ORDEN DE COBRO

IPS Genera: CENTRAL NACIONAL AUTORIZACIONES (CNA)-MEDELLIN Orden No.: 105454-37694700

Fecha de Expedición: 2017/02/20 Hora: 13:44:49
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)105454003769470000008(92)001000001035913896(93)20180215

CC 1035913896 CAMILA OSPINA OCHOA COTIZANTE ACTIVO Edad: 26 años

Fecha N: 1991/01/26 Semanas Cotizadas: 317 Plan: POS IPS SURA RIONEGRO
Tel: 5511546 Tel Contacto: 5511546 Celular: 3116467765 Correo: camila-8a@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

CENTRO CARDIOVASCULAR SOMER INCARE SA NIT 811042064 Dirección: CALLE 38 # 54A-35 PISO 4
Teléfono: 5624020 CH: 056150772001

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 2,900 Tope Máximo:
Cobrado en: PRESTADOR

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS Tarifario Diagnóstico
877281 213435 FLEBOGRAFIA GONADAL N711 1

OBSERVACIONES

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2018/02/15. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.