NEURO Dr.

Peña

CLASE x: Delirium 20/03/19

Desde el 58

Una vez hecha la manga gástrica, se retira la porción que se cortó y se hace hemostasia en la línea de grapas. En la cavidad
abdominal uno puede usar un guante como basurero, donde echa la porción de estómago cortada, la gasa usada para
limpiar la sangre, y luego, se saca por el ombligo, por lo que no queda la marca.

Problemas con la técnica

 Fracaso: Esta cirugía es más fácil que un bypass gástrico, por lo que se difundió más y ahora se hace con menos criterio
y no se realiza tan bien. Esto último se debe a que toda Cx tiene pasos especiales que deben seguirse y si no se
respetan, queda mal hecha. Hoy en día hay muchos Px que tienen una manga gástrica mal realizada, que está
fracasando, avanzando hacia la obesidad mórbida y sufriendo de reflujo, que es la complicación postoperatoria temida
de esta cirugía, ya que es de difícil manejo en estos casos. Esto es lo que desacredita esta técnica actualmente, pero
al compararla con el bypass, tienen idénticos resultados y menos riesgo.
 Hambre disminuida: Generalmente, estos Px quedan con un volumen gástrico de 100 – 150 mL, dependiendo de qué
se usa como sonda de calibración. Esto puede variar; por ejemplo a los Px con IMC 35 o menos, se les puede dejar el
estómago menos estrecho para que puedan comer un poco más. Estos Px tienen más retención que un Px con bypass
gástrico, porque el largo de la manga es mayor, por lo que sienten más dificultad al paso alimentario y comen menos.
Además, está el efecto metabólico de esta cirugía: al quitarles el fondo gástrico, pierden la secreción de la grelina
(hormona del apetito). Como no tienen hambre, deben poner una alarma cada 2h para recordar que deben
alimentarse. Durante el primer año tienen la grelina en 0, y después otros tejidos pueden secretar un poco de grelina,
por lo que pueden tener hambre fisiológica. Otro fenómeno que experimentan es el hambre psicológica, que nace de
la memoria de que el alimento es bueno, por lo que se pueden estimular visualmente por éstos.
 Filtración: Por otra parte, está la posibilidad de que se abran las grapas, causando filtración, que en esta técnica, es
más grave que en el bypass, ya que pasa saliva, bilis, bolo alimenticio. Por esta razón, algunos grupos quirúrgicos,
dejan drenajes para poder detectar y drenar la filtración. Cuando el drenaje está bien puesto, uno puede tener un Px
que se ve bien y asintomático, pero se ve puede estar filtrando por el drenaje, lo que previene la sepsis.

Resultados
 Desaparición de comorbilidad 60 – 70%: casi todas las comorbilidades desaparecen, exceptuando la HTA. Cuesta que
la HTA desaparezca, pero al menos disminuyen sus requerimientos farmacológicos.
 Baja exceso de peso 60 – 75% a largo plazo.
 Recuperación autoestima 100%: el problema es que al momento de bajar de peso, aparece otra enfermedad: sobran
muchos colgajos de piel. La minoría de los pacientes hacen ejercicio y se mantienen tonificados, y las mujeres jóvenes
logran una buena retracción de la piel teniendo menos colgajos, pero no así la mayoría. Durante el primer año, se ven
los pacientes felices, ya que entran en euforia por haber bajado de peso y se lanzan a la vida. Pero a partir del segundo
año, aparecen problemas con la imagen personal, problemas en la vida íntima, lo cual es un trabajo enorme de parte
del equipo de salud mental; además mantienen un “cerebro obeso” por lo que al verse al espejo se sienten obesos,
idea que también debe ser tratada. También requieren de re-cirugías (6 o 7 cirugías por lo bajo para el cirujano
plástico) para retirar los colgajos; en la mujer habitualmente mamas, abdomen, muslos y brazos.
 Mejora calidad de vida 100%
 Reinserción social 100%
 Recomendación a conocido 100%

*Doctor dijo que la banda gástrica ajustable no la veremos

BALÓN INTRAGÁSTRICO
Dispositivo de silicona que es instalado por vía endoscópica. NO sirve para la obesidad mórbida ni es una operación, por
lo tanto no es una alternativa quirúrgica para la obesidad mórbida. Su utilidad aparece cuando se requiere preparar un
megaobeso para Cx bariátrica (p.ej., Px con IMC 70, se le instala balón intragátrico, baja 50 – 60 kg, se retira el balón y se
realiza cirugía).

Técnica (video en el ppt)

Se lleva el Px sedado a la unidad de endoscopía y se instala el balón en el estómago como si fuera una sonda nasogástrica.
Luego se comienza a llenar el balón con 500 mL de solución fisiológica y 3 mL de azul de metileno, para que el paciente
se de cuenta en caso de que se rompa el balón y acuda a urgencias para que sea removido.
Cuando se quiere retirar el balón, se punciona con un punzón por vía endoscópica, se aspira todo el contenido del balón
y luego se retira.
Complicaciones
El balón dura 1 año, y algunos Px que andan contentos por haber bajado de peso no se lo quieren sacar, por lo que llegan
al año o año y medio a urgencias con el balón roto. Aún así, es una complicación rara actualmente.

