las lesiones por accidente
MNI coordinates (mm) cerebrovascular se ha descrito en estudios recientes (Yu et al., 2015;
Bhaskar et al., 2017), pero la evidencia sobre el cambio de perfusión
en tejidos GM remotos
Tamañ Pico Pico son raros. Similar a nuestro hallazgo de aumento de GMV, se
GM regiones o de t P X Y Z encontró un aumento de CBF en las regiones relacionadas con la
racimo valo valor
(mm3) r
cognición (hipocampo) y la visión (LG). Curiosamente, tanto el
GMV
hipocampo como el LG tienen un patrón simétrico de plasticidad con
disminuido un aumento de GMV en un hemisferio
IL-PoG 92 10.2144 0.000000 42 —36 66 y aumento de CBF en el otro hemisferio. Este patrón simétrico de
IL-PrG 164 6.5462 0.000021 51 —4.5 37.5
IL-Precuneus 449 7.2766 0.000008 4.5 —66 60 plasticidad sugiere un fuerte acoplamiento neurovascular entre el
IL-AG 116 5.0612 0.000183 43.5 —76.5 31.5 remodelado estructural y el suministro de sangre durante la
recuperación del accidente cerebrovascular.
IL-Ínsula 562 6.6541 0.000018 40.5 —13.5 21
IL-Talamos 220 6.6223 0.000019 16.5 —16.5 12 Además, se encontró un aumento de CBF en SCG, que es un área del
IL-CAL-1 145 5.7374 0.000065 7.5 —45 —21 cerebro involucrada en la regulación del estado de ánimo (Hamani et
IL-CAL-2 446 8.6300 0.000002 31.5 —31.5 —37.5
al., 2011). Se ha encontrado que los estímulos emocionalmente
CL-CAL 1026 8.7763 0.000001 —6 —49.5 —6
CL-CPL 199 6.1267 0.000037 —43.5 —76.5 —25.5 visuales y olfativos podrían aumentar la CBF en SCG (Royet et al.,
GMV incrementado 2000). La hiperperfusión regional y el aumento de GMV sugieren
IL-HP 135 8.1393 0.000003 30 —27 —4.5 que se reclutan y evocan algunas redes específicas que incluyen la
CL-OG 200 7.0033 0.000011 —28.5 30 —10.5 cognición, la visión y la emoción para facilitar la recuperación
CL-LG 96 7.2764 0.000008 —22.5 —76.5 —13.5
CBF incrementado general después del accidente cerebrovascular. Por ejemplo, si las
SCG 85 5.0299 0.000192 —1.5 18 12 personas tienen problemas para realizar la vida diaria, se les anima a
CL-HP 81 4.9912 0.000204 —30 —12 —22.5 moverse y completar tareas de autocuidado recordando y viendo. Los
IL-LG 91 5.3677 0.000114 36 —72 —10.5 pacientes con mayor emoción positiva tienen más probabilidades de
GMV, volumen de materia gris; CBF, flujo sanguíneo cerebral; GM, materia
participar en actos intencionales y tienen una mayor probabilidad de
gris; MNI, Instituto Neurológico de Montreal; IL, hemisferio ipsilesional;
CL, hemisferio convencional; PoG, giro post-central; PrG, giro precentral; recuperación después del accidente cerebrovascular (Ostir et al.,
AG, giro angular; CAL, lóbulo anterior cerebeloso; CPL, lóbulo posterior 2008).
cerebeloso; HP, hipocampo; OG, giro orbital; LG, giro lingual; SCG, giro
En particular, nuestros datos mostraron que la atrofia GM en el
cingulado subcallosal.
