Código: F01.STG.

03 Fecha: 15 febrer
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LABOR / LUGAR: ________________________________

PARA USO DE LOS SUPERVISORES
Supervisor (Apellidos y Nombres)
Nivel de Riesgo, Control y plazos de corrección
obligatorios NIVEL: _______________ZONA:____________________
ALTO. Riesgo intolerable, requiere controles
inmediatos. Si no se puede controlar el peligro, EMPRESA: ______________________________________
paralizar los trabajos operacionales en la labor hasta
controlar el riesgo. FECHA:____/____/_____
Controlar máximo en 24 horas
PARA USO DE LOS TRABAJADORES
MEDIO. Iniciar medidas para eliminar/reducir el
Hora Firma riesgo. Evaluar si la acción se puede ejecutar Participantes del Análisis (Apellidos y Nombres)
inmediatamente.
Controlar máximo en 72 horas.
BAJO. Riesgo tolerable.
Controlar hasta en 1 mes.

Riesgos principales: Atrapamiento, Atropello, Caída de personas, Caída de rocas, Choque, Cortes, Derrumbe,
Electrocución, Explosión, Golpe, Incendio, Inundación, Quemadura, Radiación, Succión, Volcadura, Otros
PRC
ANALISIS DE PELIGRO, RIESGO Y CONTROL

PELIGRO CONTROLES BASE Riesgo

RIESGO Riesgo CONTROLES RESIDUA
¿QUÉ ME PUEDE DAÑAR? ¿QUÉ PUEDO HACER? Residual
¿QUÉ PUEDE Base FUENTE: Eliminación, sustitución, control de ingeniería. (Alto,
(Alto, Medio,
Fuentes de energía / situaciones peligrosas/ actos o tareas peligrosas
PASAR? Medio, MEDIO: Señalización, alertas y/o controles administrativos.
Bajo)
(PARA USO DEL SUPERVIS
Bajo) RECEPTOR: Equipo de Protección Personal.
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Análisis de Peligros, Riesgos y Controles