METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN

MARCO TEORICO

Integrantes
ANA LUCIA RUIZ JIMENEZ
VANESSA PERDOMO MENDEZ
TATIANA VERU TOVAR

UNIVERSIDAD-UNINAVARRA
Facultad de Medicina
Neiva, Colombia
2018

Docente
DAGOBERTO SANTOFIMIO SIERRA

TALLER DE MARCO TEÓRICO

Pregunta de Investigación

Hallazgos clínicos y epidemiológicos de la oclusión vascular periférica como terapia

endovascular en pacientes mayor o igual de 14 años atendidos por el servicio de
cirugía vascular periférica en la clínica medilaser de Neiva, en el periodo comprendido
desde el 1 de julio del 2015 al 30 de junio del 2018?

Objetivos específicos:

• Identificar el rango de edad a los que se les realiza este procedimiento

• Determinar las vías de acceso para llevar a cabo este procedimiento
• Presentar la embolización arterial en víscera sólida como tratamiento seguro y
efectivo para los pacientes
 Objetivos generales:
• Determinar los componentes que conforman un estudio acerca del procedimiento de
oclusión vascular en víscera sólida.

justificación:

• Es muy importante iniciarse en el mundo de la investigación ya que investigar

proporciona beneficios a titulo individual, muy posiblemente relacionado con el
deseo de vincularse en una especialización o sub - especialización a futuro.
• Porque cumple con todos los parámetros FINER ya que es algo factible porque
contamos con la disponibilidad del sitio donde son realizados los procedimientos por
un medico especializado en este campo, es una investigación innovadora puesto que
es un procedimiento de alta complejidad y con muchos beneficios para los pacientes
ademas innovadora ya que la clínica medilaser de Neiva es pionera en este tipo de
procedimientos es completamente ético porque no es experimental , debido a que lo
hace un especialista en una institución especial para llevar acabo estos procedimientos
con el fin de la no maleficencia , buscando proporcionar al paciente una mejor calidad
de vida y relevante porque coloca a la clínica medilaser como centro de referencia y
diferencia a nivel sur colombiano.

