MÉTODOS DE

INVESTIGACIÓN
CLÍNICA Y
EPIDEMIOLÓGICA

M E RY A R R OYO
ELIZABETH FLORES
5 TO T E R A P I A F Í S I C A M É D I C A
 EL PROCESO DE LA INVESTIGACIÓN
CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA
• En la práctica de la medicina, el profesional sanitario debe tomar múltiples decisiones sobre la
atención a sus pacientes, para lo cual necesita disponer de información de diferente naturaleza:
cuál puede ser la causa de su problema, cuál es su pronóstico, qué estrategia diagnóstica es la
más adecuada, qué tratamiento es más eficaz en su situación, qué información y
recomendaciones puede proporcionarle para mejorar su estado de salud, etc.
MÉTODO CIENTÍFICO

• El objetivo de cualquier ciencia es adquirir

conocimientos desde una perspectiva que
intenta no abordar solamente
acontecimientos y situaciones aisladas, sino
la comprensión de fenómenos desde una
óptica más generalizada.
• Investigar es algo más que recoger y
almacenar información. La investigación nace
de la curiosidad y de las inquietudes
personales, de la observación de hechos sin
explicación lógica aparente o que
contradicen las teorías aceptadas.
• El resultado de la investigación es conocimiento,
pero para que el conocimiento generado por un
estudio pase a formar parte de la ciencia, es
necesario que se presente a la comunidad
científica en una manera que permita juzgar su
validez de una forma independiente.
• Así, las ideas producto de la intuición, la
inspiración o la imaginación tienen un alto grado
de subjetividad y suelen ser poco fiables.
• Para cruzar la frontera de la ciencia, deben
trasladarse a un proyecto de investigación, que es
evaluado por un comité independiente que se
encarga de excluir aquello que no tiene sentido o
que no puede considerarse ciencia.
PROCESO DE INVESTIGACIÓN

• La investigación no es una actividad

especialmente difícil, aunque requiere una
actitud crítica y la capacidad de pensar
con claridad y de una forma organizada, a
la vez que ayuda a desarrollarlas. Al
contrario de lo que muchos suelen creer,
no necesita un extenso conocimiento de
técnicas experimentales ni estadísticas, ni
el dominio de un amplio vocabulario
especializado.
FINALIDADES DE LA INVESTIGACIÓN
• La primera corresponde a la investigación
que busca ampliar los conocimientos
existentes sobre la salud, la enfermedad o
el proceso de atención sanitaria (p. ej.,
estimando la frecuencia con que aparece
una enfermedad o describiendo sus
características), cuya utilidad principal es la
generación de ideas e hipótesis
(investigación descriptiva).
• La segunda categoría corresponde a la
investigación dirigida a evaluar las
intervenciones realizadas para mejorar la
salud, prevenir la enfermedad o impulsar
los procesos de atención sanitaria,
determinando sus efectos y contrastando
las hipótesis de trabajo (investigación
analítica).
BASES METODOLÓGICAS DE LA INVESTIGACIÓN
CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA

• Esquemáticamente, la pregunta o hipótesis que se formula en un estudio puede hacer

referencia a la frecuencia con que aparece una enfermedad o a la descripción de sus
características (estudios descriptivos), o bien a la estimación del efecto de un factor de estudio
(una exposición o una intervención) sobre una enfermedad o una variable de respuesta
(estudios analíticos). En todos los casos, el investigador trata de responder a la pregunta de
forma válida y precisa. En otras palabras, el estudio se diseña para evitar cualquier error en la
respuesta al objetivo planteado.
CL ASIFICACIÓN
DE LOS TIPOS DE
ESTUDIO
• Por diseño de un estudio se entienden los procedimientos, métodos y técnicas mediante los cuales
los investigadores seleccionan a los pacientes, recogen datos, los analizan e interpretan los
resultados.

