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FICHA SOCIOECONÓMICA PARA BECAS ESPECIALES

UNIDAD DE BIENESTAR Y DESARROLLO ESTUDIANTIL

(Para uso exclusivo de BE)

1. DATOS PERSONALES PERIODO ACADÉMICO: __________________

APELLIDOS: _____________________________________ NOMBRES: _________________________________________

NÚMERO DE CÉDULA: ____________________________

CARRERA: ____________________________________ NIVEL: ________________

TELEFONO CONVENCIONAL: ______________ CELULAR: ______________________ MENSAJES:_________________

QUINTIL: ______ E-MAIL: _________________________________________________

2. SITUACIÓN FAMILIAR (Personas con quienes vive el estudiante. Favor inclúyase el estudiante)

Estado Empresa o
Nombre y apellido Edad Parentesco Instrucción Ocupación
civil Institución

¿El estudiante depende económicamente de sus padres?: SI ( ) NO ( )

¿El estudiante es cabeza de familia?: SI ( ) NO ( )
¿Cuántas personas aportan a la economía de la familia?: ( )
 3. DATOS ECONÓMICOS

3.1 RESUMEN DE INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES MENSUALES:

INGRESOS
VALOR EGRESOS MENSUALES VALOR
MENSUALES

DEL ESTUDIANTE VIVIENDA (arriendo, cuota préstamo hipotecario, alícuotas de condominio)

ALIMENTACIÓN (compras de mercado, supermercado, colaciones,

DEL CONYUGE
comidas afuera, gas)

EDUCACIÓN de los miembros del grupo familiar (pensiones de

DEL PADRE guardería, primaria, secundaria, universidades, uniformes, útiles,
libros, copias)

TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN (pasajes de buses, taxis, gasolina,

DE LA MADRE
mantenimiento de vehículos propios)

SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras

DE OTROS FAMILIARES
privadas, seguro médico)

ARRIENDOS VESTUARIO (ropa, zapatos, otros) Indique un promedio mensual

SERVICIOS BÁSICOS (agua, luz, teléfono, Internet, TV cable y consumo

PENSIÓN JUDICIAL
celular)

MONTEPÍO/JUBILACIÓN TARJETA DE CRÉDITO (consumo mensual)

OTROS INGRESOS OTROS EGRESOS (préstamos, ayudas externas)

TOTAL INGRESOS TOTAL EGRESOS

4. SITUACIÓN FINANCIERA DEL GRUPO FAMILIAR:

PRÉSTAMOS (Deudas por pagar)

MOTIVO DEL PRÉSTAMO: _______________________________________________________________________

¿A QUIÉN DEBE?:
monto cuotas mensuales vencimiento

FAMILIAR _______________ _______________ _______________

INST. BANCARIA O
FINANCIERA _______________ _______________ _______________

EN EL TRABAJO _______________ _______________ _______________

CROQUIS: Dibuje un croquis que nos ayudará a llegar a su domicilio, con puntos referenciales (tienda,
supermercado, centro de salud, escuela, parque, estadio, línea de bus, color de la casa, numeración actual
y visible).

5. CALAMIDAD DOMÉSTICA:
¿Cuál es la calamidad doméstica que te obliga a solicitar apoyo?:

a) Muerte padre/madre/hermano ( )
b) Enfermedad grave y/o crónica de estudiante ( )
c) Enfermedad grave y/o crónica de persona del grupo familiar ( )
d) Discapacidad severa padre/madre/hermano/persona del grupo familiar ( )

AUTORIZO AL PERSONAL DE BIENESTAR ESTUDIANTIL PARA QUE UTILICE LOS MEDIOS QUE CONSIDERE
PERTINENTES PARA LA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN ENTREGADA EN ËSTE DOCUMENTO Y EN LOS
ADJUNTOS.

__________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE