ENFERMEDAD VASCULAR

ENCEFALICA

3-5 ta CAUSA DE MUERTE

1ra DE INCAPACIDAD
Tratamiento fase aguda
■ 5ta causa de muerte
■ 1ra de discapacidad
■ 87% isquemicos
■ Prevencion!
■ ISQUEMICO: Trombolisis y
revascularizacion
■ HEMORR: resangrado, HTEC, daño 2rio.
■ 2001-2011: reduccion mortalidad 35%
■ Tratamiento temprano: target actual
 Prevalencia de infartos cerebrales

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics.- 2014

update.
 En Argentina?
■ ~130.000/año
■ 1 infarto cerebral cada 4 minutos
■ 30.000 - 60.000 morirán el primer
mes

http://www.ataquecerebral.com.ar
Aterotrombosis y expectativa de vida

Analysis of data from the Framingham Heart Study. Peeters A et al. Eur Heart J 2002;23:458-466
 Es una emergencia?
■ Inicio agudo
■ pronostico reservado
■ requerimiento de intervencion temprana
 Stroke: Visión Tradicional vs. Emergencia

Visión Tradicional Visión como Emergencia

Paciente Esperar & ver si los Stroke es un “Ataque

síntomas desaparecen Cerebral” - llamar al
servicio de emergencia
Pre-hospital Stroke es una baja Alta prioridad - reducir el
prioridad para el tiempo de llegada al
transporte hospital
Cuidados Agudos Darle tiempo para Tratarlo como una
resolver emergencia medica
Escalas pre-hospitalarias
 Es un ACV?
■ Es un síntoma neurológico?
■ Es un síntoma focal?
■ Los síntomas son negativos o positivos?
■ Fue de inicio subito?
■ Fueron los síntomas máximos al inicio?
 Mecanismos isquemia
■ 50 ml/sangre 100 gr cerebro
■ ˂ 20 ml/sangre/100 gr cerebro
■ Fallo bomba
■ Fallo proceso intracelular

■ Edema

■ ˂ 8-10 ml/sangre/100 gr cerebro

■ Daño irreversible
“Cascada
Isquemica”

Tratamiento Neurologico
Especifico:
Solo Reperfusion ?
Neuroproteccion

Adaptado de Faden, A. I. et al.

Arch Neurol 2007;64:794-800.
“Tiempo es cerebro”
 Formas de presentación
■ AIT

■ ACV menos 4 horas

■ ACV mas de 4 horas

■ ACV minor
Penumbra
“Manejo Agudo del Ataque Cerebrovascular”
Objetivos:

Tratamiento en fase aguda: Evitar muerte . Disminuir secuelas.

A – B – C: Via aerea , Respiracion, Circulacion

Medico general: Cuidados generales, prevención trombosis venosa,manejo del

medio interno
Antitromboticos: Antiagregantes , anticoagulacion, heparinoides, otros

Manejo de TA Si se decide tratar al paciente: Disminución cautelosa y

controlada
Hiperglucemia Hasta 150 mg/dl no se recomienda tratar en los primeros dias

Hipertermia Uso de agentes antipiréticos mejora el pronostico de los

pacientes con aumento de la temperatura

Horas de comienzo sintomas

0 12 24
 Contexto
■ Paciente jóven poco probable
■ 80% tiene un factor de riesgo
■ Puede variar en las primeras 6 horas
■ Anciano alto riesgo
 Infarto cerebral agudo
■ Imagenes:
– Descartar hemorragia cerebral/intracranial
– Detectar cambios isquémicos tempranos
– Seleccionar pacientes que probablemente se
beneficien de tratamiento agudo
– Seleccionar pacientes que probablemente se
perjudiquen con el tratamiento agudo
 Infarto cerebral AGUDO:
trombolisis
Los criterios de inclusión para el uso de rtPA EV son los
siguientes:
■ Edad > a 18 años

■ Comienzo de los síntomas antes de 4,5 hs del inicio del tratamiento

■ Ausencia de hemorragia en neuroimagen

 ACV agudo
■ Trombolisis
■ Recanalizacion
■ Reperfusion
■ Optimizar flujo colateral
■ Evitar injuria secundaria
 ACV agudo
■ Reperfusion

■ Trombolisis intravenosa (3-4,5 hs)

■ Trombectomia (6 hs)utri
Que parte del cerebro está afectada??

■ Territorio anterior?

■ Sindrome lacunar?

■ Circulación posterior?
■ Es isquémico o hemorrágico??