• Criterios de clasificación
• Las características más importantes de la arquitectura de un estudio se pueden clasificar según
cuatro ejes principales:
• Finalidad del estudio: analítica o descriptiva.
• Secuencia temporal: transversal o longitudinal.
• Control de la asignación de los factores de estudio: experimental u observacional.
• Inicio del estudio en relación con la cronología de los hechos: prospectivo o retrospectivo.
• Finalidad: descriptiva o analítica
• Un estudio se considera analítico cuando su
• Se consideran transversales los estudios en los
finalidad es evaluar una presunta relación
causal entre un factor (p. ej., un agente que se
sospecha que puede causar una enfermedad o
un tratamiento que puede prevenir o mejorar
una situación clínica) y un efecto, respuesta o
resultado.
• Se consideran longitudinales los estudios en los
• Secuencia temporal: transversal o
longitudinal
que los datos de cada sujeto representan
esencialmente un momento del tiempo. Estos
datos pueden corresponder a la presencia,
ausencia o diferentes grados de una característica
o enfermedad (como ocurre, por ejemplo, en los
estudios de prevalencia de un problema de salud
en una comunidad determinada), o bien examinar
la relación entre diferentes variables en una
población definida en un momento de tiempo
determinado.
que existe un lapso de tiempo entre las distintas
variables que se evalúan, de forma que puede
establecerse una secuencia temporal entre ellas.
Pueden ser tanto descriptivos como analíticos.
• Asignación de los factores de estudio:
experimental u observacional
• Se consideran experimentales los estudios en
los que el equipo investigador asigna el factor
de estudio y lo controla de forma deliberada
para la realización de la investigación, según un
plan preestablecido.
• Estos estudios se centran en una relación
causa-efecto (analíticos), y en general evalúan el
efecto de una o más intervenciones preventivas
o terapéuticas.
• Se definen como observacionales los estudios
en los que el factor de estudio no es
controlado por los investigadores, sino que
éstos se limitan a observar, medir y analizar
determinadas variables en los sujetos.
• Inicio del estudio en relación con la
cronología de los hechos: prospectivo o
retrospectivo
• Los términos prospectivo y retrospectivo
pueden conducir a confusión, ya que suelen
aplicarse también a la dirección temporal de las
observaciones, de forma que algunos autores
consideran el término prospectivo como
sinónimo de cohorte o incluso de longitudinal.
• Se consideran prospectivos aquellos estudios
cuyo inicio es anterior a los hechos estudiados,
de forma que los datos se recogen a medida que
van sucediendo.
• Se consideran retrospectivos los estudios cuyo
diseño es posterior a los hechos estudiados, de
modo que los datos se obtienen de archivos o
registros, o de lo que los sujetos o los médicos
refieren. Cuando existe una combinación de
ambas situaciones, los estudios se clasifican como
ambispectivos.
 ESTUDIOS EXPERIMENTALES I: EL
ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO
• Los estudios experimentales son aquellos en los que el equipo investigador controla el factor de
estudio, es decir, decide qué sujetos recibirán la intervención que se desea evaluar, así como la
forma en que lo harán (dosis, pauta, duración, etc.), de acuerdo con un protocolo de investigación
preestablecido. Por tanto, por definición, los estudios experimentales son prospectivos.
 ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO
• El ECA, en su forma más sencilla y habitual,
es un estudio de diseño paralelo con dos
grupos, que consiste en la selección de una
muestra de pacientes y su asignación de
forma aleatoria a uno de los dos grupos.
Uno de ellos recibe la intervención de
estudio, y el otro la de control, que se utiliza
como referencia o comparación. En ambos
grupos se realiza un seguimiento de forma
concurrente durante un período
determinado, cuantificando y comparando
las respuestas observadas en ambos.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS
ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIOS
• Ventajas
• Proporcionan la mejor evidencia de una
relación causa-efecto entre la intervención que
se evalúa y la respuesta observada
• Proporcionan un mayor control del factor de
estudio
• La asignación aleatoria tiende a producir una
distribución equilibrada de los factores
pronósticos que pueden influir en el resultado
(potenciales factores de confusión), formando
grupos comparables; de este modo, permite
aislar el efecto de la intervención del resto de
factores
• Desventajas
• Las restricciones éticas impiden que muchas
preguntas puedan ser abordadas mediante un ensayo
clínico aleatorio
• Habitualmente se llevan a cabo con participantes
muy seleccionados, lo que dificulta la generalización y
extrapolación de los resultados
• A menudo, las intervenciones se administran con
pautas rígidas, diferentes de las que se realizan en la
práctica habitual, lo que dificulta la generalización y
extrapolación de los resultados
• En general, sólo permiten evaluar el efecto de una
única intervención
• Suelen tener un coste elevado, aunque ello depende
de la duración del estudio y la complejidad del
protocolo
ESTUDIOS EXPERIMENTALES II:
OTROS DISEÑOS
• Ensayo clínico secuencial
• En el diseño habitual de un ECA se
determina el número de sujetos necesario
para tener la suficiente potencia
estadística que permita detectar una
diferencia determinada con un nivel de
significación fijado, asumiendo que el
análisis se realizará una vez que se hayan
recogido los datos de todos los sujetos.
ENSAYO CLÍNICO FACTORIAL

