Datos de identificación

Nombre:

Dirección:

Teléfono: Celular:

Fecha y lugar de nacimiento: Edad:

Escolaridad:

Nombre del padre: Edad:

Vivo Muerto Nivel académico ocupación:

Tipo de relación que usted sostiene con su padre:

Nombre de la madre: Edad:

Vivo Muerto Nivel académico ocupación:

Tipo de relación que usted sostiene con su Madre:

Estado civil de sus padres:

Casados Divorciados Unión libre Separados Otra situación

Nombre Edad Parentesco

¿Qué Posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia?

Antecedentes médicos

¿Ha sido hospitalizado alguna vez?

¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? Si No

Si respondió si, especifique:

¿Tiene alergias? ¿Cuáles?

¿Traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia? Duración:

Fuma: si responde sí, cuántos al día?:

Ingiere bebidas alcohólicas?:

Sufre de:

insomnio Consumo de drogas

Miedos o fobias Asma

Mareos o desmayos Tics nerviosos

Cólico y/o diarrea tensional Problemas de aprendizaje

convulsiones Tartamudez

¿Ha presentado algún tipo de problema o enfermedad?

Motivo de consulta

¿Qué situación lo motivo a buscar ayuda?

Historia de embarazo

Enfermedades o accidadentes durante el embarazo:

Edad de la madre durante el parto? Número de embarazos previos:

Características del nacimiento

Prematuro

Prologando

Natural

Cesárea

Se utilizaron fórceps

Anestesia

Gemelar

Otros

¿Cómo fue el embarazo? (desarrollo, fue planeado, deseado, complicaciones)

Complicaciones durante el parto:

Postura del bebe: peso al nacer:

Talla: ¿necesito incubadora?

Alimentación (pecho, artificial, mixta):

Desarrollo de la primera infancia

a) alimentación: pecho Artificial Mixto

b) tuvo dificultad para succión: si No ¿desde cuándo ? ¿por qué?

C) A qué edad se sentó sin apoyo?

D) a que edad sostuvo la cabeza?

E) a qué edad gateo?

F) a qué edad se paró?

G) ¿ cuándo comenzó a caminar?

J) ¿ cuándo comenzó a decir sus primeras frases?

K) ¿ cuándo comenzó a decir sus primera frases?

I) ¿ cómo era su pronunciación?

M) ¿ a qué edad controló la vejiga?

N) a qué edad controlo los intestinos?

Enfermedades o traumatismos

Enfermedades que ha padecido:

Nombre edad

___________________________________________. ______________

___________________________________________. _______________

___________________________________________. _______________

Sufrió algo traumatismo? Si NO como fue?_____________________

Sufrió perdida de conciencia? _______ cuánto tiempo?___________________

Edad en que ocurrió? __________

Motricidad

Presenta problemas para mantener el equilibrio? Si No

Puede:

SI NO A veces
Correr
Trepar
Saltar
Lanzar pelotas
Aplaudir
Llevar objetos
Sueño

Duerme bien Demasiado Intranquilo ¿Por qué?_____________________

Tiene pesadillas? Si No ¿Cada cuándo?___________ ¿Por qué?_________________

Duerme solo____Acompañado____ ¿Por quién? ____________ ¿Por qué?________________

Tics y manias

Se hace pipí en la cama? Si No en el día ________ en la noche______________

Cada cuando?__________ ¿por qué?___________________________________________

Se hace poco en la ropa Si No en el día ________ en la noche______________

Cada cuando?__________ ¿por qué?__________________________________________

Hace muecas faciales? Si No Cada cuando?____ ¿por qué?_________________

Otros tics o manias:________________________________________________________

Académicos

Estudia actualmente?_______________________________________________________

Año en el que cursa?________________________________________________________

Dificultades que tiene en la escuela con los estudios (¿por

qué?)____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Lleva todas sus tareas y las hace por sí mismo? Si No

Relaciones interpersonales

Como es la relación entre sus

padres?__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Con qué padre se relaciona
mejor?__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Como es la relación de la madre con el

hijo?____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Como es la relación de la padre con el

hijo?____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Como es la relación con sus

hermanos?_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_

Cómo se lleva con el resto de su

familia?__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Tiene amigos en su casa? ¿cómo es su relación? ¿con qué frecuencia se sale con
ellos?___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Cómo se comporta con los

extraños?________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tiene amigos en la escuela? ¿Cómo se lleva con ellos? ¿Qué hace cuándo esta con ellos? Alguna
vez ha ido a casa de ellos a hacer la tarea o a jugar?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Atmósfera emocional y cdndcutual del niño

Como es su conducta en
casa?____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Hay alguna conducta que desee modificar___________ ¿cuál?________________________

Como es su conducta en la
escuela?_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Ha recibido quejas?______________
cuales?__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Cuales son sus habilidades y

cualidades?_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_

Qué lo hace diferente a los

demás?__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Observaciones

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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