■ Tac?
■ IRM?
 Causas de Acv isquemico
■ Aterotrombotico o de vasos grandes:
12%
■ Cardioembolicos: 36%
■ Pequeños vasos: 18%
■ Otras causas de terminadas: 6%
■ No determinadas: 28%
Aterotrombosis
Cardioembolico
Multiples
Circulacion anterior
Bilaterales

■ Antiagregacion
■ Anticoagulacion
■ Cirugia
Lacunares
 Otras causas
■ Diseccion
■ Coagulopatias
■ Vasoespasmo en HSA
■ Arteriopatias hereditarias
■ Para infecciosas
 Indeterminadas
■ La busqueda es infructuosa
■ Hay mas de una causa probable

■ Infartos watershead o límites

 Sindromes lacunares
■ Motor puro/hemiparesia
■ Sensitivo puro
■ sensoriomotor
■ ataxia-hemiparesia
■ Disartria- mano torpe

■ Disfunción superior o conciencia excluye

 Infarto cerebral agudo
■ Evaluacion inicial
– Es realmente un infarto cerebral?
– Signos vitales
– Examen neurológico: NIHSS (Escala de Stroke
del Instituto Nacional de la Salud)
– Laboratorio: Plaquetas, Glucosa, RIN
– TAC cerebral
– Datos adicionales de la historia clínica.
 Infarto cerebral agudo
■ Manejo general:
– Mantener la vía aerea

– Oxígeno

– Manejo de la presión arterial

– Hidratación endovenosa

– Glucosa

– Temperatura
 Estudio inicial
■ Citológico
■ VSG
■ Glucemia
■ urea
■ electrolitos
■ colesterol
■ orina
■ ecg
■ TAC
 Manejo de la PA
Manejo de la
Manejo de la PIC
Temperatura

Protocolos de Medidas Rehabilitación

Deglución Generales Temprana

Manejo de la Prevención de
Glucemia Prevención de TVP Infecciones
 OBJETIVOS DE LA
INTERVENCION TEMPRANA
■ LIMITAR EL TAMAÑO DEL INFARTO

■ MEJORAR EL PRONOSTICO FUNCIONAL

■ MEJORAR LA REUBICACION
Causas de deterioro post ACV
■ Neurologicas
■ Progresion/se completa
■ Extension/ recurrencia temprana
■ Transformación hemorrágica
■ edema cerebral
■ hidrocefalia obstructiva
■ convulsiones
■ diagnóstico incorrecto
Causas de deterioro post ACV
■ No-neurológicas
■ Infeccion
■ deterioro metabólico
■ drogas
■ hipoxia
■ hipercapnia
 Complicaciones
■ Tardias
– Caidas
– Convulsiones
– Trastornos ventilatorios sueño (apneas)
– Depresion
 Complicaciones
■ Tempranas post reperfusion
– Angioedema orolingual
– Hemorragia (petequial o lobar)
– Edema maligno
– T-embolismo P (20% muertes)
– Disfagia y nutricional
– Infeccion
Complicaciones ACV isquemico
Accidente isquémico transitorio
■ Definición histórica:

– Déficit focal cerebral o retinal temporario,

causado por enfermedad vascular, que
resuelve dentro de 24 horas.
 Nueva definición de AIT
■ “Breve episodio de disfunción neurológica
causado por isquemia focal cerebral o
retinal, con síntomas clínicos que
típicamente duran menos de una hora y
sin evidencia de infarto agudo”.

N Engl J Med, Vol 337, Nov 21, 2002, 1713-1717

Stroke Vol 37, 2006, 577-617
Stroke. 2009;40:2276.
 Pronóstico a corto plazo luego de
diagnóstico de AIT
Criterios de inclusión:
AIT según médicos de guardia
Objetivo:
Riesgo de infarto cerebral a corto plazo, luego del
Dx en la guardia
Mediciones:
Riesgo de ACV y otros eventos en los siguientes
90 días luego del AIT

Johnston SC. Et al. JAMA 2000; 284:2901-2906

 ABCD2
■ Puntajes:
– Edad 60 o mas (1 pt)
– Presión arterial 140/90 en la primera
evaluación (1 pt)
– Síntomas clínicos de debilidad focal (2 pt), o
dificultad para hablar, sin debilidad (1 pt).
– Duración: 60 minutos (2 pts) o 10-59 min (1
pt)
– Diabetes (1 pt)
Stroke. 2009;40:2276
 ABCD2
■ Riesgo de Infarto cerebral en 2 días:
– 0-1: 0%
– 2-3: 1.3%
– 4-5: 3%, 4.1%
– 6-7: 8.1%

Stroke. 2009;40:2276
 Internar AIT?
■ Es razonable internar pacientes con AIT
que se presentan dentro de las 72 hs del
evento y tienen:
– ABCD2 score: 3 o mas
– ABCD2 score 0-2 y poca certeza que los
estudios puedan completarse en 48 hs como
paciente externo.
 Riesgo de Stroke posterior a AIT.
Score: ABCD2