RESUMEN FINAL
 LA OBESIDAD ES UNA ENFERMEDAD, por lo que es labor del médico diagnosticarla y tratarla.
 La obesidad mórbida es un problema de salud, que requiere un tratamiento multidisciplinaria.
 El tratamiento médico NO sirve, por lo que el tratamiento quirúrgico es la única alternativa.
 La cirugía no es mágica. Requiere un manejo multidisciplinario, con un trabajo psicológico que es largo y requiere
mucho cuidado; no basta solo la Cx. La recaída depende del tipo de técnica y del
grupo de IMC del paciente.
 La manga gástrica ofrece resultados promisorios: Px con IMC 35 – 40 tienen un éxito
de 80%, siendo el fracaso la ganancia de peso. Si la manga fracasa, se puede rescatar,
volviendo a operar haciendo un bypass (cirugía revisional). Aun así, este Px es mucho
más complejo. Actualmente está en tela de juicio por la mala técnica, las
complicaciones como reflujo, y por ser la principal causa de cirugía revisional actual.
Aún así, si se realiza bien, es una muy buena opción, sobre todo en pacientes
jóvenes.
 La banda gástrica ajustable tiene escasa morbilidad. Con los años, los pacientes se
iban complicando, por lo que también era una causa de cirugía revisional.
Actualmente no se usa tanto.
 El bypass gástrico es el gold standard. Tiene similares tasas de éxito y fracaso a la
manga gástrica, pero aunque fracase, mantiene control de las comorbilidades,
debido al cambio metabólico en el intestino. Si esta Cx fracasa, es casi imposible
rescatarla con otro método quirúrgico.

Preguntas
¿puedo operar un Px que no quiere hacer preparación psicológica?
No, porque el Px debe entender que necesita realizar un cambio en el estilo de vida, cambiando su forma de alimentación
para siempre, trabajando con nutricionista, psicólogo, kinesiólogo, sometiéndose a un seguimiento que debiera ser por 5
años. Si el Px no está dispuesto a pasar por todo esto, mejor no hacerlo, porque cuando abandone su manejo, recaerá,
perderá tiempo y dinero. Si bien el seguimiento debería ser a 5 años, muy pocos grupos llegan siquiera a los 3 años. En el
grupo del doctor, el primer año 80% acude a control y el 2º año solo un 60%.

¿Debo considerar las comorbilidades para elegir el tipo de técnica?

Sí, hay pacientes para una técnica y otros para otra. Los pacientes diabéticos insulinorrequirientes deben someterse a
bypass (puede ir a manga, pero su DM puede recurrir). Si el Px tiene ERGE, también debería someterse a bypass. En un Px
joven, el doctor prefiere que vaya a manga gástrica, porque el bypass tiene el problema de la malabsorción, por lo que
tienen riesgo de anemia, mala absorción de Ca, de nutrientes, para toda la vida. Considerar que la mayoría de los que se
operan están entre los 20 – 40 años, por lo que vivirán la mayor parte de su vida con la operación.

¿Es verdad que los Px operados con cirugía bariátrica tienen mayor tasa de suicidio?
Sí, si no están bien preparados y no siguien los controles. El 100% de los obesos mórbidos tienen trastorno ansioso, y todos
deben ser compensados antes de ser operados. Si el Px tiene un trastorno ansioso-depresivo que no fue detectado por el
equipo, es probable que post-cirugía el paciente se descompense y caiga en un intento de suicidio o evento psicótico.
Además, son pacientes adictos a la comida, por lo que luego de ser tratados, esta mentalidad adicta vuelve a surgir: las
mujeres se van al casino y los hombres al alcohol.
El tratamiento psicológico debería ser mínimo 1 mes y medio.

¿Puede operarse un niño?

Todo lo conversado en la clase es para 18 – 65 años. Aún así, pueden analizarse los casos puntuales y algunos adolescentes
pueden operarse. En estos casos, el trabajo psicológico es más importante, y debe establecerse que es el niño quien quiere
operarse y no los papás. En estos pacientes no puede realizarse un bypass debido a que están en desarrollo. En los
pacientes más viejos, se necesita mayor evaluación médica (cardiológica, respiratoria, etc). Usualmente no se operan
porque no se cree que puedan cambiar sus hábitos, pero esto puede estar errado, ya que algunos tienen más voluntad
que los pacientes jóvenes.

¿cuál es el error en la técnica de la manga que causa el fracaso?

Hay fracaso cuando se hace mayor la parte alta del estómago, dejando fondo gástrico, que es la parte elástica, la cual se
distiende con el tiempo.