A2

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN ARTÍSTICA

Conservatorio de Música Julián Aguirre

FICHA MÉDICA Foto

APELLIDO Y NOMBRES: ..............................................................................…………... DNI: …............................

A LLENAR POR EL ASPIRANTE A LLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL MÉDICO

SÍ NO EXAMEN FÍSICO
Nació de parto normal
Edad: ........... Talla: ........... Peso: ...............
En caso de contestar NO, comente en forma resumida Grupo Sanguíneo: .............. Factor RH: ................
el problema ..................................................................
...................................................................................... SEMIOLOGÍA (Consignar solo datos positivos)

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Aparato respiratorio: ....................................................

SÍ NO ......................................................................................
Sarampión ......................................................................................
Varicela Aparato Cardiovascular: ..............................................
Rubéola .....................................................................................
Escarlatina .....................................................................................
Tos convulsa Aparato Digestivo: .......................................................
Paperas .....................................................................................
Otras .....................................................................................
Asma Aparato Osteomusculoarticular: ..................................
Epilepsia .....................................................................................
Hepatitis .....................................................................................
Alergias Columna vertebral: .............................. Pies: .............
¿A qué? …………………………………..................... Componente muscular: ..............................................
Traumatismo de cráneo con pérdida Componente graso: ....................................................
de conocimiento MMSS: .................................. MMII: ...........................
Fracturas Agudeza Visual: .................... V. Cromática: ..............
Intervenciones quirúrgicas Examen Odontológico: Caries: ...................................
¿Cuáles?................................................................... P. dentales faltantes: ...................................................
Embarazos/Partos
Observaciones: ...........................................................
NOTA: En caso de haber padecido alguna enfermedad .....................................................................................
o accidente que no figure en la planilla descríbala a .....................................................................................
continuación: ................................................................ .....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA
ES COMPLETA Y VERÍDICA; CUALQUIER OMISIÓN Laboratorio: .................................................................
QUEDA BAJO MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD. Rx/Abreugrafía: ...........................................................
Ergometría: .................................................................

Vacunas: BCG DOBLE

Firma Aclaración

APTO TRANSITORIO ..................................................

APTO DEFINITIVO ......................................................

……………………………………………………….
Firma y sello del médico interviniente
NO APTO ....................................................................