CUESTIONARIO A CONTESTAR POR LA FAMILIA.

Colegio de procedencia……………………………………………......Ciudad……………………..…Fecha……………………………

Datos personales del alumno:

Apellidos…………………………………..…………..……….. Nombres:……………..…..………………..…………………..……

Fecha nacimiento:……………………..……………….Edad…….…..…… Años………..………. Meses…………..……….…….

Domicilio actual…………………………………….………….……………………………………..……………………………..……

Teléfonos…….……………………….…………………....… Mail del apoderado:……………………………………………..……

Profesión del padre…….…………….…………….…..Profesión de la madre………………………………….………..….………

Indique a continuación, en el lugar correspondiente, y en orden de mayor a menor, todos sus hijos, especificando los años y estudios
o profesión que tienen:

Hijos Nombre Años Profesión

1° __________________ _________ ___________________

2° __________________ _________ ___________________

3° __________________ _________ ___________________

4° __________________ _________ ___________________

5° __________________ _________ ___________________

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Señale con una cruz, aquellos aspectos que estén más en consonancia con él/ella, y que destaquen claramente
como rasgos más llamativos de su personalidad.

Aspectos Psicoevolutivos

1. Parto normal…………………………………. 6. Usó la izquierda, pero cambió…………...

2. Parto con complicaciones…………………. 7. La mano que usa es la izquierda………..
3. Anduvo al año, aproximadamente……….. 8. Usa indistintamente la derecha y la
4. Construyó frases antes de los 3 años……. izquierda…………………………………….
5. La mano que usa para alcanzar objetos 9. Al hablar, tartamudea un poco…………..
es la derecha………………………………… 10. No tiene habilidad con las manos………..
11. Es un niño un poco lento………………
Otros relevantes--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Comportamiento General

1. Sociable…………………………. 11. Limpio………………………… 21. Tuvo tics en alguna ocasión

2. Dominante………………………. 12. Celoso……………………….. 22. Poco interés en el estudio
3. Simpático……………………….. 13. Cariñoso…………………….. 23. Se muerde las uñas……...
4. Tímido…………………….……… 14. Miedoso…………………….. 24. Agresivo…………………..
5. Destructor…………………….…. 15. Mentiroso…………………… 25. Audaz………………………
6. Obediente…………………….…. 16. Entusiasta Con Los Estudios 26. Solitario……………….…..
7. Ordenado……………………….. 17. Meticuloso………………….. 27. Desorganizado……………
8. Impulsivo……………….……..… 18. Decidido……………………. 28. Replegado en sí mismo….
9. Muy Nervioso…………………… 19. Poco Constante………..….. 29. Valiente……………………..
10. Egoísta………………………….. 20. Toma objetos del Hogar 30. Otros……………………….
o del colegio
 Otros que quisiera destacar relevantes------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Pequeñas Deficiencias

1. Tiene enfermedades crónicas……………… 6. Ha guardado cama con frecuencia………………..

2. Leves trastornos de audición……………….. 7. Se queja con frecuencia de dolores de cabeza….
3. Ciertas deficiencias visuales………………… 8. Tiene frecuentes diarreas………………..………….
4. Presenta enuresis…………………………….. 9. Ha presentado en alguna ocasión convulsiones
5. Ha sido operado/a de……………………...... con fiebre o sin ella………………………………….

Otros no especificados----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Respecto al trabajo y el juego

1. Prefiere una actividad conocida…………… 9. Es inquieto/a en su trabajo…………..……………..

2. Se fatiga con facilidad………………………. 10. Es rápido/a……………………………………………
3. Es indiferente ante cualquier trabajo……… 11. Le gusta trabajar solo/a…………………………….
4. Aprende con facilidad……………………….. 12. Es constante…………………………………………
5. Es minucioso/a en su trabajo………………. 13. Le gusta trabajar acompañado/a………………….
6. Prefiere juegos, instructivos, artísticos…… 14. Prefiere juegos violentos…………………………..
7. Es limpio/a y efectivo/a……………………… 15. Es eficaz………………………………………….….
8. Es desorganizado/a…………………………. 16. Distribuye mal su tiempo……………………………

Actitud frente a los estudios

1. Le gusta asistir al colegio…………………… 6. Comenta en casa las actividades escolares……..

2. Frecuentemente ha faltado a clases………. 7. Habla en casa de profesores y compañeros/as…
3. Le cuesta venir al colegio…………………… 8. Su escolaridad ha sido regular-mala………………
4. Su escolaridad ha sido buena……………… 9. Se resiste ante el trabajo escolar………………….
5. Se queja de sus docentes…………………..

Comportamiento Social

1. Le gusta la compañía de mayores……….. 8. Tiene pocos/as amigos……………………………..

2. Le agrada la compañía de los pequeños... 9. Es envidioso/a……………………………………….
3. Es sensible a la aprobación y reproches... 10. Protege a los compañeros/as…………………….
4. Se deja dominar por los demás…………... 11. Le gusta la compañía de los niños/as de su
5. Se aprovecha de la debilidad…………….. misma edad…………………………………………
6. Le gusta mandar………………………….... 12. Le gusta hacerse el bebe………………………….
7. Se comporta como más mayor…………… 13. Le cuesta hacer amigos/as………………………..

Otros puntos a valorar

1. Presenta sueño tranquilo…………………. 6. Le dan miedo los perros…………………………….

2. Tiene frecuentes pesadillas……………… 7. Se niega a comer…………………………………….
3. Duerme solo(a)………….……………….. 8. Pierde mucho tiempo durante la comida………….
4. Le aterra la oscuridad……………………. 9. Tiene miedos injustificados…………………………
5. Tiene celos de sus hermanitos/as……… 10. Es bastante mimoso/a……………………………….
 A rellenar por el tutor/a

Comportamiento General: Excelente Bueno Medio Mejorable Muy Mejorable

Nivel de Aprendizaje: Excelente Bueno Medio Mejorable Muy Bajo

Nivel de Motivación e Interés: Excelente Bueno Medio Mejorable Muy Bajo

*Señale aspectos positivos del niño/a…………………………………………………………..……………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

*Señale dificultades observadas:…………………………………………………………………………………….……….....

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* OBSERVACIÓN:
NUESTRO ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL NO CUENTA CON PROYECTO DE INTEGRACIÓN (PIE).

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Nombre y firma del apoderado Nombre y firma del encuestador