• El diseño factorial permite al investigador

evaluar dos intervenciones o más en un
único estudio. En su forma más sencilla para
evaluar dos tratamientos (A y B), cada sujeto
se asigna aleatoriamente a uno de cuatro
grupos, un grupo recibe ambos tratamientos,
dos grupos reciben solamente uno de los
tratamientos cada uno, y el cuarto grupo no
recibe ningún tratamiento. Si existe
enmascaramiento, cada uno de los tres
últimos grupos debe recibir un placebo del
tratamiento o de los tratamientos que no se
administran.
 ENSAYO CLÍNICO CRUZADO

• En un ECA paralelo, cada paciente se asigna

a un grupo y recibe sólo una de las
intervenciones que se comparan. Sin
embargo, parece lógico pensar que, si se
compararan dos tratamientos, sería
preferible administrar ambos a los mismos
sujetos, de manera que cada paciente
actuara como su propio control. Dado que
la variabilidad intrasujetos es menor que la
entresujetos, la comparación sería más
potente y la estimación de la diferencia más
precisa. Este tipo de estudios se denominan
ensayos cruzados (crossover).
ENSAYOS COMUNITARIOS
• El ensayo comunitario es el diseño apropiado para la evaluación de intervenciones de
base comunitaria. Por lo tanto, conceptualmente se diferencia de un ensayo clínico en
que la intervención no se lleva a cabo separadamente para cada individuo, sino sobre
la comunidad en su conjunto (p. ej., la fluoración de las aguas de abastecimiento de
una comunidad o las recomendaciones sobre estilos de vida realizadas a través de los
medios de comunicación).
ENSAYOS CONTROLADOS NO
ALEATORIOS
• Los ensayos controlados no aleatorios
corresponden a estudios experimentales
con un grupo control concurrente, muy
similares a los ECA, con la diferencia de
que los sujetos se asignan a los grupos de
estudio por un mecanismo no aleatorio;
por ejemplo, de forma alternativa, por
fecha de nacimiento, por número de
historia clínica par o impar, etc.
ENSAYOS NO CONTROLADOS
• Un estudio de intervención sin grupo
control es aquel en el que se administra el
fármaco en estudio (o la intervención de
interés) a todos los sujetos que
componen la muestra, sin que exista un
grupo de comparación concurrente que
reciba un placebo u otro tratamiento de
referencia. Dado que comparan la
respuesta al tratamiento con la situación
basal al inicio del estudio, también se
denominan estudios antes-después.
 ESTUDIOS DE COHORTES
• El término cohorte se utiliza para designar a un grupo
de sujetos que tienen una característica o un conjunto
de características en común (generalmente la exposición
al factor de estudio), y de los que se realiza un
seguimiento en el transcurso del tiempo. Puede tratarse
de una generación (definida por una misma fecha de
nacimiento), un grupo profesional (p. ej., médicos de un
país), personas que presentan una determinada
exposición (p. ej., mujeres tratadas por cáncer de mama)
o característica genética (p. ej., trisomía 21), o una
comunidad definida geográficamente (p. ej., los
habitantes de la población de Framingham).
• Un estudio de cohortes es un diseño observacional
analítico longitudinal en el que se comparan dos
cohortes, o dos grupos dentro de una misma cohorte,
que difieren por su exposición al factor de estudio, con
el objetivo de evaluar una posible relación causa-efecto.
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS DE
COHORTES
• En los estudios retrospectivos de cohortes, también llamados estudios de cohortes
históricas, el investigador identifica una cohorte de sujetos según sus características en el
pasado, y reconstruye su experiencia de enfermedad hasta un momento definido de
tiempo en el pasado más reciente o en el momento actual.
 ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
• En los estudios de casos y controles se
elige un grupo de individuos que tienen un
efecto o una enfermedad determinada
(casos), y otro en el que está ausente
(controles). Ambos grupos se comparan
respecto a la frecuencia de exposición
previa a un factor de riesgo (factor de
estudio) que se sospecha que está
relacionado con dicho efecto o
enfermedad.
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