ANTECEDENTES
• A nivel regional se han hecho aproximadamente entre 10 a 15 procedimientos (esplénicos,
colónicos, hepáticos, renales y gástricos) en la clínica medilaser de la ciudad de Neiva Huila.
• A nivel nacional se registraron embolizaciones esplénicas en las ciudades de Cali y
Medellín; embolización colónicas y hepáticas la mayoría se registraron en la ciudad de
Bogotá; en la ciudad de Bogotá y barranquilla se conocieron los mayores procedimientos
de embolización gástricas y finalmente en Medellín y Bogotá se realizó la embolización
renal.
• A nivel internacional se registraron 30 embolizaciones renales en España y chile;
embolización esplénica la mayoría se registran en España; en estados unidos y españa se
registró el procedimiento de embolización gástrica; las embolizaciones hepáticas y renales
se registraron con mayor numero en estados unidos.
• La primera embolización se conoció en 1904 gracias a Dawbain, Lusesenhop y Spence que
inyectaban a través de una arteria parafina-petrolada derretida en pacientes que llegaron a
presentar tumores en el cerebro, en 1970 se conocieron nuevos materiales, técnicas y
agentes embolizantes, en 1972 se introdujo nuevos agentes embolizantes como al adhesivo
tisular Isobutyl 2-Cyanoacrylato en Estados Unidos ,en 1973 se conoció el primer caso de
embolización esplénica que fue descrito por maddison, que realizo este método por primera
vez en un paciente que presentaba cirrosis hepática, contraindicaba la cirugía, por lo que
Maddison realizó una embolización intra-arterial esplénica utilizando coágulos del propio
paciente, en la actualidad se realiza muchos procedimientos a nivel mundial ayudando a
una recuperación más rápida ,efectivo y que los índices de mortalidad bajen.
• El enfoque acerca de la investigación es que esta puede llegar a presentar menor riesgos,
no produce cicatrices, no es experimental, en la mayoría de los casos es efectivo con buenos
resultados hay mayor salud y mejor calidad de vida
• La teoría hemodinámica al principio fue aceptada por muchos autores, pero sufre un
importante cambio cuando Adamas en 1963 comprueba mediante estudios que miden el
flujo cerebral, que este no se modifica después de eliminar la estenosis vascular mediante
la endarterectomía, la teoría embolizante se confirma como la causa principal que da lugar
a los episodios de isquemia cerebral transitoria.
• Embolización renal, Lalli en 1969 y Almgard en 1973, introdujeron el infarto renal
provocado como modalidad terapéutica en casos seleccionados de carcinoma renal. Desde
esa época inicial las indicaciones de la embolización han tenido un cambio radical, y se ha
producido un gran avance en los catéteres empleados y en los productos embolizantes, lo
que ha producido una disminución en el número y la gravedad de las complicaciones.
Inicialmente se empezó a usar como paso previo al tratamiento quirúrgico de tumores
renales de gran tamaño con la finalidad de facilitar la cirugía y disminuir el sangrado
durante la misma, resultando de dudosa eficacia y de riesgo elevado.
• Embolización hepática se ha registrado que la insuficiencia hepática postoperatoria (IPH)
es la complicación más temida y severa la técnica más innovadora y de mayor seguridad en
un caso de un paciente que presente cáncer hígado, el propósito que se busca es poder
bloquear las ramas de la arteria hepática, se llega a concluir que el paciente puede tener una
recuperación de manera más rápida y que sea satisfactoria
• Embolización colonicas el propósito es conocer los avances en las técnicas de radiología,
el desarrollo de los agentes emboligenos, la embolización endovascular se ha convertido en
una opción para muchas enfermedades, un caso refiere a la zona colorrectal que con ayuda
de la embolización superselectiva distal se llega a concluir que puede ser eficaz en el
tratamiento de la HDB (hemorragia digestiva baja) que presenta bajo índice de isquemia
colónica postembolizacion.
• Embolización esplénica se han conocidos estudios donde se llega a conocer que los EEP
(embolización esplénica en pacientes) y el propósito de este no solo es mejorar los síntomas
de hiperesplenismo sino también puede llegar a retener las funciones inmunes esplénicas,
este tratamiento puede tenerse como opción para pacientes a los que deben someterse una
intervención de mayor riesgo. Se concluye que el método puede llegar a tener un menor
índice de morbilidad y mortalidad.
• Embolización gástrica el propósito de la investigación es conocer a cerca de este
procedimiento se utiliza para tratar en algunos casos enfermedades como el
adenocarcinoma gástrico, la embolización se utiliza con el fin prevenir hemorragias, este
procedimiento también se utiliza en personas que presente obesidad grave con el fin de que
presente una disminución en su peso y se concluye en la mayoría de casos con buenos
resultados y una recuperación completa en tiempo más corto.

• SÍNTESIS
Para concluir podemos determinar que la embolización arterial de víscera solida es un
procedimiento que puede realizarse en zonas (esplénicas, gástricas, renales, hepáticas y
colónicas) llegar a tener mayores beneficios para los pacientes (mejor sanación ,curación
de manera más rápida ) y menores riesgo de morbilidad y mortalidad , se ha realizado a
nivel regional ,nacional e internacional.
 BASES TEÓRICAS

• Embolización: La Embolización consiste en la oclusión de una malformación en el área

