NSS: 4214-99-0660 A.

MEDICO : 1M1999ES
NOMBRE DEL PACIENTE
Galicia Pineda Isai

CURP: GEPI991012GDLFIAD07
DELEGACIÓN: 4 SURESTE D.F
UNIDAD: UMF NO. 15 CVE PTAL. 380121252110
CONSULTORIO: 6 TURNO: VESPERTINO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

SOLICITUD DE ESTUDIOS DE
RADIODIAGNOSTICO

Fecha: 15 de Octubre del 2019 Folio:

Tipo de Solicitud: Ordinaria

Cita con el Medico:

Cita en Radiodiagnostico:

Diagnostico Presuncial: Obstrucción nasal

Complemento de DX.: PB A HIPERTROFIA DE CORNETES

Estudios Solicitados: Indicaciones: Observaciones:

Cabeza | Cadwell

Cabeza | Watwers

Cabeza | Ceaneo ap

Nombre y firma del médico Cédula Profesional Matricula

OFELIA RAMIREZ ORTIZ 4784875 99158837

PACIENTE