• Son describir la frecuencia y las características de un problema de salud en una población,

describir la asociación entre dos o más variables sin asumir una relación causal entre ellas y
generar hipótesis razonables que deberán contrastarse posteriormente mediante estudios
analíticos.
• Los estudios descriptivos son observacionales, y pueden ser tanto transversales como
longitudinales, clasificándose según su objetivo.
ESTUDIOS DE PREVALENCIA Y DE
ASOCIACIÓN CRUZADA
• Son diseños descriptivos transversales que
tienen como finalidad principal la
estimación de la prevalencia de una
enfermedad o una característica en una
población.
• Se basan en la definición precisa de una
población de estudio y la obtención de
una muestra representativa de ella, en la
que se determina la frecuencia de
individuos que presentan la característica
o enfermedad de estudio.
SERIES DE CASOS

• Las series de casos transversales consisten en la enumeración descriptiva de unas

características seleccionadas, observadas en un momento del tiempo, en un grupo de pacientes
con una enfermedad determinada o en un grupo de sujetos que tienen una determinada
condición en común.
• En las series de casos longitudinales o seguimiento de una cohorte se describe la evolución
temporal de determinadas características observadas en un grupo de pacientes con una
enfermedad o en un grupo de sujetos que tienen una determinada condición en común.
 ESTUDIOS QUE EVALÚAN UNA PRUEBA
DIAGNÓSTICA
• El objetivo de estos estudios es estimar la capacidad de una medida (prueba diagnóstica) para
discriminar entre las personas que padecen una enfermedad y aquellas que no la padecen, pero
presentan unos síntomas similares.

Selección de los sujetos
Los pacientes en los que se evalúa una
nueva prueba no han de diferir
sustancialmente de la población a la que se
aplicará en la práctica clínica. Si se
estudiaran sólo aquellos que presentasen un
proceso más grave, o más extenso, la nueva
prueba daría más resultados positivos que si
el grupo lo compusieran pacientes menos
graves.
Selección de una sola muestra
Consiste en seleccionar una única muestra
representativa de los sujetos a los que en la
práctica se les aplicaría la prueba para
realizar el diagnóstico de la enfermedad, y
aplicar a todos ellos el procedimiento de
referencia y la nueva prueba
simultáneamente. Esta estrategia utiliza un
diseño transversal muy similar al de los
estudios de asociación cruzada.
Selección de dos muestras a
partir del diagnóstico
Se parte de dos grupos, uno formado
por pacientes con la enfermedad
diagnosticada a partir del criterio de
referencia y otro formado por
individuos sin ella. A todos ellos se les
aplica la prueba en estudio y se
comparan los resultados obtenidos.

Selección de dos muestras a partir del
resultado de la prueba
Se parte de un grupo de individuos a los
que se aplica la nueva prueba, y se obtienen
dos subgrupos de sujetos: uno con
resultado positivo y otro con resultado
negativo.
Selección del criterio de referencia
El criterio de referencia se utiliza para
diferenciar entre enfermos y no enfermos y,
por tanto, corresponde a la «verdad» contra
la que se va a comparar la nueva prueba
diagnóstica. Por ello, es muy importante
definir con claridad la enfermedad o el
problema de salud que se desea estudiar y
elegir el criterio de referencia adecuado.
Aplicación de las pruebas a los sujetos
Ambas pruebas deben aplicarse a todos los sujetos.
En algunos estudios puede observarse que no se
ha hecho así.
Cuando se utiliza la estrategia de muestreo en
función de los resultados de la prueba, puede
ocurrir que no se aplique el procedimiento de
referencia a todos los sujetos porque la decisión de
hacerlo está condicionada por los resultados de la
prueba que se estudia, bien porque sea tan invasivo
que se aplique sólo en los casos más graves o bien
porque no sea bien tolerado por los pacientes.
 ESTUDIOS DE CONCORDANCIA

• Repetibilidad de la medida. Su evaluación requiere aplicar el método de

medida de la misma manera y a los mismos sujetos en dos o más
momentos del tiempo (fiabilidad test-retest).

• Concordancia intraobservador. Su evaluación requiere que un mismo

observador valore en dos o más ocasiones a los mismos sujetos.