vascular se logra hacer este procedimiento mediante un dispositivo o agente (sólido o
líquido) con el fin de producir una Cierre que impide el paso de un fluido por una vía o
conducto de la luz del vaso y minimizar la pérdida de sangre. Este procedimiento puede ser
realizado desde cualquier nivel, desde las arterias o venas de gran calibre hasta el lecho
capilar, y además puede ser transitoria o permanente, parcial o completa de pendiendo del
requerimiento del paciente.
• Embolización Esplenica: Es un procedimiento no quirúrgico, no es necesariamente
invasivo lo cual se ha utilizado con fines de muchos tratamientos, como ejemplo del
tratamiento de hiperesplenismo, lo cual se conoce como un tipo de trastorno que hace que
el bazo destruya rápida y prematuramente células sanguíneas y agrandamiento patológico
del bazo (esplenomegalia), y este procedimiento consiste en reducir esta nutrición arterial
periférica del órgano, y una reducción o un descenso del tamaño del bazo y a sus ves el
hiperesplenismo.
• Embolización Colonicas: Es una de las técnica de embolizacion que se suele realizar en
dos casos básicamente, uno para facilitar la resección quirúrgica disminuyendo el tiempo
de intervención y la pérdida hemática y modo paliativo en pacientes con dolor, hematuria,
síndrome paraneoplásico que son signos y síntomas que afectan a los pacientes con cáncer
con alteración endocrina severa.
• Embolización Gástrica: Es conocida también embolizacion bariátrica que se caracteriza
por numerosos procedimientos, es un tratamiento mínimamente invasivo para reducir el
apetito y de esta manera cumplir con un plan nutricional que permita la reducción de peso.
• Consiste en bloquear las arterias que suministran sangre a una zona específica del estómago,
provocando que se deje de producir ghrelina, la cual la acción de esta hormona es aumentar
el apetito y además favorece la acumulación de lípidos en la grasa visceral.
• Embolización Hepática: Procedimiento caracterizado por patología cáncer de hígado, lo
cual consiste en reducir o bloquear el flujo de sangre a las células cancerosas de dicho
órgano, estas células cancerosas son irrigadas por la rama de la arteria hepática y
bloqueando esta arteria ayuda a eliminar dichas células y dejando las células sanas las cual
son irrigadas por la vena porta.
• Embolización Renal: es un proceso de embolización selectiva de las arterias renales que
resulta una alternativa efectiva en los pacientes con fístulas arterio-venosas traumáticas
desapareciendo así la sintomatología del paciente, con preservación del riñón afectado.
• Morbilidad: Es un dato estadístico importante, que es comprendido para verificar la
cantidad de individuos considerados enfermos de una enfermedad en un espacio y un
tiempo determinados.
• Mortalidad: son datos que indican el número de personas que mueren en un lugar, tiempo
determinado y causa en una población.

MARCO LEGAL

La Embolización de órganos está indicado en:

 la embolizacion en víscera solida como tratamiento de hemorragia recurrente o aguda
realizado en un centro especializado como lo es la clínica medilaser de Neiva- Huila
requiere de varios criterios e indicaciones determinadas por un especialista cirujano
endovascular para llevar a cabo este procedimiento de alta complejidad.

1. Embolización de tumores benignos o malignos, con fines paliativos o para disminuir la

pérdida de sangre intra-perioperatoria.

1. Embolización de tejidos no neoplásicos que producen efectos adversos en la salud de los

pacientes (por ejemplo: hiperesplenismo, hipertensión renovascular refractaria, fugas
urinarias intratables, proteinuria en la enfermedad renal terminal, varicocele, síndrome de
congestión pélvica, priapismo y embarazo ectópico).

2. Embolización de la arteria gastroduodenal en la radioembolización o embolización portal

prequirúrgica.

3. Patología esplénica como alternativa a la esplenectomía en pacientes cirróticos con

leucopenia y trombocitopenia causada por hiperesplenismo.

4. Para reducir o prevenir el sangrado por varices en pacientes con hipertensión portal, como
técnica única o combinada con otros procedimientos terapéuticos (ligadura-esclerosis de
varices).

5. Como alternativa a la esplenectomía en enfermedades y desórdenes hematológicos.

6. En hiperperfusión Portal en Trasplante hepático (también conocido como síndrome del

“robo” de la arteria esplénica).

7. En pacientes con trasplante renal y síndrome de intolerancia inmunológica, presencia de

proteinuria grave o hipertensión refractaria, como alternativa a la nefrectomía del injerto.

8. En insuficiencia Renal Terminal, como alternativa a la cirugía en casos de hipertensión

refractaria al tratamiento, síndrome nefrótico intratable, neoplasia no resecable o fuga
urinaria intratable.

No se debe realizar embolización en:

• Imposibilidad de posicionar el catéter apropiadamente.

• Peritonitis bacteriana espontanea (en bazo).
• Infección urinaria, litiasis renales o hidronefrosis (en riñón).
• En trasplante de alto riesgo de rotura del injerto por complicaciones quirúrgicas
(indicación de trasplantectomía) .
• Reacción anafiláctica severa a medio de contraste (CO2 como alternativa).
• Coagulopatía no corregible.
• Sepsis e insuficiencia renal.
 • Presencia de neoformaciones y embarazo.