Giles, M, et al.Current Opinion in

Neurology 2009, 22:46–53

Score ABCD2 Riesgo a 2 Riesgo a 7 dias Riesgo a 90

dias dias
0 – 3 (bajo riesgo) 1.0% 1.2% 3.1%
4 – 5 (moderado riesgo) 4.2% 5.9% 9.8%
6 – 7 (alto riesgo) 8.1% 11.7%
Johnston SC, et al. Lancet. 369:283-292. 2007
17.8%
 ACV MINOR
■ No hay definicion clara
■ 2/3 de los ACV son leves
■ Limitada disfuncion
■ NIH menor a 5.
■ Es crucial por pronostico
 ACV MINOR
■ Pobre pronostico
– Debilidad mano
– Lenguaje
– Agnosia
– Debilidad pierna
– Alteracion marcha
EVALUACION CLINICA ACV
■ FIEBRE:endocarditis, meningitis,
absceso. Eco, lcr.
■ Trauma: diseccion. AIRM.
■ Cefalea aguda previa: HSA. Angio.
■ Trombocitopenia, purpura: PTT.
■ Cancer: endoc. Marantica. Eco
■ embolia sistemica: czn, Ao. Eco.
 Evaluacion clinica
■ Drogas: endoc, vasculitis
■ Post parto: TVP. AIRM
■ dolor toracico: diseccion Ao
■ zoster reciente.
■ Livedo, aborto: SAFL
CONSIDERACION CLINICA
■ CARACTERISTICA DE PRESENTACION
■ territorio anterior
■ territorio posterior

■ SITIO DE LA ENFERMEDAD
■ intracraneal
■ extracraneal
■ otra enfermedad vascular
ISQUEMIA O HEMORRAGIA?
■ SUGESTIVOS DE HEMORRAGIA-HTEC:
■ cefalea severa
■ depresion de conciencia
■ nausea-vomito
■ diplopia horizontal
■ papiledema o hemorr subcojuntival
■ rigidez de nuca
■ fotofobia
 HEMORRAGIA
■ 10% DE LA ECV
■ MORTALIDAD 50%
■ PRINCIPAL RIESGO: HTA
■ OTRA: MAV, ANEURISMA,
COAGULOPATIA, TU,
PERFUSION, INFECCION
■ CONTROL HTA AGUDA
■ CIRUGIA
ACV evaluación
ACV evaluación 2
 Pronóstico
■ Mortalidad:
■ 12% en la primer semana
■ 19% el primer mes
■ 31% el promer año
 Factores de riesgo
■ No modificables
– Edad
– Sexo
– Raza
– Bajo peso al nacer
– Genética
 Factores de riesgo
modificables
■ Hipertension ■ Coagulopatías
■ Diabetes ■ TRH
■ Obesidad ■ Anticonceptivos
■ Tabaco ■ Dieta/nutricion
■ Dislipemia ■ Act. Física
■ Fibrilacion auricular ■ Alcohol/drogas
■ Estenosis carotídea ■ Hiperhoocisteinemia
■ Apneas del sueño
 Pronóstico
■ 50% independientes al año
■ 20% dependientes directamente de una
persona

■ nuevo ACV: 10-16% en el primer año

 Pronóstico en el anciano
■ Mortalidad según diagnóstico:
al año / 5 años:

Estenosis carotídea: 10,6% 38,3%

ACV isquémico: 26,4% 60%
AIT 14,8%
 Predictores de mortalidad
■ Edad
■ Masculino
■ Alta a clínica o instituto ( no al hogar)
■ Internación previa 6 meses
 Parte del problema!
■ NO se reconocen los síntomas!
■ Ya se me va a pasar!!!
■ Miedo al hospital/internacion/costos
■ Demora en la asistencia
■ Negación del problema
 SINTOMAS DE AVISO
■ . Estos síntomas son los siguientes:
1- Entumecimiento o debilidad repentina de la
cara, brazo o pierna, especialmente en un lado del
cuerpo
2- Confusión repentina, dificultad para hablar o
entender
3- Deterioro repentino de la visión de uno o
ambos ojos
4- Dificultad repentina para caminar, mareos y
pérdida del equilibrio o coordinación
5- Dolor de cabeza súbito sin causa conocida
Tratamiento fase aguda
 NEURORESTAURACION
■ RESTAURACION FLUJO-TPA
■ NEUROPROTECCION
■ REEMPLAZO CELULAR
■ NEUROMODULACION
■ ESTIMULACION CEREBELAR