• Concordancia interobservador. Su evaluación requiere que dos o más

observadores valoren una misma prueba en una muestra de sujetos.
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
• Las unidades de análisis son agregaciones
de individuos, a menudo basadas en
criterios geográficos o temporales.
• Son estudios rápidos, económicos y fáciles
de realizar, especialmente si la información
que se pretende recoger está disponible
en anuarios estadísticos o grabada en
soporte magnético.
• Los estudios que comparan una medida de
la frecuencia de un determinado problema
(incidencia, prevalencia, mortalidad,
utilización de servicios, etc.) en varias
áreas, buscando la detección de algún
patrón de tipo geográfico.
• Los estudios de series temporales, que
describen las variaciones de la frecuencia
de un problema de salud a lo largo del
tiempo, buscando patrones estacionales o
tendencias
REVISIONES SISTEMÁTICAS

• Una revisión sistemática (RS) de la evidencia científica consiste en la síntesis de la mejor

evidencia disponible para responder a una pregunta concreta mediante la aplicación de una
metodología explícita y rigurosa.
• Para ello utiliza el mismo procedimiento que cualquier estudio de investigación: se formula un
objetivo, se busca, se identifican y se valoran las pruebas disponibles siguiendo un protocolo
con criterios explícitos, y se obtienen conclusiones a partir del análisis de los datos recogidos
y la interpretación de los resultados.
FASES DE UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA
• Una RS es un estudio de investigación que, a diferencia de los presentados en capítulos
anteriores, no se realiza sobre datos primarios, es decir, no recoge la información directamente
de los sujetos, sino que utiliza los datos recogidos previamente en otros estudios.
• Una RS puede considerarse un estudio observacional en que la «población de estudio» está
formada por los mejores artículos originales realizados sobre el tema objeto de la revisión.
DEFINICIÓN DEL OBJETIVO

• El primer paso es, pues, definir con claridad y precisión dicha pregunta, explicitando el factor
de estudio (intervención, exposición o procedimiento diagnóstico que se evalúa) y el de
comparación, la variable de respuesta (especificando la medida del efecto que se utilizará,
como la reducción de la incidencia o la mortalidad, la mejoría de síntomas, etc.) y la población
de estudio (especificando el tipo de paciente y la condición clínica).
• La finalidad de una RS es intentar responder una pregunta clínica concreta valorando todas las
pruebas disponibles procedentes de las investigaciones realizadas.
CRITERIOS DE SELECCIÓN

• Los criterios de selección deben referirse a características fundamentales de los estudios. El

objetivo fundamental es obtener un conjunto de trabajos que aborden una misma pregunta
científica y con la calidad suficiente para que sus resultados puedan considerarse válidos. Estos
criterios deben ser fácilmente objetivables, ya que habitualmente su cumplimiento se evaluará
mediante la lectura detallada del artículo, por lo que deben basarse en información fácilmente
accesible en él y que se refleje de forma explícita
VALORACIÓN CRÍTICA DE LOS
ESTUDIOS SELECCIONADOS
EXTRACCIÓN DE DATOS

• La recogida de información sobre el resultado del estudio es fundamental. Debe utilizarse un

único –o, como mínimo, que sea comparable– sistema de clasificación del evento de interés
(muerte, aparición de enfermedad, mejoría de los síntomas, etc.). Se debería escoger también el
mismo tipo de estimador para todos los estudios, o calcularlo de nuevo si no aparece en el
artículo, por lo que éste deberá contener la información necesaria.
ESTRATEGIA DE ANÁLISIS

• El último paso de una RS suele ser la combinación estadística de los distintos estudios
(metaanálisis), si es posible, para obtener un resultado global que estime el efecto de la
intervención, exposición o prueba diagnóstica en estudio.
• Las ventajas potenciales del metaanálisis incluyen el aumento de la potencia estadística y de la
precisión de los resultados, así como la capacidad para responder preguntas no abordadas por
los estudios individuales.
REFERENCIAS
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Correlación de medidas de calidad con estimaciones del efecto del tratamiento en
metaanálisis de aleatorizado Pruebas controladas.
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• Sangre. 2010; 116: 3140-6. Egger M, Ebrahim S, Smith GD. ¿Dónde ahora para el
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• Egger M, Schneider M, Davey Smith G. ¿Precisión espuria? Metaanálisis de
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• Egger M, Smith GD. ias en la ubicación y selección de estudios. BMJ. 1998; 316:
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• Egger M, Smith GD, Sterne JA. Usos y abusos del metanálisis. Clin Med. 2001; 1:
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