PROTOCOLOS:

1. Solicitud de la prueba.
2. Consentimiento informado.
3. El paciente debe estar informado sobre el procedimiento, el motivo del mismo, los
resultados esperados, las posibles alternativas y los riesgos.
4. Se debe obtener su consentimiento escrito 24h antes de la embolización.
5. Se debe obtener el consentimiento informado de anestesia con 24 horas de antelación.
6. Datos de laboratorio previo al procedimiento se deberá de obtener unas pruebas de
coagulación. También es preciso obtener un hematocrito, hemoglobina, recuento de
hematíes, fórmula leucocitaria y creatinina.
7. En caso de que sea necesaria, habrá que planificar la transfusión de plasma y/o plaquetas
y/o hematíes, y coordinarla con la realización de la embolización.
8. Tratamiento anticoagulante.
9. Los pacientes con tratamiento antiagregante deberán dejar el tratamiento, si es posible,
cinco días antes del procedimiento
10. Información sobre el paciente debe comprobarse la identidad del paciente y que el
procedimiento va a realizarse a la persona adecuada.
11. La historia clínica debe ser revisada, confirmar la firma de los consentimientos informados
y que se hayan puesto las transfusiones en caso necesario, también debe de excluirse la
posible existencia de antecedentes de reacciones adversas a los medios de contraste.
12. Preparación del paciente, ayunas mínimas de 6 horas.
13. Antibioterapia incluye antibióticos de amplio espectro 24 horas antes del procedimiento y/o
5-14 días después, este protocolo puede variar en cada tipo de embolización.
14. Planificación del procedimiento el médico que realiza el procedimiento debe disponer de
las pruebas de imagen realizadas previamente al paciente, con ellas deberá planificar el
acceso vascular más idóneo y seleccionar en la medida de lo posible el material necesario.
15. Es deseable la realización de un Angio-TC o Angio-RM para conocer la anatomía vascular
y sus variantes, la localización y el tamaño del órgano a embolizar, así como para comparar
con las pruebas realizadas después de la embolización.

Técnicas que se deben tener en cuenta para el procedimiento:

1. Bajo medidas estrictas de asepsia y antisepsia se emplea anestesia local, sedición o

anestesia general.
2. Se realizan los accesos vasculares y estudios angiográficos iniciales.
3. En la embolización esplénica parcial, embolización de arteria esplénica y en la
embolización renal se utiliza habitualmente el acceso arterial femoral, aunque también se
puede emplear el axilar o braquial.
4. Para la embolización del trasplante renal se suele utilizar el acceso femoral contralateral.
5. Previo a la embolización, se realiza estudio angiográfico apropiado al territorio que se va a
embolizar.
 6. Una vez posicionado el catéter o microcatéter, previo a la embolización se suele emplear
lidocaina intra arterial 2mg/kg. Varios agentes embólicos son empleados, pegamento,
micropartículas, coils y tapones vasculares.
7. La embolización se continúa hasta que se consigue la exclusión del flujo sanguíneo de las
arterias de la zona objetivo.

MARCO TEÓRICO

La embolización arterial en víscera solida consiste en la oclusión de un territorio vascular

mediante un dispositivo o agente (sólido o líquido) con el fin de producir una oclusión intencionada
de la luz del vaso la cual puede ser realizada desde cualquier nivel, desde las arterias o venas de
gran calibre hasta el lecho capilar, puede ser temporal o permanente, parcial o completa y se
realiza con el objetivo de detener o prevenir una hemorragia, desvitalizar una estructura, tumor u
órgano, ocluir sus aportes de sangre y reducir el flujo en un órgano o lesión vascular con un fin
adyuvante, curativo-definitivo o paliativo , la embolización adyuvante puede realizarse de forma
preoperatoria, adyuvante a quimioterapia y/o radioterapia o complementaria a otras técnicas
intervencionistas a embolización curativa-definitiva es la que se realiza por ejemplo en los
aneurismas, fístulas arteriovenosas, malformaciones arteriovenosas y sangrados traumáticos.
La embolización paliativa es aquella que se efectúa en casos de neoplasias malignas sangrantes,
malformaciones arteriovenosas de gran tamaño y otros tipos de hemorragias, debido a la extensión
en la práctica clínica de los procedimientos de embolización así como en la mejoría del diseño de
los diferentes dispositivos y agentes embolizantes, las embolización percutáneas se han convertido
en una alternativa a la cirugía abierta, y en algunas anomalías vasculares y patologías concretas se
consideran el tratamiento de elección.