lóbulo anterior del cerebelo contralesional tuvo un efecto adverso
sobre la mejora funcional. El lóbulo anterior del cerebelo está
relacionado con las áreas corticales cerebrales relacionadas con el
procesamiento sensorio motor (Stoodley y Schmahmann, 2010) y su
atrofia puede debilitar la comunicación cerebelosa con el hemisferio
cerebral. Algunos estudios previos informaron que la disminución del
volumen en las regiones GM relacionadas con el motor estaba
relacionada con un bajo rendimiento motor después del accidente
cerebrovascular (Gauthier et al., 2012; Dang et al., 2013). Sin
embargo, la atrofia de PrG en nuestro estudio no tuvo ningún efecto
sobre la recuperación del accidente cerebrovascular. Dos posibles
razones pueden explicar nuestro hallazgo conflictivo. En primer
lugar, nuestros hallazgos de plasticidad GM en regiones relacionadas
con la cognición, la visión y la emoción pueden mitigar la atrofia de
PrG después del accidente cerebrovascular, aunque una mayor atrofia
de PrG podría dar lugar a una peor recuperación del accidente
cerebrovascular. En segundo lugar, PrG es una región predominante
FIG. 3. DIAGRAMA DE DISPERSIÓN QUE MUESTRA LA
en la regulación de la función motora y su atrofia no excluye la
CORRELACIÓN NO AJUSTADA ENTRE EL CAMBIO EN EL VOLUMEN posibilidad de que PrG retenga la reorganización funcional. Esto está
DE MATERIA GRIS (GMV) EN EL LÓBULO ANTERIOR CEREBELOSO respaldado por un estudio reciente (Zhang et al., 2014) que demostró
CONTRALESIONAL (CL-CAL) Y LA MEJORA DEL ÍNDICE DE que, en pacientes con accidente cerebrovascular bien recuperados,
BARTHEL (BI). [LA FIGURA DEL COLOR SE PUEDE VER EN hay una mayor actividad funcional en la corteza motora primaria con
WILEYONLINELIBRARY.COM]. un espesor cortical disminuido.
 Existen algunas limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar,
el pequeño tamaño de la muestra puede contribuir a correlaciones
no significativas entre el aumento de GMV y CBF con la mejora de
las puntuaciones clínicas. Como sabemos, el tamaño de la muestra
es comparable a los documentos publicados sobre recuperación
funcional después de un accidente cerebrovascular subcortical
utilizando el método de resonancia magnética (Dang et al., 2013;
Fan et al., 2013; Cheng et al., 2015; Cai et al., 2016). En segundo
lugar, no evaluamos las funciones cognitivas y emocionales en las
etapas aguda y crónica en nuestros pacientes con accidente
cerebrovascular. Por lo tanto,
Se desconoce si el aumento de GM y CBF en regiones
específicas como hipocampo y SCG estaban relacionados con la
cognición o la emoción.

Conclusiones
En el período de recuperación del accidente cerebrovascular, la
plasticidad GM con aumento de volumen y perfusión ocurre en las
regiones relacionadas con la cognición, la visión y la emoción, que
coexisten con la atrofia GM. La reorganización de los sistemas
corticales no motores es un componente importante de la
recuperación posterior al accidente cerebrovascular.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de
China (No. 81271530), la Fundación de Ciencias Naturales de la Provincia
de Zhejiang (No. LQ17H180002 y No. LZ14H180001), y el Proyecto de
Ciencia y Tecnología de Medicina y Salud de la Provincia de Zhejiang (No.
2017KY377).
Abreviaturas
AG, angular gyrus; ASL, arterial spin labelling; BI, barthel index; CAL,
cerebellar anterior lobe; CBF, cerebral blood flow; CPL, cerebellar posterior
lobe; GM, grey matter; LG, lingual gyrus; MRI, magnetic resonance
imaging; mRS, modified Rankin scale; NIHSS, National Institute of Health
Stroke Score; OG, orbital gyrus; PoG, post-central gyrus; PrG, pre-central
gyrus; SCG, subcallosal cingulate gyrus.
Conflicto de interes
Ninguno.
Contribuciones de autor
MMZ y XFY diseñaron el estudio, LLY, RRS e YJ recolectaron y
analizaron los datos, XFY escribió el manuscrito, MMZ, JY, ML y
QJ revisaron el manuscrito.
Accesibilidad de datos
Este estudio es parte del trabajo de una investigación en curso
diseñada para investigar los cambios estructurales y funcionales
durante la recuperación del accidente cerebrovascular. Los datos de
respaldo estarán disponibles a pedido.
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