HIPÓTESIS:

1. La embolización vascular arterial en víscera solida es un procedimiento innovador no solo

para la clínica medilaser de Neiva sino también para toda la región sur colombiana.

2. El procedimiento de embolización en víscera solida es pertinente e indicado en diferentes

casos clínicos vasculares con el fin de proporcionar una mejor calidad de vida a los
pacientes.

3. La embolización arterial en víscera solida es un procedimiento seguro y con alto indice de

obtener resultados favorables para el paciente.

4. La embolizaciòn arterial en víscera solida está orientada específicamente a la técnica

curativa-definitiva de manera rápida y menos invasiva.

5. Se busca disminuir la tasa de morbi-mortalidad en pacientes con aneurismas o

hemorragias que deben ser tratadas oportunamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA
✓ MÓNICA BEJARANO CASTRO. Servicio de Urgencias. Clínica Rafael Uribe Uribe.
Instituto de Seguros Sociales – Cali.
✓ JUAN PABLO TORO, PAULA ANDREA ARANGO, MARÍA ISABEL VILLEGAS,
CARLOS HERNANDO MORALES, ADRIANA ECHAVARRÍA, MARGARITA MARÍA
ORTIZ, EDISON HERNANDO MAFLA. Trauma esplénico cerrado: redictores de la falla
del manejo no operatorio. Rev Colomb Cir. 2014;29:204-12
✓ CARLOS E. URIBE, MD.; LUIS I. CALDERÓN, MD.; PABLO CASTRO, MD.;
GERMÁN S. GÓMEZ MD.; EDGAR F. HURTADO, MD.; GILBERTO ESTRADA, MD.
Tratamiento endovascular de las patologías de aorta. Revista Colombiana de Cardiología
Septiembre/octubre 2007
✓ GABRIEL MOSQUERA KLINGER, RAÚL CAÑADAS GARRIDO, Diverticulosis
colónica sangrante, Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 56 (2): 235-241,
abril-junio, 2015
✓ ANGÉLICA MARÍA GONZÁLEZ CLAVIJO LUIS FELIPE FIERRO MAYAB,
SANTIAGO VALLEJO GONZÁLEZD, ALEJANDRO LÓPEZ SALAZARE,
LEONARDO ROJAS MELOC Y ANDRÉS ARTURO CUELLAR
CUELLAR.Embolización de metástasis hepáticas en Insulinoma maligno recibido el 16 de
febrero de 2016; aceptado el 25 de julio de 2016
✓ ANDRÉS AYALA, JUAN CARLOS AGUILAR, FERNANDO JIMÉNEZ, FRANS
SERPA. Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad Poliquística Hepática Autosómica
Dominante Rev Colomb Cir. 2015; 30:139-45.
✓ CESAR E. JIMÉNEZ A, LEONARDO RANDIAL, JUAN PABLO ROZO Y NATALIA
VÉLEZ malformación vascular hepática con falla cardiaca secundaria en un infante de dos
meses, manejada por vía endovascular con onyx, presentación de un caso y revisión de la
literatura, 2015;48(4):106–112
✓ DR. GUILLERMO SEGUNDO PÉREZ GONZÁLEZ MD. GASTROENTERÓLOGO.
MÉDICO INTERNISTA. Experto en Úlcera Gástrica, Duodenal. Sangrado. Endoscopia
Bogotá. Actualizado 24 de marzo de 2015.
✓ ROBIN PRIETO O. MD, GERMÁN CARVAJAL P. MD, ELIGIO ÁLVAREZ. MD,
DIEGO APONTE M. MD, LUIS CARLOS SABBAGH, MD. Tratamiento de las várices
gástricas con Cianoacrilato, experiencia institucional 25-07-16
✓ VANESSA MURAD GUTIÉRREZ, WILMER ORLANDO APONTE BARRIOS, JAVIER
ANDRÉS ROMERO ENCISO. Angiomiolipoma renal: nuevas perspectivas Renal
angiomyolipoma: New perspectives 2016;25:16-24
✓ G. VELASQUEZ, J. HENAO, J. BORRERO, J. ARANGO, embolización terapéutica de
fistula arteria venosa renal Vol. 5 N° 1 (Enero-Febrero-Mar]o 1980).
✓ SARA DÍEZ TEJEDOR, embolización renal: técnica y resultados Valladolid, junio 2016
✓ ROCHEFORT A, CHACÓN R.1, DURRUTY J.1-2, PIZZI P.1, DOMENECH A.1, LÓPEZ
J.F.1-2, COZ F.1-2, Embolización de Riñón Poliquístico. Una alternativa menos invasiva a
la nefrectomía pre-trasplante, REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA | Volumen 80 | Nº 2
año 2015
✓ MA Valeroa *, L Castellotea , FF Garrido, MF Hernández, Embolización parcial esplénica
en púrpura trombocitopenia idiopática. Revisión de la técnica, a Hospital Clínico
Universitario San Cecilio. Complejo Hospitalario de Granada. Granada. España. 11 de
marzo de 2016
✓ Ricardo Daniel García-Mónaco, óscar peralta, Luis Fernández antruejo, Fernando
bonadeo ,Gustavo Rossi ,Eduardo san Román ,Guillermo ojea quintana ,Carlos vaccaro,
 embolización superselectiva en el tratamiento de la hemorragia digestiva baja masiva,
Mónaco 6/28/11
✓ sara diez tejedor , EMBOLIZACIÓN RENAL: TÉCNICA Y RESULTADO, Valladolid,
Junio 2016
✓ Dr. D. Juan Cabrera Cabrera Dra. Dª. María Dolores Fiuza Pérez, UTILIDAD DE LA
EMBOLIZACIÓN ESPLÉNICA EN PACIENTES CON TROMBOPENIA E
HIPERTENSIÓN PORTAL, Las Palmas de Gran Canaria, a 11 de noviembre de 2015

✓ american cáncer society, Terapia de embolización para el cáncer de hígado, March 31, 2016

✓ RÍOS ZAMBUDIOa, A. CAPEL Alemán y M. DEL POZO RODRÍGUEZ,

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MASIVA TRATADA MEDIANTE
EMBOLIZACIÓN SUPERSELECTIVA,

✓ Elena Romera Barba, Juan Castañer Ramón-Llín, Ainhoa Sánchez Pérez, José Antonio
García Marcilla, José Luis Vázquez Rojas, Embolización arterial percutánea en el
tratamiento de la hemorragia digestiva secundaria a cáncer gástrico avanzado, vol.92. NÚM.
7. agosto -septiembre 2014

✓ J Senkichia, Agentes de embolización, 11 de marzo de 2016

✓ american cáncer society, Ablación y embolización para tratar el cáncer colorrectal, March
1, 2017

✓ Rodríguez Linares JE. Embolización selectiva de arterias renales como tratamiento

alternativo de la fístula arteriovenosa poslitotomía percutánea. Revista Cubana de Urología
[revista en Internet]. 2015 [citado 2017 Oct 6];4(1):[aprox. 7 p.].
✓ RIVERA A MARCO A, BRAVO F JUAN I, MARINO C CARLO U, TOBAR M JUAN C.
Resección de aneurisma de arteria esplénica por vía laparoscópica conservando el bazo.
Rev Chil Cir [Internet]. 2011 Oct [citado 2017 Oct 06] ; 63( 5 ): 524-526.
✓ Lee CM, Leung TK, Wang HJ, Lee WH, Shen LK, Liu JD, Chang CC, Chen YY. Evaluation
of the effect of partial splenic embolization on platelet values for liver cirrhosis patients
with thrombocytopenia. World J Gastroenterol. 2007 Jan

✓ Madoff DC, Denys A, Wallace MJ, Murthy R, Gupta S, Pillsbury EP, Ahrar K, Bessoud B,
Hicks ME. Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical considerations,
and potential complications. Radiographics. 2005 Oct

✓ Hald T, Myging T. Control of life-threatening vesical hemorrhage by unilateral hypogastric

artery muscle embolization. J Urol

✓ Parodi JC. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. J
Vasc Surg 1995